李立，陳坤福

泰興市人民醫(yī)院 信息科，江蘇 泰興225400

區(qū)域PACS建設(shè)解決方案分析

李立，陳坤福

泰興市人民醫(yī)院 信息科，江蘇 泰興225400

本文通過對用戶類型、區(qū)域內(nèi)業(yè)務(wù)模式、數(shù)據(jù)存儲模式3方面進(jìn)行需求分析，給出了區(qū)域PACS的建設(shè)方案。該系統(tǒng)建立后，居民可在區(qū)域范圍內(nèi)任何一家醫(yī)療機構(gòu) 進(jìn)行影像診斷，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以共享影像信息和報告結(jié)果，同時可以進(jìn)行網(wǎng)上會診，明確診斷，指導(dǎo)確定治療方案，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)資源、專家資源、技術(shù)設(shè)備資源和醫(yī)學(xué)科技成果信息資源共享，從而促進(jìn)了醫(yī)療資源最大價值的發(fā)揮。

區(qū)域PACS；影像診斷；云存儲；集成平臺；數(shù)據(jù)交換

引言

隨著區(qū)域衛(wèi)生信息化的發(fā)展，圖像存儲與通信及相互操作逐漸擴(kuò)展到整個區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間，將區(qū)域內(nèi)多個醫(yī)療機構(gòu)的PACS進(jìn)行互聯(lián)、并使各醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的影像信息按區(qū)域內(nèi)醫(yī)療需求和資源優(yōu)化原則進(jìn)行共享交換的影像信息平臺系統(tǒng)稱謂“區(qū)域PACS”[1]。通過區(qū)域PACS系統(tǒng)，居民可在區(qū)域范圍內(nèi)任何一家醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行影像診斷，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以共享影像信息和報告結(jié)果，同時可以進(jìn)行網(wǎng)上會診，對病情進(jìn)行分析和討論，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)確定治療方案，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)資源、專家資源、技術(shù)設(shè)備資源和醫(yī)學(xué)科技成果信息資源共享，從而降低重復(fù)檢查的概率，降低診療費用。

1 建設(shè)目標(biāo)與內(nèi)容

1.1 建設(shè)目標(biāo)

依托區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，通過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（數(shù)據(jù)規(guī)范、業(yè)務(wù)整合規(guī)范、應(yīng)用規(guī)范、管理規(guī)范、安全規(guī)范、技術(shù)規(guī)范等）的建立和實施，逐步整合區(qū)域影像診斷資源，消除衛(wèi)生領(lǐng)域影像信息化建設(shè)中存在的“信息孤島”現(xiàn)象，統(tǒng)一構(gòu)建區(qū)域范圍內(nèi)影像數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)聯(lián)動的平臺，全面提升區(qū)域內(nèi)的影像診斷水平[2]。

1.2 建設(shè)內(nèi)容

（1）對沒有PACS/RIS醫(yī)療機構(gòu)，提供基于“云計算”架構(gòu)PACS/RIS功能的數(shù)字化影像檢查預(yù)約、數(shù)字化診斷、傳輸和存儲服務(wù)，即建立 SaaS-PACS/RIS。

（2）對區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的影像信息診斷實現(xiàn)“初審”報告在本地，“終審”在中心（二級/三級醫(yī)院）的跨醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程協(xié)同診斷。

（3）對區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的影像數(shù)據(jù)（報告和圖像）上傳及數(shù)據(jù)的集中管理，實現(xiàn)面向區(qū)域的影像報告及圖像注冊，并基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺提供影像圖像的共享調(diào)閱[3]。

（4）區(qū)內(nèi)影像檢查的預(yù)約、登記、報告管理等全流程的業(yè)務(wù)監(jiān)控管理，并基于此實現(xiàn)影像業(yè)務(wù)的跨院協(xié)同，對區(qū)內(nèi)影像檢查業(yè)務(wù)的統(tǒng)計，并實現(xiàn)對跨院檢查、診斷的醫(yī)院間費用結(jié)算功能。

（5）與HIS/EHR系統(tǒng)的全面集成，醫(yī)生在看片的同時可以查閱與本次檢查相關(guān)的所有臨床資料、檢驗結(jié)果等信息，提高診斷的準(zhǔn)確率。

（6）疑難診斷可以把影像及相關(guān)臨床資料上傳到三級醫(yī)院影像科，由三級醫(yī)院的專家進(jìn)行診斷并返回診斷結(jié)果。

2 需求分析

2.1 用戶類型

2.1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民

（1）居民在縣級范圍的任何一家（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機構(gòu)就診，均能接受高質(zhì)量（二/三級醫(yī)院）的影像診斷服務(wù)。

（2）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影像檢查結(jié)果得到互認(rèn)，從而降低重復(fù)檢查的概率，降低診療費用。

（3）在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院內(nèi)通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院預(yù)約進(jìn)行影像拍片檢查，影像診斷可由二級或三級醫(yī)院醫(yī)生直接進(jìn)行診斷，從預(yù)約到最終完成檢查的流程網(wǎng)絡(luò)化與數(shù)字化，方便就醫(yī)[4]。

2.1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)影像技師接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，確保拍片工作標(biāo)準(zhǔn)化，保證拍片質(zhì)量達(dá) 到區(qū)域影像診斷中心的診斷要求。

（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（初級/中級）放射醫(yī)生獲得二/三級醫(yī)院高級放射醫(yī)生的案例指導(dǎo)，既可降低獨自診斷造成的醫(yī)療風(fēng)險，而且可不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（3）在信息安全的保證下，可在醫(yī)生工作站或者通過Web服務(wù)方式查閱患者的影像檢查報告，并根據(jù)情況調(diào)閱患者的影像圖像。

（4）在信息安全的保證下，可以調(diào)閱中心甚至三級醫(yī)院的復(fù)診或者會診報告，進(jìn)一步提高影像診斷水平。

2.1.3 各級醫(yī)療機構(gòu)

（1）接受區(qū)二級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)支持，降低由于影像診斷水平可能造成的風(fēng)險。

（2）實現(xiàn)與區(qū)二級醫(yī)院之間的影像業(yè)務(wù)聯(lián)動。

（3）區(qū)二級醫(yī)院實現(xiàn)對本院影像診斷工作的信息化，提高診斷效率及質(zhì)量。

2.1.4 區(qū)域影像診斷業(yè)務(wù)中心

（1）為轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心提供影像診斷服務(wù)，規(guī)范診斷流程、保證 診斷質(zhì)量。

（2）根據(jù)影像診斷工作量實現(xiàn)區(qū)域影像診斷中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的費用分成結(jié)算[5]。

（3）為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院信息系統(tǒng)改造提供相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范其開發(fā)。

（4）實現(xiàn)與二級/三級醫(yī)院之間的影像業(yè)務(wù)聯(lián)動，獲得二級/三級醫(yī)院的專家會診服務(wù)。

2.2 業(yè)務(wù)模式

2.2.1 現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程

目前縣級各醫(yī)療機構(gòu)之間尚未建立業(yè)務(wù)協(xié)同關(guān)系，區(qū)域影像診斷業(yè)務(wù)中心尚未建立?，F(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程為各醫(yī)療機構(gòu)均獨立完成患者檢影像查，其中：① 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有部分大型醫(yī)療設(shè)備，通過設(shè)備自帶的診斷工作站閱片、診斷，通過醫(yī)生工作站系統(tǒng)工作站出具診斷報告，報告未能在系統(tǒng)內(nèi)共享；② 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)字式影像設(shè)備尚未使用，目前通過膠片閱片、診斷，通過HIS或者單機診斷工作站進(jìn)行診斷出報告，報告不能共享。

2.2.2 區(qū)域內(nèi)業(yè)務(wù)模式

現(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程已經(jīng)不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需求，需要進(jìn)行業(yè)務(wù)流程改造，以達(dá)到業(yè)務(wù)協(xié)同，資源共享的目的[6]。目前區(qū)域內(nèi)PACS建設(shè)主要有以下兩種業(yè)務(wù)模式：

（1）影像中心出具診斷報告。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生中心技師拍片，影像上傳二級醫(yī)院（分中心），二級醫(yī)院影像醫(yī)務(wù)人員網(wǎng)上讀片并出具報告。優(yōu)點：① 彌補鄉(xiāng)鎮(zhèn)技師資源不足，這種方式鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心只需要配備拍片的影像技師，不需要配備專業(yè)讀片技師；② 有效提高區(qū)域內(nèi)診斷水平，所有診斷和報告均由中心完成；③ 降低風(fēng)險，鄉(xiāng)鎮(zhèn)影像技師從影像診斷工作中解放出來，只負(fù)責(zé)拍片工作。缺點：① 帶寬要求較高，所有報告影像均需提交中心；② 報告等待時間較長，簡單的報告也需要較長的時間。這種模式管理簡單，適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)技師不足的情況。

（2）中心出具復(fù)診報告。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心拍片并出具初診報告，提交初步診斷和圖像到區(qū)級虛擬影像中心，虛擬影像中心或者醫(yī)生工作站調(diào)閱初步診斷及圖像，對口二級醫(yī)院影像醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)審，復(fù)診報告回傳虛擬影像中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者家庭醫(yī)生調(diào)閱復(fù)審診斷報告。網(wǎng)上虛擬影像中心可以不確定固定的辦公場所，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一預(yù)設(shè)的業(yè)務(wù)規(guī)則，由影像專職醫(yī)生在各自醫(yī)院（一般可能為二級醫(yī)院）的工作站上履行影像中心復(fù)審報告的職責(zé)[7]，其運營模式見圖1。優(yōu)點：① 模式靈活，可以根據(jù)實際情況靈活調(diào)整是否所有報告均需二級醫(yī)院影像醫(yī)生；② 進(jìn)行復(fù)診。提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)水平，學(xué)習(xí)并參考二級醫(yī)院的復(fù)診報告；③ 接受區(qū)二級醫(yī)院的技術(shù)支持，降低由于影像診斷水平可能造成的風(fēng)險。缺點：鄉(xiāng)鎮(zhèn)需要配備專業(yè)技師。

圖1 中心出具復(fù)診報告運營模式

2.2.3 三級醫(yī)院委托模式

影像報告除了可以由二級醫(yī)院出具，還可以由區(qū)域外的三級醫(yī)院或者更高一級聯(lián)合體來完成，目前縣級虛擬區(qū)域影像中心可以委托三級醫(yī)院來完成專家診斷[8]。委托三級醫(yī)院進(jìn)行專家會診，由醫(yī)院和特定三級醫(yī)院商定合作關(guān)系，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者縣醫(yī)院技師拍片，對于疑難雜癥，縣醫(yī)院出具初審報告并提出委托三級醫(yī)院復(fù)審申請，三級醫(yī)院接收影像和初診報告進(jìn)行復(fù)審，專家出具復(fù)審診斷報告，報告回傳。此種模式的優(yōu)點在于：① 居民享受高水準(zhǔn)的影像診斷服務(wù)，居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就能享受到三級醫(yī)院的專家診斷服務(wù)；② 采用B/S數(shù)據(jù)架構(gòu)，部署以及后期維護(hù)簡單。

2.3 數(shù)據(jù)存儲模式

區(qū)域PACS建設(shè)的數(shù)據(jù)存儲模式分為集中式、分布式和混合式[9]。

（1）集中式。建立區(qū)域影像存儲中心，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級醫(yī)院的圖像數(shù)據(jù)和報告均上傳到中心存儲。影像中心具有區(qū)域內(nèi)所屬醫(yī)療機構(gòu)完整的影像數(shù)據(jù)全量，二級醫(yī)院或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的圖像調(diào)閱需要從中心提取。這種方式所有影像數(shù)據(jù)都需上傳，對帶寬要求較高，但管理方便。

（2）分布式。不建立物理上的區(qū)域影像中心，只建立影像索引信息，所有影像數(shù)據(jù)均存儲在各自的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部。鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者二級醫(yī)院進(jìn)行影像數(shù)據(jù)調(diào)閱需通過區(qū)域影像中心索引信息到指定存儲地點進(jìn)行調(diào)閱。因為影像數(shù)據(jù)不上傳，中心只保存索引信息，所以對帶寬要求不高，但是調(diào)閱速度比較慢。

（3）混合式。結(jié)合以上兩種方法優(yōu)缺點采用的一種靈活的存儲方式。建立區(qū)域影像存儲中心，可以根據(jù)存儲對象來采取不同的存儲方式，如對于影像數(shù)據(jù)不是很大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)，采用影像數(shù)據(jù)上傳的方式，進(jìn)行集中存儲；對于影像數(shù)據(jù)比較大的二級醫(yī)院，采用分布式存儲，中心只保存影像索引信息[10]。

在本項目中我們建議采用混合式的存儲方式，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心保存近期全量的影像圖像，按需提交復(fù)審、會診等信息。區(qū)級影像中心可作為所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)影像數(shù)據(jù)的中長期全量備份。

3 建設(shè)方案

3.1 架構(gòu)設(shè)計

縣級虛擬區(qū)域影像中心建設(shè)是縣級衛(wèi)生信息化的重要組成部分，構(gòu)建區(qū)域級的影像中心，為全區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)提供影像診斷服務(wù)及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其建設(shè)內(nèi)容主要有圖像傳輸與存儲控制服務(wù)器、中心存儲系統(tǒng)、醫(yī)院前置適配器、基層醫(yī)院客戶端、PACS影像診斷工作站、基于Web的圖像瀏覽組件，以及信息安全體系、管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)[11]。總體架構(gòu)設(shè)計見圖2。

圖2 縣級虛擬區(qū)域影像中心架構(gòu)設(shè)計

3.2 功能應(yīng)用

本項目虛擬區(qū)域影像中心的應(yīng)用包括圖像傳輸與存儲控制、PACS影像診斷工作站、醫(yī)院前置適配器、基層醫(yī)院客戶端、基于Web的圖像瀏覽和移動工作站等功能。實現(xiàn)縣級區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)所有影像科室的PACS建設(shè)，并借助區(qū)域內(nèi)各成像設(shè)備互通、互聯(lián)、互操作，通過開放式系統(tǒng)架構(gòu)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)圖像信息采集、存儲、通訊及瀏覽的統(tǒng)一管理及跨機構(gòu)、跨學(xué)科、跨地域的應(yīng)用和服務(wù)。PACS主要提供的功能見圖3。

圖3 PACS主要功能架構(gòu)

3.2.2 醫(yī)院前置適配器

在每個醫(yī)療機構(gòu)配置醫(yī)療前置適配器，實現(xiàn)了：①與醫(yī)院內(nèi)部PACS/RIS/HIS等通信接口（DICOMC-Store/ C-Move/8MWL/HL7ADT/ORU/WS-MTOM/XOP，https）；② 圖像通信協(xié)議轉(zhuǎn)換與緩存管理[12]；③ 消息通信管理；④ 系統(tǒng)配置管理。

3.3 影像數(shù)據(jù)交換

本項目建議所有的影像數(shù)據(jù)和報告信息都存儲在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心本地，所有的影像和報告在存儲中心進(jìn)行注冊，并存儲索引信息。整個影像數(shù)據(jù)的存儲和交換遵守“近期分布、集中備份、按需提交、異地復(fù)審”的模式。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心可保存近期全量的影像圖像，按需要提交復(fù)審、會診等申請；區(qū)級影像中心存儲索引信息，同時定時上傳所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)的影像文件，區(qū)級影像中心可作為全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)影像圖像的中長期全量備份[13]。影像中心可以不確定固定的辦公場所，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一預(yù)設(shè)的業(yè)務(wù)規(guī)則，由影像專職醫(yī)生在各自醫(yī)院（一般可能為二級醫(yī)院）的工作站上履行影像中心復(fù)審報告的職責(zé)，疑難病會診或者年度抽查質(zhì)量，可以按需提交個別案例到二、三級醫(yī)院。

3.4 業(yè)務(wù)流程

3.4.1 共享交換策略與技術(shù)特長

（1）病人醫(yī)療信息小數(shù)據(jù)對象（文本信息）和元數(shù)據(jù)對象集中存儲。

（2）病人醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)對象（圖像）分布存儲。

（3）根據(jù)“醫(yī)療業(yè)務(wù)需求”進(jìn)行智能傳輸。

（4）信息安全性高：可設(shè)置“文檔級”（限時）控制權(quán)限。

3.4.2 關(guān)鍵業(yè)務(wù)

采用最新國際醫(yī)療影像信息共享技術(shù)協(xié)議（IHEXDS/ XDS-I）和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（DICOM/HL7），建立基于“云計算”架構(gòu)的區(qū)域醫(yī)療影像信息交換共享系統(tǒng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院PACS系統(tǒng)，實現(xiàn)對區(qū)域內(nèi)就診患者的影像類醫(yī)療信息（一/二級）之間進(jìn)行數(shù)據(jù)交換共享。同時可與市級三甲醫(yī)院PACS無縫對接，所建設(shè)的區(qū)域影像系統(tǒng)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺進(jìn)行集成和接口，在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺下統(tǒng)一運行[14]。

4 效益

本項目的建設(shè)，著重配合縣級衛(wèi)生綜合改革，利用區(qū)域影像診斷中心的建設(shè)集中全區(qū)醫(yī)學(xué)影像資源，加強各級醫(yī)療機構(gòu)間影像的業(yè)務(wù)協(xié)同，促進(jìn)影像診斷水平的提升，同時利用信息化手段擴(kuò)大區(qū)域影像診斷中心的覆蓋面，促使居民就診向鄉(xiāng)鎮(zhèn)“下沉”，降低患者的就診費用、減少患者的重復(fù)檢查費用，致力于緩解“看病難、看病貴”問題。整個項目的建設(shè)，致力于提升松縣級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，努力營造健康、和諧和安全的社會環(huán)境，保障社會有序發(fā)展，有著重大的社會意義[15]。

具體效益體現(xiàn)在如下幾點：

（1）居民可通過區(qū)域影像診斷中心在任何一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心或是二級醫(yī)院獲得同等質(zhì)量的影像診斷服務(wù)，為居民就診向鄉(xiāng)鎮(zhèn)“下沉”，提供可靠保證，降低患者的就診費用、減少患者的重復(fù)檢查費用。

（2）醫(yī)療工作者可以利用本項目的影像信息調(diào)閱功能實現(xiàn)的對患者既往影像圖像及診斷信息的調(diào)閱，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的影像技師從影像診斷業(yè)務(wù)中解放出來，專職從事拍片工作，在降低工作強度的前提下提高了工作效率和質(zhì)量。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得了區(qū)域影像診斷中心的技術(shù)支持，提升其醫(yī)療生服務(wù)水平，可進(jìn)一步得到居民的信任，吸引患者前來就診，進(jìn)而增加其影像設(shè)備的利用率。

區(qū)域影像診斷中心承擔(dān)全區(qū)的影像診斷業(yè)務(wù)，優(yōu)化了全區(qū)的醫(yī)療資源配置，提高了醫(yī)療資源的利用率，從而促進(jìn)了醫(yī)療資源最大價值的發(fā)揮[16]；通過預(yù)約中心的建立，及時接收各級醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)檢的患者，為患者就診提供便利。

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本文編輯 王博潔

Analysis of Regional PACS Construction Solution

LI Li, CHEN Kun-fu

Department of Information, Taixing People’s Hospital, Taixing Jiangsu 225400, China

Through the requirements analysis of user type, regional operation model and data storage model, this paper proposed the solution of regional PACS construction. Based on this system, residents can take imaging diagnosis at any medical institution in the region, then the online hospital can share the image information and report the results. Meanwhile, online consultation can be realized to conf i rm the diagnosis, guide to determine the treatment and share the information resources from medicine, experts, technology and equipment, and medical science and technology achievements, so as to promote the maximum value of medical resources.

regional PACS; imaging diagnosis; cloud storage; integration platform; data exchange

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.05.041

1674-1633(2017)05-0156-04

2017-01-09

2017-02-19

陳坤福，副主任醫(yī)師，研究方向為醫(yī)學(xué)影像。

通訊作者郵箱：txdoctor@163.com