金衛(wèi)，張曉燕，杜江，王瑞蘭

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院危重病科，上海201620

降鈣素原和白介素-6在老年復(fù)雜性腹腔感染患者預(yù)后評估中的意義

金衛(wèi)，張曉燕，杜江，王瑞蘭

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院危重病科，上海201620

目的探討降鈣素原（PCT）聯(lián)合白介素-6（IL-6）對老年復(fù)雜性腹腔感染患者預(yù)后的評估意義。方法回顧性分析2013年1月—2016年9月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院ICU病房腹腔感染患者的臨床資料，年齡≥60歲，按其預(yù)后分為存活組和危亡組2組。觀察性別、年齡、主要診斷、住院天數(shù)；入院24h內(nèi)APACHEⅡ評分和SOFA評分；入院24 h內(nèi)PCT、IL-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）、內(nèi)毒素、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例；腹腔病原菌培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果共計納入67例老年腹腔感染患者，平均住院天數(shù)11(8,18）d，死亡率43.30%。入院24h內(nèi)的PCT、IL-6均與APACH II評分和SOFA評分呈正相關(guān)。死亡組APAPCH II評分和SOFA評分高于存活組（＜0.05）。死亡組住院天數(shù)少于存活組（＜0.05）。死亡組PCT和IL-6高于存活組（＜0.05）。死亡組白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例低于存活組（＜0.05）。死亡組內(nèi)毒素和CRP與存活組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。死亡組患者致病菌主要以革蘭氏染色陰性菌（37%）和真菌（30%）為主。PCT和IL-6的ROC曲線下面積分別為：（0.817±0.082）、（0.817±0.081），截斷值分別為84.985 ng/ m L、IL-6 4 675 pg/m L。結(jié)論 PCT和IL-6對老年復(fù)雜性腹腔感染患者病情嚴(yán)重程度評估及其預(yù)后的判斷可能有一定的指導(dǎo)作用，可幫助臨床醫(yī)師早期識別高危人群。

降鈣素原；白介素-6；APACH II評分；腹腔感染；老年患者

復(fù)雜性腹腔感染是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染[1]，是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）中侵入性感染的第二位死亡原因，與膿毒癥休克、急性腎功能衰竭等密切相關(guān)，其死亡率可高達(dá)50%～90%[2-3]，對早期判斷病情，評估預(yù)后具有重要意義。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是診斷細(xì)菌感染的標(biāo)志物，與炎癥感染程度呈正相關(guān)，目前臨床上廣泛應(yīng)用于膿毒癥患者預(yù)后的評價[4-5]。白介素-6（interleukin6，IL-6）是一種重要的炎癥介質(zhì)，對急性期反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用，膿毒癥患者IL-6通常明顯升高[6]。本文旨在比較老年復(fù)雜性腹腔感染患者不同預(yù)后組的PCT、IL-6及其與急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acutephysiology and chronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ)和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙評分 (sepsis-related organ failure assessmentscore，SOFA)的相關(guān)性，以評價PCT和IL-6對其預(yù)后判斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2016年9月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 ICU病房中，年齡≥60歲的復(fù)雜性腹腔感染患者臨床資料，共67例?；颊咭罁?jù)美國《復(fù)雜腹腔內(nèi)感染診治指南》進(jìn)行臨床診斷[7]。其中男性 43例、女性 24例，平均年齡（74.2±10.4）歲，平均住院天數(shù)11(8,18)d。手術(shù)67例，其中早期手術(shù)治療延誤大于24 h 10例。67例復(fù)雜性腹腔感染的原因為胃穿孔9例，小腸穿孔27例，結(jié)腸穿孔28例，急性化膿性闌尾炎穿孔3例。67例患者按其預(yù)后分為2組，即存活組40例，平均年齡(73.7±10.4)歲，死亡組27例，平均年齡 (75.0±10.5)歲。見表1。

1.2 觀察指標(biāo) （1）入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評分和SOFA評分。（2）入院24 h內(nèi)PCT、IL-6、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、內(nèi)毒素、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例。其中PCT和IL-6采用電化學(xué)發(fā)光法檢測，CRP采用免疫比濁法檢測，內(nèi)毒素采用比色法檢測，白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例采用電阻抗法計算流式分類。（3）腹腔病原菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 研究方法 （1）將納入研究的患者按預(yù)后分為2組，比較2組之間住院天數(shù)、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT、IL-6、CRP、內(nèi)毒素、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、致病菌種類之間的差異；（2）分析PCT和IL-6與APACH II評分和SOFA評分的相關(guān)性；（3）比較各炎癥指標(biāo)評價復(fù)雜性腹腔感染預(yù)后的ROC曲線下面積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS l8.0統(tǒng)計軟件，采用Shapiro-Wilk法結(jié)合直方圖檢驗數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，對滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用 檢驗；對不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計結(jié)果以中位數(shù) [M(P25，P75)]表示，統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用非參檢驗中的Mann-Whitney法比較組間差異；計數(shù)資料采用卡方檢驗；比較 PCT和IL-6與APACH II評分和SOFA評分的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析；繪制 ROC曲線比較 PCT、IL-6、CRP、內(nèi)毒素、白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例對復(fù)雜性腹腔感染患者預(yù)后的判斷。＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APAPCH II評分和 SOFA評分 患者死亡率為43.30%。死亡組APAPCH II評分（23.78±6.23）高于存活組APAPCH II評分（7.05±3.69），＜0.05。死亡組SOFA評分（10.19±3.37），高于存活組SOFA評分（1.57±1.25），＜0.05。死亡組住院天數(shù)8(2,14)d，短于存活組住院13(10,21.5)d，＜0.05。見表1。

2.22 組觀察指標(biāo)比較 PCT為13.41（1.34,68）ng/mL。死亡組PCT 100（13.41,100）ng/m L高于存活組PCT 24.45（2.59,100）ng/m L（＜0.05）。IL-6 為 1 469（143.9,5 000）pg/m L。死亡組IL-6 5 000（219,5 000）pg/m L高于存活組IL-6 66.915（57.23,1 610）pg/m L＜0.05。死亡組白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例低于存活組（＜0.05）。死亡組內(nèi)毒素和CRP與存活組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表2。死亡組患者致病菌主要以革蘭氏染色陰性菌和真菌為主，較存活組多

2.3 相關(guān)性比較 老年重癥腹腔感染患者入院24 h內(nèi)的PCT與APACH II評分（=0.721，＜0.05）和S OFA評分呈正相關(guān)。入院24h內(nèi)的IL-6與APACH II評分（=0.573，＜0.05）和SOFA評分（=0.604，＜0.05）呈正相關(guān)。

2.4 各炎癥指標(biāo)評價復(fù)雜性腹腔感染預(yù)后的ROC曲線PCT、IL-6、CRP、內(nèi)毒素、白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的ROC曲線下面積分別為：0.817、0.817、0.550、0.500、0.239和0.308。提示PCT和IL-6對復(fù)雜性腹腔感染預(yù)后的評估具有較好的辨別力（AUC＞0.800），明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)。依據(jù)約登指數(shù)計算各炎癥指標(biāo)的截斷值，結(jié)果為：PCT 84.985 ng/m L，IL-6 4 675 pg/m L。見表3。

表1 患者一般情況

表2 存活組與死亡組各項炎癥指標(biāo)的差異

表3 各炎癥指標(biāo)評價復(fù)雜性腹腔感染預(yù)后的ROC面積和截斷值

3 討論

復(fù)雜性腹腔感染是ICU患者發(fā)生膿毒癥的重要原因，具有病情復(fù)雜、死亡率高的特點。在我國，隨著人口老齡化進(jìn)程，加之老年患者常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，各種臟器功能降低，使其死亡率更高。復(fù)雜性腹腔感染臨床上最重要的治療方法為手術(shù)消除感染源聯(lián)合抗感染藥物，要求對患者感染情況、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況有較準(zhǔn)確的評估，早期采取干預(yù)措施至關(guān)重要。

APECHEⅡ和SOFA評分是目前臨床上ICU最常用的兩個評分系統(tǒng)，它們是基于常規(guī)臨床指標(biāo)的評分系統(tǒng)，在入院短期內(nèi)并不能夠完全獲得，往往限制其應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)(CRP、內(nèi)毒素、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例)相比,PCT和IL-6能夠更早的評估患者預(yù)后。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，是由甲狀腺C細(xì)胞合成利用116個氨基酸殘基縮合而成，正常情況下，機(jī)體血中PCT含量極低（＜0.1ng/m L），而在膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征等細(xì)菌感染時，肝臟中的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肺和腸道的淋巴細(xì)胞都可產(chǎn)生大量的PCT，血中PCT濃度迅速升高，甚至達(dá)到5000倍[8]。美國危重病學(xué)會和美國傳染病協(xié)會聯(lián)合推薦 PCT作為膿毒癥的輔助診斷標(biāo)志物[9]，細(xì)菌感染后4～12h血中PCT濃度迅速升高，且與炎癥感染程度呈正相關(guān)，與疾病嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)[10-12]。此次研究發(fā)現(xiàn)，老年復(fù)雜性腹腔感染患者死亡組的 PCT濃度高于存活組（＜0.05）,其對復(fù)雜性腹腔感染患者死亡預(yù)測的靈敏度為53%，特異度為100%。老年復(fù)雜性腹腔感染患者入院24h內(nèi)的PCT水平與APACH II評分和 SOFA評分呈正相關(guān)性（=0.721，＜0.05）。PCT檢測一般在 1～2 h內(nèi)就能獲得結(jié)果，因此入院時的PCT檢測有助于早期迅速判斷病情和預(yù)后，有利于指導(dǎo)治療。

血清IL-6是一種早期感染炎性因子，由單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、T細(xì)胞等合成分泌的多效性細(xì)胞因子，能夠激活中性粒細(xì)胞，膿毒血癥發(fā)生1～2 h后，血清IL-6水平即開始增加，幾小時后到達(dá)高峰，且其增加幅度與感染的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后明顯相關(guān)[13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IL-6持續(xù)增高時，患者多臟器功能不全發(fā)生的幾率和死亡率都明顯增加[15]。血漿中 IL-6濃度越高，腹腔感染或膿毒癥患者的感染程度越高，預(yù)后越差[16-17]。本研究中IL-6水平越高，患者的疾病嚴(yán)重程度和感染程度越高，死亡組的IL-6高于存活組（＜0.05），且其與APACH II評分和SOFA評分亦呈正相關(guān)，其對復(fù)雜性腹腔感染患者死亡的預(yù)測的靈敏度為60%，特異度為100%。

PCT和IL-6的檢測對老年復(fù)雜性腹腔感染患者病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后的判斷有一定的指導(dǎo)作用，可幫助臨床醫(yī)師早期識別高危人群，以便早期采取干預(yù)措施改善預(yù)后。

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TheValueof Procalcitonin and Interleukin-6 in Prognostic Evaluationof Elderly Patientsw ith Complicated Intra-abdom inal Infections

Jin Wei,Zhang Xiaoyan,Du Jiang,Wang Ruilan*
ICU,the 1stPeople's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai,201620,P.R.China

Objective To explore thevalueofprocalcitonin(PCT)and interleukin-6(IL-6)in theprognosticevaluation of the elderly patients w ith complicated intra-abdom inal infections(CIAI).Methods A retrospective analysis was made to the clinicaldataof thecases,aged≥60 years,w ith CIAIin ICU,the1stPeople'sHospitalaffiliated to ShanghaiJiao Tong University during the period from Jan.,2013 to Sept.,2016;the cases were divided into 2 groups according to the prognosis:survival group and death group;observation was made to the sex,age,main diagnosis and hospitalization days;the scores of APACHE IIand SOFA,PCT,IL-6,C-reactiveprotein(CPR),endotoxin,whiteblood cellcount,neutrophilpercentageand abdom inal pathogen culture resultw ithin24 hoursafteradmissionwerestudied.Results In total,67elderly patientsw ith CIAIwere enrolled; the average of hospitalization duration was 11 days(8,18),the death rate was 43.30%;PCT and IL-6 w ithin 24 hours after admission were positively correlated to the scores of APACH II and SOFA;the scores of APACH II and SOFA,the levels of PCTand IL-6 in death group werehigher than thosein survival group(＜0.05);the hospitalization duration of the cases in death group wasshorter than that of thecasesin survivalgroup(＜0.05);thewhiteblood cellcount and neutrophil percentage in death group were lower than those in survival group (＜0.05);there existed no statistical difference in the levels of endotoxin and CRP between the 2 groups(＞0.05);the major pathogens in death group were gram-negative bacilli(37%)and fungi(30%); the areas under ROC curve for PCTand IL-6 were(0.817±0.082)and(0.817±0.081)respectively,and the cutoff value of PCT was 84.985 ng/m L and that of IL-6 was 4 675 pg/m L.Conclusions PCT and IL-6 may be of certain guiding role in the assessment of the severity of CIAI in elderly patients and in the prognosis evaluation,and may help clinicians to identify high-risk groups earlier.

procalcitonin(PCT);interleukin-6(IL-6);APACHE IIscore;intra-abdom inalinfection;elderly patient

2016-12-10）

（本文編輯：鄧春光）

王瑞蘭，電子信箱：wangyusun@hotmail.com

*Corresponding author:Wang Ruilan,E-mail:wangyusun@hotmail.com