王瑩，鄧長林，楊鵬飛，李艷梅，李娟

1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 核醫(yī)學科，寧夏銀川 750004；2.銀川市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科，寧夏 銀川 750001

腎動態(tài)顯像在腎占位性病變中的臨床應用價值

王瑩1，鄧長林2，楊鵬飛1，李艷梅1，李娟1

1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 核醫(yī)學科，寧夏銀川 750004；2.銀川市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科，寧夏 銀川 750001

目的 評價腎動態(tài)顯像在腎占位性病變診療方面的應用價值。方法 169例腎臟占位病例術前均行锝-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA）腎動態(tài)顯像，觀察并總結腎動態(tài)顯像中腎占位性病變的血流灌注特征。術后成功隨訪的96例惡性腫瘤患者，觀察腎功能與健 腎腎小球濾過率（Glomer ular Filtration Rate，GFR）之間的關系。結果 169例腎臟占位的病例中，惡性腫瘤148 例，良性腫塊21例。148例惡性腫瘤患 者中，117例血流相上表現(xiàn)為陽性；84.7%的透明細胞癌、20%的乳頭狀腎細胞癌有早期血供；惡性腫瘤組以2分和3分為主，而良性腫塊組以0分和1分為主，兩組血流灌注評分有顯著差異（χ2=27.957，P＜0.01）。直徑3～10 cm的病灶血流灌注陽性率明顯高于直徑＜3 cm或＞10 cm的病灶（χ2=19.182，P＜0.01）。術前健腎 GFR≥30 mL/min時，術后腎功能生化指標基本可維持在正常水平。術前健腎GFR＜30 mL/min時，術后多數(shù)會出現(xiàn)腎功能異常。結論 腎動態(tài)顯像雖然在腎占位性病變的定性診斷方面不及B超、多層螺旋CT尿路成像（CTU），但有助于疾病的預后評估。

腎動態(tài)顯像；腎占位性病變；99mTc-DTPA；腎小球濾過率；SPECT

引言

近年來，B超、多層螺旋CT尿路成像（CT Urography，CTU）已經(jīng)成為早期篩查腎占位性病變的主要手段，但其主要的優(yōu)勢是顯示精確的解剖結構及病灶與周圍組織的毗鄰關系，并依靠其較高的分辨率發(fā)現(xiàn)毫米級的腎臟占位[1]。而锝-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA）腎動態(tài)顯像是一種反映腎臟功能的核醫(yī)學檢查方法，其安全、有效、無創(chuàng)，可觀察到放射性藥物通過腹主動脈、腎血管、腎實質和輸尿管到達膀胱的過程，并通過定量分析得到腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate，GFR），已成為腎臟占位術前的常規(guī)檢查項目[2]，并且有文獻報道[3-5]，99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測定被認為是衡量GFR的金標準。本文總結了169例腎占位患者的血流灌注特點，并總結了術后腎功能與健腎GFR之間的關系，探討其對腎占位性病變診斷及治療方面的應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月～2015年12月間因腎臟占位入院的169例患者，其中男83例，女86例，年齡21～82歲，平均（57.4±12.1）歲，并均已行手術治療。其中15例術前已有尿素氮、肌酐的異常升高，其余病例上述指標均在正常水平。所有患者術前均行腎動態(tài)顯像。

1.2 儀器與方法

單光子發(fā)射型計算機斷層儀（SPECT/CT）：采用德國西門子Symbia T雙探頭SPECT/CT顯像儀，配備低能高分辨準直器。鉬-锝發(fā)生器（99Mo-99mTc）由北京原子高科有限公司提供；DTPA由江蘇原子能研究所生產(chǎn)并提供。按說明書進行DTPA核素標記，獲得放化純＞95%的99mTc-DTPA。

患者檢查前0.5 h飲水300～500 mL，顯像前排空尿液，先測量滿針放射性計數(shù)6 s。檢查時患者仰臥于檢查床上，探頭置于后位（檢查床下30 cm處），視野包括雙側腎臟和膀胱。經(jīng)肘靜脈“彈丸”式注射99mTc-DTPA 185 MBq（體積＜1 mL），立即開始圖像的采集：血流相，每幀2 s，采集1 min，共30幀；功能相，每幀30 s，采集15 min，共30幀。矩陣均為64×64，放大1.23倍。最后采集注射后空針放射性計數(shù)，采集條件同滿針計數(shù)采集。

輸入患者基本信息（身高、體重），通過勾畫腹主動脈及雙腎的感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI），程序將自動按Gate’s法計算分腎及總腎的GFR值，并得到反映腎臟攝取及排泄功能的時間-放射性曲線，即腎圖。

腫瘤血運分析：觀察血流相與功能相病灶區(qū)域有無異常放射性分布，按照病灶與正常腎組織放射性活度之比進行評分：病灶區(qū)域放射性缺損為0分；病灶區(qū)放射性活度低于腎臟高于本底為1分；病灶區(qū)放射性活度與腎臟相近為2分；病灶區(qū)放射性活度高于腎臟為3分。血流灌注相評分用P2表示，功能相評分用F表示[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。良、惡性占位的血流灌注評分及不同直徑的惡性腫瘤有無早期血供的比較均采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床診斷結果

169例腎臟占位病例中，惡性腫瘤148例，良性腫塊21例。惡性腫瘤包括透明細胞癌79.7%（118/148），乳頭狀腎細胞癌3.4%（5/148），嫌色細胞癌3.4%（5/148），顆粒細胞癌2.0%（3/148），腎盂移行細胞癌4.1%（6/148），復合型細胞癌4.1%（6/148），肉瘤樣癌0.7%（1/148）,神經(jīng)內分泌癌0.7%（1/148）,TFE3基因融合相關性腎癌0.7%（1/148）,轉移癌1.4%（2/148）。良性腫塊：錯構瘤52.4%（11/21），囊腫28.6%（6/21），嗜酸細胞腺瘤9.5%（2/21），海綿狀血管瘤4.8%（1/21），玻璃樣變性4.8%（1/21）。

2.2 良、惡性腎占位性病變的腎動態(tài)顯像結果比較

2.2.1 病理類型與早期血流相及功能相評分的關系

169例腎占位患者中，腎動態(tài)顯像發(fā)現(xiàn)腎占位137例（其中惡性腫瘤119例，良性腫塊18例），檢出率為81.1%。腎臟占位的病理類型與早期血流相及功能相評分的關系分別見表1～2，占位顯像圖見圖1。

表1 腎惡性腫瘤病理類型與早期血流相及功能相評分的關系 (例)

表2 腎良性腫塊病理類型與早期血流相及功能相評分的關系 (例)

從表1我們可以看出，148例惡性腫瘤患者中，117例有早期血供，即P2≥2分，占79.1%。透明細胞癌血流灌注陽性率84.7%（100/118），明顯高于分化較好的乳頭狀腎細胞癌20%（1/5）。

2.2.2 腎良、惡性占位的血流灌注評分比較

良、惡性腎占位性病變的血流灌注評分比較見表3。惡性腫瘤組以2分和3分為主，而良性腫塊組以0分和1分為主，兩組血流灌注評分有顯著差異（χ2=27.957，P＜0.01）。

表3 良、惡性腎占位性病變的血流灌注評分比較 [n (%)]

2.2.3 不同直徑的腎惡性腫瘤的血流灌注比較

由以下表4可以看出，當病灶直徑≤3 cm或＞10 cm時，血流相不容易顯示早期血供，其與直徑在3～10 cm的病灶顯示早期血供的 差異有明顯的統(tǒng)計學差異（χ2=19.182，P＜0.01）。

表4 惡性腫瘤早期血流灌注與腫瘤大小的關系 (例)

2.3 健腎GFR與手術方式、腎功能的關系

148例惡性腫瘤患者，均經(jīng)手術治療，其中96例患者隨訪成功，根據(jù)術前健腎GFR水平分為4組，比較不同手術方式手術前、后腎功能生化指標（尿素氮、肌酐）正常與否，結果見表5。

21例良性腫塊患者，術前尿素氮、肌酐均正常，其中4例直徑≥10 cm，患腎GFR＜20 mL/min，健腎GFR≥30 mL/min，均行患腎全切術，另外17例中，2例健腎GFR在20～30 mL/min之間，其余15例健腎GFR≥30 mL/min，均行局部腫瘤切除術，術后腎功能均正常。

3 討論

在成人惡性腫瘤中，雖然腎臟腫瘤只占2%～3%，但是絕大多數(shù)（約95%）原發(fā)性腎臟腫瘤均為惡性，發(fā)展到一定時期會出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，故早期發(fā)現(xiàn)就顯得尤為重要。B超、CTU是發(fā)現(xiàn)腎占位性病變的常規(guī)影像學手段[7,17]，其準確率高于腎動態(tài)顯像，但3種檢查方法各有優(yōu)勢和局限性，若配合使用，取長補短，既能為手術提供精確的解剖結構，又能評估分腎功能，可為臨床解決后顧之憂。

本文169例患者，腎動態(tài)顯像發(fā)現(xiàn)腎占位137例，檢出率為81.1%，與既往報道相似。79.1%（117/148）的惡性腫瘤病例在血流相表現(xiàn)為有早期血供，原因可能為當腎臟有腫瘤生長時，會向周圍分泌大量血管生長因子，促使腫瘤新生血管的浸潤、膨脹性生長，呈現(xiàn)出雜亂無章的新生血管叢[8]。另外，惡性腫瘤內多存在動靜脈分流，我們認為這就是腎臟惡性腫瘤出現(xiàn)早期充盈的主要原因。

從表1我們可計算出，84.7%（100/118）的透明細胞癌在血流相表現(xiàn)為灌注陽性，相對于乳頭狀腎細胞癌的20%（1/5），呈現(xiàn)出明顯增高的趨勢。說明腫瘤的組織分化程度與血流灌注程度相關。

從表3中我們可以看出，惡性腫瘤組以2分和3分為主，而良性腫塊組以0分和1分為主。我們知道大部分腎臟惡性腫瘤是富血供的，但也有部分良性腫塊P2評分較高，例如本研究中P2在2分以上的有5例，錯構瘤2例，海綿狀血管瘤1例，嗜酸細胞腺瘤2例，可能與腫塊自身的病理結構成分有關。當然也有部分惡性腫瘤（31例）在血流相無早期充盈表現(xiàn)，即P2≤1分，主要與腫瘤本身的組織分化程度及腫瘤有無出血、液化、壞死等有關。

表5 健腎GFR與手術方式、腎功能的關系 (例)

表4中，惡性腫瘤大小≤3 cm的22個病灶中，10個血流相表現(xiàn)為陰性，分析原因如下：①SPECT/CT本身的分辨率影響；② 一些直徑較小、腎實質深部或腎臟前段的占位在平面顯像時不易顯示（圖1a），原因為這些病灶可能受正常腎組織的血流灌注情況的影響，或被正常腎組織的血供所遮擋。故由以上病例總結可以得出，血流灌注陽性的較小占位大多位于邊緣突出于腎臟表面的地方。腫瘤大小在3～6 cm的82個病灶中，3個無早期血供，其中1例位于腎盂附近，由于放射性藥物排泄至腎盂時遮擋病灶所致；兩例為嫌色細胞癌（圖1b），因本身為乏血供腫瘤；另外，還有部分高分化的惡性腫瘤血流灌注也為陰性。腫瘤大?。? cm的26個惡性腫瘤中，18個血流灌注陰性（即P2為0或1分）（圖1c），原因可能為隨著腫瘤體積的增大，瘤體中心由于供血不足多伴有液化、壞死，甚至瘤栓形成[9]。

由于腎動態(tài)顯像血流相采集時間短、放射性計數(shù)較低、分辨率較差等[10-11]，使得一些直徑較小的血流豐富的腫瘤可能會被低估，但是仍能給臨床提供一些輔助診斷信息，例如血流灌注陽性的惡性腫瘤病例，多提示病變處于中早期，如果能在此時期選擇合適的治療方案，將取得較好的治療效果。

我們都知道，只有當腎實質發(fā)生一定的損害，GFR下降50%以上時才會出現(xiàn)尿素氮、肌酐的異常升高，并且這些指標也只能粗略地反映總腎功能（包括患腎）[12]。而腎動態(tài)顯像定量分析得到的GFR水平不僅能判斷總腎功能，而且能反映分腎功能，臨床醫(yī)生可根據(jù)健腎GFR來選擇手術方案[13-14]。

觀察表5可得出，健腎GFR 30 mL/min可作為一個選擇手術方案的分界點，30 mL/minn以上的病例可選擇患腎全切手術，術后健腎基本可代償，維持人體的正常腎臟排泄功能；30 mL/min以下的病例，如果不變更手術方式，仍選擇全切術，多數(shù)會出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平的上升趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)，對直徑較小的腎臟惡性腫瘤，局部切除與全切術后復發(fā)或轉移的幾率相似，是由于局部腫瘤切除對腎功能有保護作用[15]。30 mL/min≤GFR＜40 mL/min的22例患者中，兩例直徑較小的腫瘤，臨床醫(yī)生采用局部腫瘤切除術，術后隨訪腎功能維持在正常水平。當然手術方式的選擇并不全依賴于健腎GFR水平，還與腫瘤大小、部位及病理類型密切相關，臨床醫(yī)生可綜合各方面情況選擇最適合患者的手術方式。也正是基于腎動態(tài)顯像能全面、客觀地評估腎臟（總腎及分腎）的功能，所以對臨床外科手術方式的選擇有重要的指導意義[16]。

而對于腎臟良性腫塊，由于其生長比較緩慢，并且周圍常形成包膜，即使腫塊體積較大，但也只是擠壓并不會侵入鄰近的集合系統(tǒng)，故術前一般不會出現(xiàn)腎功能不全。本研究中21例良性腫塊患者，術前腎功能均未見明顯異常，其中4例直徑較大的病例，由于術前已經(jīng)出現(xiàn)患腎GFR明顯減低，健側GFR又均在30 mL/min以上，所以臨床選擇患腎全切手術，對于其余的17例，均行局部腫瘤切除術。

4 結論

腎動態(tài)顯像雖能根據(jù)有無早期血供幫助一些腎臟占位的定性診斷，但是相對于B超、CTU而言，并不占優(yōu)勢，但腎動態(tài)顯像能給臨床醫(yī)生提供精確反映腎小球濾過功能的GFR，并能較準確地測定分腎及總腎GFR，提供病變及周圍正常腎組織的血流及功能信息，對臨床外科手術方式的選擇及疾病的預后評估有重要的指導意義。

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本文編輯 聶孝楠

Clinical Application Value of Renal Dynamic Imaging in Renal Space-Occupying Lesions

Wang Ying1, Deng Chang-lin2, Yang Peng-fei1, Li Yan-mei1, Li Juan1

1.Department of Nuclear Medicine, General Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan Ningxia 750004, China; 2.Department of Neurology, the First People’s Hospital of Yinchuan, Yinchuan Ningxia 750001, China

Objective To explore the application value of renal dynamic imaging in diagnosis and treatment of renal space-occupying lesions. Method s A total of 169 patients with renal space-occupying preoperative underwent99mTc-DTPA renal dynamic imaging, to observe and summarize the blood supply of renal space-occupying lesions in renal dynamic imaging. The relationship between renal function and Glomerular Filtration Rate (GFR) was observed in 96 patients with malignant tumors who were postoperative foll owed up successfully. Results In the 169 cases of kidney placeholder, there are 148 cases with malignant tumor and 21 cases with benign lesion. Of 148 patients with malignant tumor, 117 cases of blood fl ow on the phase performance is positive; 84.7% of clear cell carcinoma and 20% of papillary renal cell carcinoma had early blood supply; 2 and 3 scores is the common grades in malignant tumor group, and benign tumor group is given priority to with 0 and 1, the difference of blood perfusion score was statistically significant (χ2=27.957，P＜0.01). The lesions in diameter of 3～10 cm were signif i cantly higher than the lesions in diameter less than 3 cm or more than 10 cm in early blood supply (χ2=19.182，P＜0.01). When the contralateral kidney GFR was ≥30 mL/min before surgery, renal function could maintain the normal level after surgery. And when the contralateral kidney GFR was ＜30 mL/min, abnormal renal function mostly appeared. Conclusion Although renal dynamic imaging has less value in qualitative diagnosing compared with type-B ultrasonic and Computed Tomography Urography (CTU), but contribute to disease prognosis evaluation.

renal dynamic imaging; renal space occupying lesions;99mTc-DTPA; glomerular fi ltration rate; SPECT

R737.11；R730.44

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.05.024

1674-1633(2017)05-0094-04

2016-09-02

2016-11-07

楊鵬飛，高級工程師，研究方向為核醫(yī)學圖像處理與數(shù)據(jù)分析。

通訊作者郵箱：13639573226@126.com