呂劍楠 王 芳 田淼淼 劉 雙 賈雪妍

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·衛(wèi)生服務(wù)體系·

江蘇省常州市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同案例分析

呂劍楠1,2*王 芳2田淼淼2劉 雙1,2賈雪妍1,2

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：分析常州市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同的背景、主要做法和實(shí)施效果，總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)，為推進(jìn)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提供借鑒和參考。方法：運(yùn)用定性訪談方法收集資料，基于管理協(xié)同理論對(duì)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：常州市通過市級(jí)層面統(tǒng)籌建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，建立信息共享平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合，建立問題反饋機(jī)制等措施初步實(shí)現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同。結(jié)論：市政府制定政策統(tǒng)籌推進(jìn)、促進(jìn)信息互聯(lián)互通和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合有力促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同，但仍存在協(xié)同程度不緊密，利益分配機(jī)制不完善等問題，建議擴(kuò)大緊密型區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同實(shí)施范圍，進(jìn)一步完善利益分配政策。

管理協(xié)同理論； 醫(yī)療聯(lián)合體； 服務(wù)協(xié)同

目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系存在不連續(xù)、不協(xié)同的問題，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的分工協(xié)作，衛(wèi)生服務(wù)提供呈現(xiàn)“碎片化”，難以滿足居民對(duì)全生命周期健康維護(hù)的需求。2013年，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議在國(guó)家層面提出了建設(shè)“醫(yī)療聯(lián)合體”的概念，強(qiáng)調(diào)需強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作，提高服務(wù)提供的連續(xù)性和服務(wù)效率。2015年以來，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等系列文件中也指出要健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)協(xié)同。[1]江蘇省常州市于2013年起推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，初步建立起“分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的運(yùn)行機(jī)制，在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同中進(jìn)行了有益探索并取得了較好的預(yù)期效果。

管理協(xié)同理論核心觀點(diǎn)是通過一定的方式整合系統(tǒng)要素，使系統(tǒng)整體功能發(fā)生功能倍增或者放大，實(shí)現(xiàn)2+2>4的協(xié)同效應(yīng)。[2- 4]其研究對(duì)象是由子系統(tǒng)、各要素和單元組成的系統(tǒng)整體，而醫(yī)療服務(wù)體系是由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所組成的系統(tǒng)，其子系統(tǒng)由大型醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成，各個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是子系統(tǒng)中的單元，衛(wèi)生人力資源、管理、技術(shù)等則是系統(tǒng)內(nèi)的要素。[5]醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)同目標(biāo)是通過一定方式協(xié)同體系內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，放大系統(tǒng)功能，提高醫(yī)療服務(wù)體系的效能，即產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，其實(shí)現(xiàn)過程也是管理協(xié)同的實(shí)現(xiàn)過程。本文旨在基于管理協(xié)同理論，剖析常州市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同的現(xiàn)狀，分析其協(xié)同內(nèi)容、制度安排、組織管理等情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并發(fā)現(xiàn)問題，為制定協(xié)同有序的分級(jí)診療策略提供借鑒和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用文獻(xiàn)分析和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研相結(jié)合的方法，首先通過檢索CNKI、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及政府部門官方網(wǎng)站，收集并整理區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)的相關(guān)研究、制度安排以及實(shí)踐探索。

通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，采用個(gè)人深入訪談的方式，了解常州市區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同建設(shè)的背景、具體措施、存在問題以及實(shí)施效果。訪談對(duì)象包括常州市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人(1人)、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(2人)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(2人)。

1.2 分析方法

管理協(xié)同的實(shí)現(xiàn)過程主要包括協(xié)同機(jī)會(huì)識(shí)別、信息溝通、要素整合、序參量管理和信息反饋等五個(gè)環(huán)節(jié)。其中協(xié)同機(jī)會(huì)識(shí)別是關(guān)鍵，信息溝通是基礎(chǔ)，要素整合和序參量管理則是根本。本文以管理協(xié)同理論為分析框架，從管理協(xié)同的五個(gè)方面梳理分析常州市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同模式。

2 結(jié)果

2.1 管理協(xié)同機(jī)會(huì)識(shí)別——在市級(jí)層面統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

識(shí)別管理協(xié)同機(jī)會(huì)是指找尋系統(tǒng)中能夠產(chǎn)生協(xié)同的“突破口”，即系統(tǒng)中的哪些地方可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同。[6]常州市醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)各子系統(tǒng)或要素協(xié)同的關(guān)鍵在于明確各機(jī)構(gòu)職能，確立上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工與協(xié)作內(nèi)容。

2013年，常州市原衛(wèi)生局聯(lián)合發(fā)改委等五部門聯(lián)合印發(fā)了《常州市醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，積極推進(jìn)區(qū)域服務(wù)協(xié)同。2014年和2015年，市衛(wèi)生局和人社局連續(xù)出臺(tái)常州市年度醫(yī)療聯(lián)合體工作要點(diǎn)，提出了建設(shè)特色?？乒步ㄐ歪t(yī)聯(lián)體、區(qū)域型醫(yī)聯(lián)體和對(duì)口支援型醫(yī)聯(lián)體三種醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式。2016年，市政府出臺(tái)《深入推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的實(shí)施意見》[7]，從整體層面統(tǒng)籌規(guī)劃指導(dǎo)，并將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)列入市人大1號(hào)議案和政府重點(diǎn)工程項(xiàng)目，統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，城區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)公立醫(yī)院納入醫(yī)聯(lián)體管理，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體的全覆蓋。

2.2 信息溝通——依托市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息互聯(lián)互通

信息溝通是指系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)或要素能更好地進(jìn)行協(xié)同，并使系統(tǒng)發(fā)揮整體功能所采取的交流或溝通方式。有效的信息溝通能夠促進(jìn)系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)或要素實(shí)現(xiàn)協(xié)同作用。[6]對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系而言，內(nèi)部子系統(tǒng)的溝通依賴于跨機(jī)構(gòu)的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)。2009年4月常州市開始建設(shè)以居民電子健康檔案為核心的市級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)，至2016年9月已基本建成上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門間互聯(lián)互通的區(qū)域信息網(wǎng)絡(luò)。

2.2.1 促進(jìn)患者信息資源共享

在建立居民標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案的基礎(chǔ)上，常州市建立全市統(tǒng)一的健康瀏覽器，以居民身份證號(hào)或就診卡號(hào)及安全校驗(yàn)碼為訪問路徑。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過健康瀏覽器實(shí)現(xiàn)對(duì)患者診療數(shù)據(jù)的訪問調(diào)閱?；颊咴谏霞?jí)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生可將疾病信息更新到病人健康檔案，同時(shí)更新居民健康卡存儲(chǔ)信息，由數(shù)據(jù)中心轉(zhuǎn)發(fā)更新后的檔案至病人所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.2.2 促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的信息化管理

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立起緊密型轉(zhuǎn)診關(guān)系，可通過醫(yī)療信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者在上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診，并實(shí)現(xiàn)患者就診信息的實(shí)時(shí)對(duì)接，保證了患者診療信息的連續(xù)性。并且在雙向轉(zhuǎn)診過程中，居民在上級(jí)醫(yī)院治療時(shí)，其社區(qū)責(zé)任醫(yī)生也參與到會(huì)診和查房中，以便更好的了解居民的就診和治療過程。在居民轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)，社區(qū)醫(yī)生能夠通過全程參與提供更有針對(duì)性和科學(xué)性的康復(fù)服務(wù)。具體流程如圖1所示。

圖1 常州市雙向轉(zhuǎn)診流程

2.2.3 促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院通過遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)平臺(tái)，以視頻會(huì)議、醫(yī)學(xué)影像圖像遠(yuǎn)程同步等功能為基礎(chǔ)，直接開展遠(yuǎn)程查房和遠(yuǎn)程會(huì)診。同時(shí)實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷等服務(wù)。

2.3 要素整合——多措并舉，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合

要素整合是為實(shí)現(xiàn)管理協(xié)同目標(biāo)，將系統(tǒng)內(nèi)分散的各要素整合為協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，最終產(chǎn)生整體功能效應(yīng)。

2.3.1 服務(wù)制度與資源整合

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療護(hù)理管理制度、服務(wù)行為規(guī)范和診療規(guī)范。以牽頭醫(yī)院為平臺(tái)，建立起區(qū)域醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)的檢驗(yàn)中心、影像中心、心電中心、消毒供應(yīng)中心和病理中心，對(duì)于基層無法滿足的慢性病患者用藥需求，可由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一采購(gòu)和配送。并且建立雙向轉(zhuǎn)診24小時(shí)綠色通道，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的患者，由上級(jí)醫(yī)院設(shè)立的轉(zhuǎn)診聯(lián)系部門第一時(shí)間轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。

2.3.2 人力資源整合

緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立起人員內(nèi)部柔性流動(dòng)機(jī)制，人員編制統(tǒng)籌使用、統(tǒng)一制訂進(jìn)人用人計(jì)劃、統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一崗位管理、統(tǒng)一薪酬待遇和考核獎(jiǎng)懲等，建立能進(jìn)能出、能上能下的用人機(jī)制。

2.3.3 設(shè)備資源整合

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭單位根據(jù)其各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，對(duì)設(shè)備資源以及大型醫(yī)療設(shè)備的申請(qǐng)、購(gòu)置和使用實(shí)行統(tǒng)籌管理，減少重復(fù)投入。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)互認(rèn)和共享以節(jié)約資源。

2.3.4 技術(shù)資源整合

促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭單位派出管理人員、專家骨干，擔(dān)任基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理人員、科室主任或部門負(fù)責(zé)人，幫助基層完善管理制度和質(zhì)量管理體系，同時(shí)開展?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房和科研項(xiàng)目協(xié)作，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薄弱?？平ㄔO(shè)，提高基層管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。

2.4 管理序參量選擇——構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益平衡機(jī)制

管理序參量是指能對(duì)組織系統(tǒng)演化發(fā)展起支配或主導(dǎo)作用的參量。[6,8]在系統(tǒng)的臨界狀態(tài)選擇合適的序參量進(jìn)行管理與強(qiáng)化，就能夠促使系統(tǒng)向期望的方向發(fā)展。追求機(jī)構(gòu)利益最大化也適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體在政府主導(dǎo)下建成后，如果缺少交叉利益和長(zhǎng)效的利益平衡機(jī)制，則會(huì)缺乏內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力，導(dǎo)致發(fā)展緩慢甚至難以為繼。[9-11]因此，長(zhǎng)效的利益平衡機(jī)制是主導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體從無序走向有序，從有序走向穩(wěn)定的關(guān)鍵所在，是區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的序參量。

常州市已初步建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益分配機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色專科醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)余部分的60%以上可用于再次分配。對(duì)服務(wù)能力強(qiáng)、內(nèi)部管理規(guī)范有序、患者滿意度高的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，除基本工資按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行外，績(jī)效工資還可自主分配，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。醫(yī)務(wù)人員方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)生到基層查房、會(huì)診的專家，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行商議，給予其合理報(bào)酬。由上級(jí)醫(yī)院派駐的骨干醫(yī)生，則在原單位的福利待遇不變，派駐的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還可根據(jù)實(shí)際情況給予其一定的加班費(fèi)用和補(bǔ)貼。此外，還將共建的?？拼参缓歪t(yī)務(wù)人員納入醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)保費(fèi)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，則由醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行賠付。在患者方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的上轉(zhuǎn)病人，醫(yī)院免收掛號(hào)費(fèi)，住院病人下轉(zhuǎn)至基層住院的，取消其住院起付線。

2.5 信息反饋——建立暢通的問題反饋機(jī)制

系統(tǒng)在進(jìn)行管理協(xié)同的過程中，以及實(shí)現(xiàn)管理協(xié)同后，針對(duì)遇到的問題和不合理的地方都要及時(shí)反饋，以便做出修正。常州市建立起良好的信息反饋和問題解決機(jī)制。一方面，市政府有關(guān)部門設(shè)立專門聯(lián)系人，鼓勵(lì)各單位將在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)施過程中遇到的問題和建議及時(shí)進(jìn)行反饋。另一方面，通過定期組織座談會(huì)和現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，幫助解決醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中遇到的困難和問題。

2.6 服務(wù)協(xié)同初步效果

通過不斷推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，常州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得了一定的協(xié)同效果，醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的整體服務(wù)能力和效率都得到了提高。

2.6.1 基層服務(wù)能力得到一定的提高

截至2016年9月，常州市16家二級(jí)以上公立醫(yī)院與所有86家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面建立醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院下派醫(yī)生430余人，開展門診診療9 800人次，指導(dǎo)手術(shù)1 749例，實(shí)施會(huì)診3 377人次，開設(shè)講座631次，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員9 059人次，有效提高基層服務(wù)能力。常州市天寧區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任表示：“上級(jí)醫(yī)院專家骨干來我中心工作，除增進(jìn)業(yè)務(wù)交流，對(duì)我中心醫(yī)生的傳幫帶也起到了非常重要的作用。共建的專家門診，從周一到周五都有專家出診，為天寧區(qū)的群眾提供了優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。通過將更多專家引入到中心當(dāng)中，也進(jìn)一步將中心的學(xué)科整體水平拉了上去。”

2.6.2 區(qū)域醫(yī)療資源得到有效整合

截至2016年9月，全市建成21個(gè)區(qū)域化的影像診斷、心電診斷、臨床檢驗(yàn)、病理診斷、消毒供應(yīng)中心，集約化中心為基層提供集中影像診斷、心電診斷、病理診斷、臨床檢驗(yàn)11.2萬人次，患者在基層即可享受大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，同時(shí)保證了醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)聯(lián)體共建專科床位達(dá)550張，收治住院病人1.4萬人次，手術(shù)5 100例，人均住院費(fèi)用較三級(jí)醫(yī)院低40%左右。[12-13]

2.6.3 分級(jí)診療效果初顯

以常州市天寧區(qū)為例，2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年門急診人次174萬人，較上一年增長(zhǎng)12%。其中上轉(zhuǎn)人數(shù)增長(zhǎng)7.9萬人，同比增長(zhǎng)20.2%，接受下轉(zhuǎn)人數(shù)1 826人，同比增長(zhǎng)87.2%。有效促進(jìn)患者基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

3 討論

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌推進(jìn)是前提

區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同建設(shè)是一項(xiàng)覆蓋面廣，涉及多個(gè)相關(guān)主體的重大改革項(xiàng)目，其管理和實(shí)施具有復(fù)雜性，需要政府在頂層統(tǒng)籌謀劃。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究和區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)具體實(shí)踐中均表明應(yīng)強(qiáng)化政府在區(qū)域協(xié)同醫(yī)療中的主導(dǎo)性，進(jìn)行整體設(shè)計(jì)規(guī)劃。[14]常州市委、市政府積極響應(yīng)國(guó)家政策，抓住時(shí)機(jī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，將其納入到深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)中，出臺(tái)一系列政策文件，在市級(jí)層面明確了醫(yī)聯(lián)體的概念和類型，規(guī)劃了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體片區(qū)化的建設(shè)格局。設(shè)立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，加強(qiáng)保障、穩(wěn)步推進(jìn)，確保了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的順利實(shí)施。

3.2 信息化建設(shè)是支撐

有效的信息溝通是實(shí)現(xiàn)管理協(xié)同的基礎(chǔ)，它滲透在整個(gè)協(xié)同行為中。[3]常州市在區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)二期建設(shè)完成后，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)作用，優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通，一方面通過信息平臺(tái)，優(yōu)化了服務(wù)流程，促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療體系的建設(shè)。另一方面通過遠(yuǎn)程醫(yī)療提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，促進(jìn)了醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和服務(wù)效率。國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)也表明，信息協(xié)同對(duì)系統(tǒng)發(fā)展具有戰(zhàn)略意義，應(yīng)構(gòu)建以現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和通訊技術(shù)為橋梁的溝通平臺(tái)，作為區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的支撐。[15]

3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合初見成效，但仍需加強(qiáng)協(xié)同緊密度

系統(tǒng)內(nèi)子系統(tǒng)或要素的協(xié)同程度越高，則系統(tǒng)的有序化和穩(wěn)定性越高。[3]常州市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各資源要素的整合，實(shí)現(xiàn)了資源的優(yōu)化配置，使資源在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)產(chǎn)生了功能倍增和放大效應(yīng)，但仍存在協(xié)同程度不夠緊密的問題。在財(cái)務(wù)方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位均獨(dú)立核算，沒有建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理制度，未實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的統(tǒng)一規(guī)劃和實(shí)時(shí)監(jiān)控，不利于醫(yī)聯(lián)體整體發(fā)展規(guī)劃以及規(guī)范成員單位的經(jīng)營(yíng)行為。在人力方面，除緊密型醫(yī)聯(lián)體外，松散型醫(yī)聯(lián)體尚未實(shí)現(xiàn)人力資源的一體化管理，難以及時(shí)滿足用人需求和人員的優(yōu)化配置。

3.4 利益平衡機(jī)制不健全是目前面臨的主要挑戰(zhàn)

區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的序參量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益平衡機(jī)制，只有對(duì)其進(jìn)行一定的強(qiáng)化和管理，才能保證醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，常州市醫(yī)聯(lián)體很多工作開展是在外在因素——政府政策的推動(dòng)下進(jìn)行的，但由于利益分配機(jī)制仍不完善，而缺乏內(nèi)在持續(xù)發(fā)展動(dòng)力。常州市的衛(wèi)生行政部門相關(guān)負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示：“缺乏有效的利益平衡機(jī)制是目前存在的主要問題，醫(yī)聯(lián)體在政府的主導(dǎo)下是建立起來了，但是能走多遠(yuǎn)，還要看后續(xù)是否能建立起合理的利益分配機(jī)制?！笔紫仁侨狈y(tǒng)一的利益共享和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體雙方的利益分配只能通過自行協(xié)商解決，影響運(yùn)行的穩(wěn)定性。其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)動(dòng)力不足，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診過程中，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)大、住院時(shí)間長(zhǎng)、用藥周期長(zhǎng)的康復(fù)期病人，因?yàn)闀?huì)存在超出醫(yī)保定額風(fēng)險(xiǎn)，而存在推諉拒收現(xiàn)象。第三是雖針對(duì)患者采取了一定的醫(yī)保引導(dǎo)措施，但常州市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，居民生活水平較高，目前的醫(yī)保報(bào)銷差異化政策作用效果不佳。

4 建議

一是推廣典型經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大緊密型區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同的實(shí)施范圍。應(yīng)總結(jié)緊密型醫(yī)聯(lián)體典型經(jīng)驗(yàn)[16]，逐步擴(kuò)大其實(shí)施范圍，構(gòu)建統(tǒng)一的管理組織架構(gòu)，加大資產(chǎn)整合力度，實(shí)行財(cái)務(wù)集中管理，同時(shí)加快推動(dòng)人員管理一體化，逐步將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同為權(quán)、責(zé)、利相結(jié)合的共同體。

二是積極完善服務(wù)協(xié)同機(jī)構(gòu)的利益分配機(jī)制。一方面應(yīng)改變各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門的隸屬關(guān)系，打破目前的分級(jí)管理體制壁壘，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)相統(tǒng)一，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的一體化管理和有效共享。另一方面，發(fā)揮醫(yī)保的主導(dǎo)作用，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益“捆綁”在一起，推動(dòng)雙方行為模式的轉(zhuǎn)變。同時(shí)針對(duì)上轉(zhuǎn)患者、下轉(zhuǎn)患者、康復(fù)期患者分別制定有差異化的醫(yī)保報(bào)銷政策。

5 研究局限性

由于常州市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同實(shí)行周期較短，尚未形成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集口徑，因此沒有系統(tǒng)的定量數(shù)據(jù)對(duì)協(xié)同效果進(jìn)行支撐。

[1] 陳斌, 舒曉剛, 龔勛, 等. 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供體系的協(xié)同現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué), 2011, 28(6): 368-369.

[2] 尹世全, 楊燕綏, 交易成本理論在醫(yī)院治理中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007, 26(5)：10-13.

[3] 潘開靈, 白烈湖. 管理協(xié)同理論及其應(yīng)用[M]. 北京: 經(jīng)濟(jì)管理出版社, 2006.

[4] 白烈湖. 協(xié)同理論與管理協(xié)同理論[J]. 甘肅社會(huì)科學(xué), 2007(5): 228-230.

[5] 余紅星. 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作動(dòng)力機(jī)制研究[D]. 湖北: 華中科技大學(xué), 2015.

[6] 潘開靈, 白列湖. 管理協(xié)同機(jī)制研究[J]. 系統(tǒng)科學(xué)學(xué)報(bào)， 2006, 14(1): 45-48.

[7] 常州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[EB/OL]. [2016-10-31]. http://wjw.changzhou.gov.cn/html/wsj/2016/QIBKQOEB_1011/67451. html

[8] 翁鳴鳴. 飯店企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力影響因素及序參量研究[D]. 福建: 廈門大學(xué), 2008.

[9] 張彥麗. 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革價(jià)值取向反思[J]. 蘭州學(xué)刊, 2013: 75-79.

[10] 楊妍偉. 基于博弈論的"醫(yī)聯(lián)體"合作對(duì)策研究[J]. 醫(yī)院管理論壇, 2015, 32(12): 6-25.

[11] 蘆葦, 梁鴻. 如何構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體: 組織模式、利益機(jī)制和服務(wù)內(nèi)容[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(12): 6-11.

[12] 關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)議案辦理情況的報(bào)告[R]. 常州: 衛(wèi)生計(jì)生委, 2016.

[13] 常州醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)全覆蓋[EB/OL]. [2016-11-28]. http: //www.jiangsu.gov.cn/gzdtrd/201609/t20160922_451266.html

[14] 姜賢飛, 唐羽, 鐘彥, 等. 西部地區(qū)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)實(shí)踐與思考[J]. 西部地區(qū)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)實(shí)踐與思考[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 14(10): 1286-1288.

[15] 劉丹, 方鵬騫. 基于管理協(xié)同理論的縣域醫(yī)院集團(tuán)化模式研究: 以余姚、遂昌縣為例[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2012, 31(11): 52-64.

[16] 史明麗. 我國(guó)縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(7): 28-32.

(編輯 劉博)

Analysis of synergistic service of health institutions: A case study of Changzhou City in Jiangsu Province

LVJian-nan1,2,WANGFang2,TIANMiao-miao2,LIUShuang1,2,JIAXue-yan1,2

1.PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730,China2.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020,China

Objective: This research is conducted to analyze the background, the main practices and the results of the synergistic service of health institutions in Changzhou city, as well as to provide references for promoting the construction of integrated medical and health service system. Methods: This paper uses qualitative interviews and questionnaires to collect information and analyzes the data based on synergetic management theory. Results:Changzhou city has tentatively achieved the synergy of its health institutions by introducing relevant policies, setting up healthcare unions at the municipal level, integrating internal resources among healthcare unions, establishing health information platform and feedback mechanism, etc. Conclusion: The regional synergistic service of health institutions can be effectively promoted by introducing policies at the municipal level, promoting the mutual sharing and communication on information, and integrating internal resources among healthcare unions. But, as there still exist problems such as the distribution of benefits is not perfect, the degree of synergy is not close, etc., thus, the government is suggested to expand the implementation scope of the close-type medical service synergy and further improve the distribution policy of benefits.

Synergetic management theory; Healthcare unions; Synergetic service

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程項(xiàng)目(2016-I2M-3-018);中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)

呂劍楠，男(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)榛鶎有l(wèi)生。E-mail:Lv.jiannan@imicams.ac.cn

王芳。E-mail：Wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.04.007

2016-12-05

2017-02-02