孫濱海，吳妮慧，周卓迪，吳志雄，宋曉華，陳貞

復旦大學附屬華東醫(yī)院SICU，上海200040

老年患者PICC導管相關性血流感染集束化護理效果評價

孫濱海，吳妮慧，周卓迪，吳志雄，宋曉華，陳貞

復旦大學附屬華東醫(yī)院SICU，上海200040

目的 探討集束化護理對預防 ICU內(nèi)老年患者外周靜脈植入的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）相關性血流感染（CRBSI）效果。方法 將550例入住SICU內(nèi)留置PICC導管的老年腹部外科術后患者作為研究對象。其中2014年3月1日—2014年12月31日入住SICU內(nèi)留置PICC導管的258例患者作為對照組，采用傳統(tǒng)護理的方法，2015年1月1日—2015年10月31日入住SICU內(nèi)留置PICC導管的292例患者作為觀察組，實施集束化護理，比較2組PICC導管相關血流感染發(fā)生率。觀察集束化護理對預防ICU內(nèi)PICC導管相關血流感染的效果。結果對照組發(fā)生16例導管相關性血流感染，CRBSI的感染率為10.7‰，觀察組發(fā)生8例導管相關性血流感染，CRBSI的感染率為3.9‰，2組感染發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結論 集束化護理可以有效預防 ICU內(nèi)老年患者PICC導管相關性血流感染。

老年患者；集束化護理；外周靜脈植入的中心靜脈導管；導管相關血流感染

隨著危重患者救治技術的不斷發(fā)展，多數(shù)ICU患者需要經(jīng)靜脈或動脈植入各種導管[1]。其中外周靜脈植入的中心靜脈導管（peripherally inserted centralcatheter，PICC）是用于救治危重癥患者非常重要的血管通路，通過此血管通路可以有效的進行輸液、輸血、藥物治療、各種化療以及靜脈營養(yǎng)等各項醫(yī)療護理措施。但是長期留置PICC導管可導致導管相關血流感染（catheter related bloodstream infections，CRBSI），是ICU常見的嚴重并發(fā)癥，使患者病情加重，住院時間延長，有研究表明11%～37%的院內(nèi)感染與中心靜脈導管有關[2-3]，造成患者醫(yī)療負擔加重[4]。PICC日常護理是由護理人員獨立完成的，其中對 CRBSI預防方面的認知水平直接影響著對 CRBSI預防工作的開展[5]。因此，在ICU內(nèi)積極治療患者原有疾病的同時，積極加強護理人員防控觀念，有效實施積極的防控措施是減少CRBSI發(fā)生的有效途徑。自2015年1月1日，針對PICC開始采用集束化護理措施，預防CRBSI感染方面取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將復旦大學附屬華東醫(yī)院2014年3月—2015年10月入住SICU內(nèi)留置PICC導管的腹部外科手術后老年患者共550例作為研究對象，入選患者以時間界限分為觀察組和對照組，其中2014年3月1日—2014年12月31日入住SICU內(nèi)留置PICC導管的258例患者作為對照組，采用傳統(tǒng)護理的方法。2014年12月起SICU對集束化護理進行了系統(tǒng)培訓并對對留置 PICC導管的患者進行集束化護理。將2015年1月1日—2015年10月31日入住SICU內(nèi)留置PICC導管的292例患者作為觀察組，實施集束化護理流程。在觀察組的臨床護理工作中，對所有患者持續(xù)性地采取集束化護理干預措施來執(zhí)行，而非間斷性地或只采取其中幾項進行干預，這樣才可以貫穿整個集束化護理流程。本次研究對象均選取入住 SICU內(nèi)的腹部普外科手術的患者，在研究對象的選取中剔除置管前感染的患者，所有患者年齡均≥60歲。對照組患者平均年齡（79.5±7.5）歲；其中男性138例，女性120例，入住ICU時間為（6.5±2.0）d；APACHE評分（12.56±4.01）；留置導管時間（4.8±2.6）d；緊急插管33例，非緊急插管225例。觀察組患者平均年齡（80.5±7.4）歲，其中男性152例，女性140例，入住ICU時間（6.9±1.9）d，APACHE評分（13.72±4.48），留置導管時間（4.6±2.7）d；緊急插管45例，非緊急插管247例。觀察組與對照組 PICC導管均使用由BARD公司生產(chǎn)的PICC抗菌導管，觀察組及對照組患者均使用復旦大學附屬華東醫(yī)院配置中心配置的靜脈營養(yǎng)液并剔除由PICC導管直接輸血的患者。本項研究中的 2組患者在年齡、性別、ICU住院時間、APACHE評分、留置導管時間及插管方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 對照組采用傳統(tǒng)的護理措施，即PICC置管后24 h需更換一次敷貼，以后每周更換一次敷貼、艾麗絲接頭，如有潮濕或輔料卷邊應及時更換。

對于觀察組以美國疾控中心（CDC(Center for Disease Control and Prevention)）《2011年導管相關性血流感染預防指南》為基礎并且結合本科室的實際情況，實施集束化護理干預。

（1）本科室成立CRBSI干預小組，由經(jīng)過ICU?？谱o士培訓的2名護士擔任組長，成員由4名獲取ICU適證的在ICU工作5年以上的護士擔任，并明確成員的個人職責。（2）定期進行導管相關性血流感染相關知識的培訓及考核。（3）置管過程中集束化護理措施：①置管人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術，并注意手衛(wèi)生，無菌操作技術貫徹PICC置管的整個過程。②置管過程中嚴格遵守最大無菌屏障要求，采用武漢金瑞醫(yī)療用品有限公司的醫(yī)用輔料包。在置管過程中，護士應戴帽子、口罩，無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋無菌布（應用一張大無菌巾，從頭到腳覆蓋患者全身，只有一個圓孔顯露出穿刺的部位）。③選用洗必泰對穿刺點及周圍皮膚進行消毒[6]，消毒范圍以穿刺點為中心，上下直徑大于20 cm，兩側至臂緣。④穿刺點的選擇：一般選擇上臂貴要靜脈或肱靜脈穿刺，避開肘關節(jié)。⑤置管時采用超聲引導下塞丁格置管技術。（4）導管維護過程中集束化護理措施：①使用科室自行設計的統(tǒng)一的導管維護包，包內(nèi)含有無菌止血鉗、無菌鑷子、無菌干棉球、治療碗、彎盤等除消毒液及透明敷貼外所有導管維護所用的物品，由供應室統(tǒng)一打包機滅菌。②穿刺點一般選擇無菌透明薄膜覆蓋，每周更換一次，若出現(xiàn)敷貼潮濕卷邊、污染、穿刺口滲血、滲液等情況時立即更換。③導管接頭的消毒：在使用接頭前或更換接頭時，使用酒精棉片用力擦拭導管連接處或接頭15 s以上。④每日評估留置PICC導管的必要性，如有可能，盡早拔出血管內(nèi)所有導管。（5）進行持續(xù)的護理質量控制。科室自行設計出PICC置管過程及導管維護過程質量控制記錄單。

1.2.2 評價指標 將2組PICC患者的CRBSI發(fā)生率作為本研究的評價指標。導管相關性血流感染發(fā)生率=感染患者數(shù)/總置管天數(shù)×1 000‰[7]。

1.2.3 CRBSI診斷標準 參照美國疾病預防控制中心(centers for disease control and prevention，CDC)在美國國家醫(yī)療安全網(wǎng) (nationalhealthcaresafety network，NHSN)上發(fā)布的定義，CRBSI指患者在留置中心靜脈導管期間或拔出中心靜脈導管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位存在的感染無關的血流感染[8]。美國疾病預防控制中心2002年修訂的《預防血管內(nèi)導管相關性血流感染指南》有關 CRBSI的診斷標準：具有臨床感染跡象，（1）如發(fā)熱 (體溫＞38.5℃)、寒顫和(或)低血壓；（2）血培養(yǎng)至少可獲得 1個陽性的結果；（3）導管端經(jīng)半定量培養(yǎng)≥15個菌落/導管段或定量培養(yǎng)≥102個菌落/導管段，并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌。無其他明確的感染源[9-10]。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。首先對計量資料進行正態(tài)性檢驗，對于滿足正態(tài)分布及方差性的計量資料采用 檢驗，對于不滿足正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗；對計數(shù)資料采用2檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者導管相關性血流感染發(fā)生率的比較 對照組258例患者，總留置導管日1502 d，發(fā)生導管相關性血流感染患者16例，CRBSI的發(fā)生率為10.7‰；觀察組292例患者，總留置導管日2062 d，發(fā)生導管相關性血流感染患者8例，CRBSI的發(fā)生率為3.9‰。對2組患者CRBSI發(fā)生率比較，＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者CRBSI感染率比較

3 討論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學技術飛速發(fā)展，靜脈置管技術廣泛應用于臨床，其中PICC穿刺術因其操作簡單、創(chuàng)傷小、倍受護理工作者及患者、家屬的歡迎。在ICU老年患者中，PICC導管已經(jīng)成為重要的靜脈通路，是一種臨床不可缺少的重要工具。在ICU內(nèi)接受治療的患者大多基礎疾病多、免疫功能弱、或經(jīng)歷過多次重大手術，過多種類的使用廣譜抗生素，因此在ICU內(nèi)老年患者 CRBSI的發(fā)生率遠比普通病房高，及時采取干預措施來預防 CRBSI就顯得尤為重要了。國內(nèi)有研究表明，CRBSI在ICU內(nèi)的發(fā)生率約為5.2～7.2/1 000導管日，這與歐美國家的發(fā)生率基本相似[11-12]。本研究顯示，對照組的導管相關性血流感染的發(fā)生率為10.6/1 000導管日，稍高于國內(nèi)的其他研究，可能與收治的術后老年患者特殊性有關，老年患者自身機體正常生理功能減退，常合并多種基礎疾病，自身免疫力下降，其抵抗細菌感染的能力減弱，因此老年患者與年輕患者相比發(fā)生導管相關性血流感染的幾率更大。

集束化護理是近年來ICU專業(yè)內(nèi)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療。它的意思是集合一系列有循證基礎的治療與護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[13]。一個集束應包含3～6個元素，每個元素都因該是具體的、可操作的、并被廣泛認可的。集束預防策略是指通過集合一系列有循證基礎的治療與護理方案進行處理某種特殊疾病的統(tǒng)稱，可用于預防和治療導管相關性血流感染等疾病。通過本次研究表明，集束化護理對減少CRBSI的發(fā)生率起著重要的作用。在ICU內(nèi)適當?shù)淖o理人員的數(shù)量和護理水平，可以大大減少 CRBSI的發(fā)生率。在密歇根州通過提高護理的團隊精神和安全文化建設，將導管相關性血流感染的發(fā)生自7.7急劇下降到1.3/1 000導管日[14]。

護理人員的手衛(wèi)生教育、無菌技術的應用、皮膚消毒劑的選擇、抗菌敷料的應用都可以在不同程度上大大降低 CRBSI的發(fā)生率。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，由小組組長負責對SICU護理人員進行全員培訓，培訓內(nèi)容包括CRBSI發(fā)生的危險因素、CRBSI的診斷標準、六步洗手法、PICC導管換藥操作、維護過程中的集束護理措施、標本送檢方法，并且強調集束化護理措施中各項措施的要求及注意事項，并定期進行操作、理論考核，要求通過考核的護士才能參與 PICC置管和導管日常維護及護理。在本次研究還中發(fā)現(xiàn)，CRBSI干預小組中的成員在 SICU內(nèi)護理人員護理PICC導管之前、中、后都會加以指導、評估、指出不足之處，不斷持續(xù)改進，這樣在護理的過程中提高了護理人員的依從性，在各個方面控制了感染的發(fā)生。由本科室自行設計出PICC置管過程及導管維護過程質量控制記錄單。質量控制記錄單詳細的列出每一步操作步驟及注意事項。采用護理質量控制記錄單對每一次PICC置管及導管維護過程進行評估，及時補充遺漏的步驟或糾正不正確的操作，確保每一項操作按要求完成。

本次研究表明BUNDLE的應用在臨床護理PICC導管降低 CRBSI的發(fā)生率方面尤為重要，要采用持續(xù)改進的方法來監(jiān)督護理人員的依從性，督促護理人員不斷自我完善，這在預防感染方面非常重要。

希望在今后的臨床護理工作中，BUNDLE的實施可以有效地預防PICC導管的CRBSI，在ICU內(nèi)應該持續(xù)性地加強并組織相關教育及培訓，嚴格依從集束化護理中的所有要求，執(zhí)行每一項護理措施，這是保障BUNDLE可以成功完成的重要環(huán)節(jié)。本次研究，通過將BUNDLE帶入臨床護理工作，實施此項工作還需要不斷地完善，但在減少感染率方面已經(jīng)初有成效，值得推廣。

[1]劉大為,邱海波.血管內(nèi)導管相關感染的研究進展 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:421.

[2]顧紀芳,嚴立群.危重患者中心靜脈置管的導管相關性感染因素及預防[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(18):2129-2131.

[3]竇英茹,潘春芳,單雪芹,等.集束預防策略對導管相關性血流感染發(fā)生率影響的多因素分析[J]中華現(xiàn)代護理雜志,2012, 18(10):1127-1130.

[4]胡惠娟,魏紅云,葉蝶蓮,等.預防導管相關性血流感染集束化管理的實踐應用 [J].中外健康文摘,2011,8(35):32-33.

[5]韓娜.預防中心靜脈導管相關性感染的認知與行為調查及影響因素分析 [D].鄭州:鄭州大學護理學院，2012．

[6]M ilstoneAM,PassarettiCL,PerlTM.Chlorhexidine:Expanding theArmamentarium for Infection Controland Prevention[J].Clin Infect Dis,2008,46(2):274-281.

[7]National Nosocom ial Infections Surveillance System.National Nosocom ial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June2004,issued October 2004[J].Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.

[8]K levensRM,Edwards JR,AndrusML,DialysisSurveillance Report:National Healthcare Safety Network (NHSN)-data summary for 2006[J].Sem in Dial,2008,21(1):24-28.

[9]徐秀華,吳安華,易曩云,等.臨床醫(yī)院感染學 [M].長沙:湖南科學技術出版社,2005:360-363．

[10]O'Grady NP,A lexander M,Dellinger EP,Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Centers for Disease Control and Prevention[J].MMWR Recomm Rep,2002,51(RR-10):1-29.

[11]同俏靜,莊一渝,王文元.ICU導管相關性血流感染危險因素分析及對策[J].中華護理學雜志,2008,43(2)：177-179．

[12]羅明春.ICU血管內(nèi)導管相關性血流感染高危因素分析及預防 [J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(21):3188-3190．

[13]陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志,2009,44(10):889-891.

[14]Pronovost PJ,Goeschel CA,Colantuoni E,Sustaining Reductions in Catheter Related Bloodstream Infections in M ichigan Intensive Care Units:Observational Study[J].BM J,2010, 340:c309.

Effect of Bundle Care on Bloodstream Infection Related to PICC in Elderly Patients

Sun Haibin,Wu Nihui,Zhou Zhuodi,Wu Zhixiong,Song Xiaohua,Chen Zhen*
ICU,Huadong Hospital A ffiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To discuss the preventive effect of bundle care on bloodstream infection related to peripherally inserted central catheter(PICC)in elderly patients in ICU.Methods 550 elderly patients w ith PICC after abdom inal surgery in SICU were selected in the study,including 258 patients in control group hospitalized during the period from Mar.,1,2014 to Dec.,31,2014and 292 patientsinexperimentgroup hospitalized during theperiod from Jan.,1,2015 toOct.,31,2015;traditional nursing was applied to patients in control group while bundle care was applied to patients in experiment group;the occurrences of bloodstream infection related to PICC in the 2 groups were compared and an observation was made to the effect of bundle care in preventing the occurrence of bloodstream infection related to PICC in patients in ICU.Results Catheter related bloodstream infection(CRBSI)occurred in 16 patients in control group,the infection rate of CRBSI was 10.7‰while CRBSI occurred in 8 patients,the infection rate of CRBSI was 3.9‰,the difference in infection rates between the 2 groups was of statistical significance(＜0.05).Conclusions Bundle nursing can effectively prevent the bloodstream infection related to PICC in elderly patients in ICU.

elderly patient;bundle care;peripherally inserted central catheter(PICC);catheter related bloodstream infection(CRBSI)

2016-11-30）

（本文編輯：鄧春光）

陳貞，電子信箱：peko_icu@hotmail.com

*Corresponding author:Chen Zhen,E-mail:peko_icu@hotmail.com