趙藝娜

西安電力中心醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，陜西西安 710032

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)早早孕期間患者異位妊娠相關(guān)指標(biāo)的價(jià)值研究

趙藝娜

西安電力中心醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，陜西西安 710032

目的 本研究主要采用經(jīng)陰道彩色多普勒（Transvaginal Color Doppler，TVCD）超聲檢測(cè)早早孕期間患者子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈顯示率，探查早早孕患者雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)差異。方法 選擇我院婦產(chǎn)科門診和住院病人中早早孕患者99例。TVCD超聲診斷儀檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、螺旋動(dòng)脈、觀察雙側(cè)子宮動(dòng)脈輸卵管支血流，并采用脈沖多普勒檢測(cè)舒張期最小血流速度（End Diastolic Velocity，EDV）、阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）、動(dòng)脈峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）。比較螺旋動(dòng)脈顯示率及雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈的血流參數(shù)，并將檢測(cè)結(jié)果與最終妊娠結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 99例中，42例為宮內(nèi)妊娠，38例為輸卵管妊娠，19例為宮內(nèi)早孕流產(chǎn)。3組子宮內(nèi)膜厚度比較，宮內(nèi)妊娠組子宮內(nèi)膜厚度比異位妊娠組和自然流產(chǎn)組厚，有顯著性差異（P＜0.05），自然流產(chǎn)組和異位妊娠組比較無差異（P＞0.05）。42例宮內(nèi)妊娠中，27例子宮內(nèi)膜內(nèi)顯示螺旋動(dòng)脈，顯示率為64.2%；38例異位妊娠患者中，1例內(nèi)膜中有動(dòng)脈血流信號(hào)顯示，顯示率為3.0%；自然流產(chǎn)組顯示率為26.3%，3組螺旋動(dòng)脈顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。異位妊娠組中患側(cè)EDV高于對(duì)側(cè)、RI低于對(duì)側(cè)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而宮內(nèi)妊娠組和自然流產(chǎn)組雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 TVCD檢測(cè)早早孕期間螺旋動(dòng)脈顯示率可提高異位妊娠的診斷率；滋養(yǎng)細(xì)胞的異位種植可以增加其周圍組織血流供應(yīng)。應(yīng)用TVCD可在早早孕期間探測(cè)螺旋動(dòng)脈和輸卵管動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而為異位妊娠的診斷提供更多的臨床信息。

陰道彩色多普勒超聲；異位妊娠；螺旋動(dòng)脈；輸卵管動(dòng)脈；早早孕

引言

異位妊娠破裂致孕婦死亡占妊娠期婦女死亡疾病的10%～15%[1-2]，盡管其發(fā)病率約2%，但在婦科急診中，早孕期陰道出血、腹痛的患者中，異位妊娠占6%～16%[3]。因此，異位妊娠的早期診斷顯得尤其重要，但卻是臨床工作中的難點(diǎn)，也是研究熱點(diǎn)。當(dāng)囊胚附著于子宮內(nèi)膜后，使附著部位血管新生、血液循環(huán)加強(qiáng)，而胚胎和蛻膜的相互作用，最終改建了子宮的血液循環(huán)。本文旨在應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒（Transvaginal Color Doppler，TVCD）超聲探測(cè)早早孕期間子宮螺旋動(dòng)脈顯示率并比較雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流，探討其血流動(dòng)力學(xué)變化在早早孕期間診斷異位妊娠的可能性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年12月～2016年5月我院門診和住院疑似異位妊娠患者99例，所有患者均有停經(jīng)史，平素月經(jīng)規(guī)則，伴或不伴陰道出血及下腹疼痛。停經(jīng)時(shí)間32～45 d，平均（38±5）d；血β-HCG水平99～1660 mIU/mL（參考值范圍0.1～10 mIU/mL）；年齡18～43歲，平均年齡27歲；常規(guī)經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維超聲探查宮內(nèi)、外未見孕囊或見到孕囊樣回聲，但囊內(nèi)沒有觀測(cè)到卵黃囊或原始心管搏動(dòng)，腹盆腔沒有積液(血)；全部病人都沒有進(jìn)行盆腔手術(shù)。本研究排除了劇烈疼痛，大量失血需要急診干預(yù)的患者。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用德國Siemens公司Acuson S1000彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～7 MHz，扇擴(kuò)角120°?；颊吲趴瞻螂缀?，取膀胱截石位，探頭檢查前涂超聲耦合劑、套無菌乳膠套，緩慢放入陰道后穹隆，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭柄行縱、橫、斜多方位檢查，根據(jù)子宮位置不同，調(diào)整檢查手法，如平位子宮，子宮內(nèi)膜及輸卵管動(dòng)脈均位于遠(yuǎn)場(chǎng)，不易得到清晰的圖像，此時(shí)檢查者可用一只手在受檢者恥骨聯(lián)合上稍加壓，使子宮稍固定于后傾位貼近探頭，可得到較好的圖像。

在矢狀切面上可以觀測(cè)到子宮內(nèi)膜，持續(xù)掃描可以比較清楚地觀測(cè)到宮內(nèi)口至宮底內(nèi)膜的狀況，縱切面測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。在子宮內(nèi)膜內(nèi)進(jìn)行采樣，調(diào)節(jié)彩色增益、速度范圍、血流與聲束的夾角等參數(shù)至最佳狀態(tài)，觀測(cè)內(nèi)膜內(nèi)的血流情況（不包括內(nèi)膜肌層交界處血流）。確定子宮位置，進(jìn)行橫向掃查，盡量清晰顯示雙側(cè)輸卵管長軸，輸卵管動(dòng)脈與輸卵管伴行，在子宮角及輸卵管起始處（峽部）觀察子宮動(dòng)脈上升支的輸卵管動(dòng)脈分支血流信號(hào)。

此次研究采用彩超儀器調(diào)節(jié)彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）增益，采用較低的脈沖重復(fù)頻率與壁濾波，在子宮內(nèi)膜中進(jìn)行樣本的采集，對(duì)血流和聲束之間的角度進(jìn)行校準(zhǔn)，并且保持＜60°，獲得至少5個(gè)連續(xù)清晰的脈沖多普勒血流頻譜，記錄螺旋動(dòng)脈及雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）、舒張期最小血流速度（End Diastolic Velocity，EDV）、阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)果

經(jīng)手術(shù)、腹腔鏡診斷的異位妊娠患者25例，超聲隨訪發(fā)現(xiàn)附件區(qū)與卵巢分離的腫塊13例，即本研究中異位妊娠患者38例，并且均為輸卵管妊娠，占38.4%；經(jīng)超聲隨訪最終發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)孕囊42例，占42.4%；經(jīng)診斷性清宮術(shù)結(jié)合超聲隨訪和臨床分析最終診斷宮內(nèi)早孕流產(chǎn)15例，占19.2%。

2.2 血清β-HCG水平

需要記載病人首次檢測(cè)的血清β-HCG值，以及記錄3組案例中的血清β-HCG水平及其中位數(shù)，并且進(jìn)行相互比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上有無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

診斷結(jié)果 平均β-hCG水平 中位數(shù)宮內(nèi)早孕 1590±257 1494異位妊娠 1260±331 1320自然流產(chǎn) 1490±254 1425

2.3 子宮內(nèi)膜厚度

分別測(cè)量3組子宮內(nèi)膜厚度。分別為宮內(nèi)早孕組（1.4±0.2）cm；異位妊娠組（0.9±0.3）cm；自然流產(chǎn)組（1.1±0.2）cm。異位妊娠子宮內(nèi)膜厚度比宮內(nèi)早孕組薄，有顯著性差異（P＜0.05）；宮內(nèi)早孕組比自然流產(chǎn)組子宮內(nèi)膜厚，有顯著性差異（P＜0.05）；異位妊娠組與自然流產(chǎn)組子宮內(nèi)膜厚度無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 子宮內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局對(duì)照

2.4 螺旋動(dòng)脈顯示率

螺旋動(dòng)脈彩色多普勒的血流信號(hào)的呈現(xiàn)形式主要為短線狀，并且主要分布在近內(nèi)膜及內(nèi)膜處，為低阻力單向或雙向血流波形，頻帶低而寬，頻譜形態(tài)似斜三角形，其舒張期血流速度下降緩慢平滑，舒張期早期并未出現(xiàn)切跡，包絡(luò)線比較粗糙。彩超表現(xiàn)出比較清晰且內(nèi)膜深層的動(dòng)脈血流為33例，并且異位妊娠組占據(jù)總案例的1例（3.0%），阻力指數(shù)為0.61；宮內(nèi)妊娠組27例（64.2%），平均R（I0.50±0.03）；宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)組5例，RI的均值為（0.55±0.04）。χ2檢查3組病人的螺旋動(dòng)脈檢出率具有一些不同（P＜0.05）：異位妊娠組顯示率最低，僅3.0%；自然流產(chǎn)組其次，占26.3%，宮內(nèi)孕組最高，達(dá)64.2%（見表3，圖1）。

表3 子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈顯示率 (例)

圖1 螺旋動(dòng)脈彩色多普勒的血流信號(hào)

2.5 雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流參數(shù)差異

異位妊娠組36例探及雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈，雙側(cè)動(dòng)脈峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）比較其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而患側(cè)舒張期最小血流速度（End Diastolic Velocity，EDV）顯著高于健側(cè)（P＜0.05），患側(cè)RI顯著低于健側(cè)（P＜0.05）。其中有5例患者雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈RI相等，2例患側(cè)阻力指數(shù)比健測(cè)高。宮內(nèi)早孕組42例均探及雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈，雙側(cè)PSV、EDV及RI值比較可以發(fā)現(xiàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；流產(chǎn)組里包括19個(gè)案例，對(duì)雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈進(jìn)行觀測(cè)，雙側(cè)PSV、EDV及RI比較其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4～6，圖2～3。

表4 各組雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈PSV對(duì)比 (cm/s)

表5 各組雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈EDV對(duì)比 (cm/s)

表6 3組妊娠雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈阻力指數(shù)比較

圖2 宮內(nèi)妊娠時(shí)子宮動(dòng)脈輸卵管支彩超頻譜圖

圖3 輸卵管妊娠患者子宮動(dòng)脈輸卵管支彩超及頻譜圖

3 討論

子宮內(nèi)膜具有比較強(qiáng)的增殖能力，這是身體的很多組織都無法與其相比的，主要存在于子宮腔內(nèi)部，并且分布在子宮腔內(nèi)壁。有學(xué)者等[3]認(rèn)為異位妊娠伴陰道出血時(shí)，子宮內(nèi)膜往往發(fā)生不同程度的剝脫。因此，較多學(xué)者嘗試通過檢測(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度的變化幫助診斷異位妊娠；有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)妊娠早期子宮內(nèi)膜菲薄預(yù)示妊娠異?？赡苄源螅欢嘘P(guān)于子宮內(nèi)膜厚度鑒別異位妊娠與自然流產(chǎn)的研究[5]中發(fā)現(xiàn)兩組子宮內(nèi)膜厚度沒有顯著性差異。在本研究中，所有患者血β-HCG值均＜2000 mIU/mL，檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度發(fā)現(xiàn)異位妊娠組和自然流產(chǎn)組子宮內(nèi)膜明顯比宮內(nèi)早孕者內(nèi)膜薄，而異位妊娠組和自然流產(chǎn)組子宮內(nèi)膜無顯著性差異，這是因?yàn)楹髢山M由于激素水平的原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜發(fā)育不良[6-7]。

內(nèi)膜成熟過程包括了螺旋動(dòng)脈的增殖，螺旋動(dòng)脈能將母體的血液向絨毛間隙輸送。螺旋動(dòng)脈的增殖和結(jié)構(gòu)的變化依賴于卵巢分泌的激素，在雌激素的作用下，管腔變粗、變長并漸漸扭曲。螺旋動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的增殖持續(xù)整個(gè)黃體期和受孕的第一周[8]。胚胎和蛻膜各部分的相互作用后，最終滋養(yǎng)細(xì)胞改建了子宮血管系統(tǒng)，并和血管舒縮因子一起給予胎兒胎盤充足的營養(yǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，異位妊娠患者子宮蛻膜內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)極弱。

本研究中，在早早孕期間，應(yīng)用經(jīng)陰道彩超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠組有27例顯示深入內(nèi)膜深處的局限性動(dòng)脈血流信號(hào)，內(nèi)膜內(nèi)螺旋動(dòng)脈顯示率為64.2%；而異位妊娠組僅1例，顯示率約3.0%，二者有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，如果內(nèi)膜中沒有獲得動(dòng)脈血流信號(hào)，具有極大的可能出現(xiàn)異位妊娠的現(xiàn)象。無論子宮內(nèi)部還是異位妊娠只要出現(xiàn)動(dòng)脈的血流增長的現(xiàn)象，特別是觀察儀器較為精密時(shí)，可以清晰的觀察到內(nèi)膜與肌層接觸點(diǎn)，并且清晰的觀察到按一定規(guī)律排列的動(dòng)脈血管，所以在選取樣本時(shí)，一般不選取內(nèi)膜與肌層接觸點(diǎn)的血管。

輸卵管動(dòng)脈由子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈分支吻合而成。本次實(shí)驗(yàn)主要把動(dòng)脈輸卵管支的開始點(diǎn)作為探索對(duì)象，主要因?yàn)榇宋恢煤妥訉m對(duì)應(yīng)的部位比較穩(wěn)定，并且子宮動(dòng)脈可以為輸卵管提供大量的血流。正常宮內(nèi)妊娠時(shí)，著床、胎盤形成、分娩啟動(dòng)都離不開血液供應(yīng)，滋養(yǎng)血流的侵蝕對(duì)妊娠的順利完成非常重要[11]。研究者對(duì)組織學(xué)進(jìn)行了深入的探索，并發(fā)現(xiàn)異位妊娠胎盤的發(fā)育和正常胎盤的發(fā)育幾乎相同，還發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞和子宮螺旋動(dòng)脈都可以使血管重生，并對(duì)周圍組織血流的提供產(chǎn)生作用，讓血流動(dòng)力有所變化，也可以看出彼此之間具有一定的相似性。研究者[12-13]通過大量的研究發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕極大地提升了輸卵管的血流量，而相關(guān)學(xué)者[14-16]證實(shí)如果研究者對(duì)輸卵管內(nèi)部與滋養(yǎng)血流進(jìn)行觀測(cè)，病人的子宮動(dòng)脈有所減少，主要因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞生物活性比較低，并且輸卵管支血流阻力指數(shù)也有所減少，因此可以看出彼此之間呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系。本文38例異位妊娠中，31例患側(cè)輸卵管血流較對(duì)側(cè)豐富，EDV比對(duì)側(cè)高，RI較對(duì)側(cè)低，并都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本課題的研究對(duì)象均處于早早孕期間，妊娠時(shí)限較短，我們通過大量的實(shí)驗(yàn)可以看出輸卵管妊娠初期可以觀察到輸卵管動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化，并且彼此之間的相差（0.10±0.05），可以看出不會(huì)因?yàn)棣?HCG水平不高，而觀察不到輸卵管動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化，所以可以說明觀察儀器在子宮里面還是子宮外部均未發(fā)現(xiàn)妊娠囊或包塊時(shí)，可以檢測(cè)雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈RI，若雙側(cè)彼此之間差別很大時(shí)，極有可能發(fā)生輸卵管妊娠，還需要觀察β-HCG水平，以助早期診斷異位妊娠。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲能清晰顯示子宮內(nèi)膜，在早早孕期間，正常宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜比異位妊娠厚，子宮內(nèi)膜較薄要高度懷疑異常妊娠，如異位妊娠和宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。宮內(nèi)早早孕時(shí)，子宮粘膜有時(shí)可以觀測(cè)到比較深入的動(dòng)脈血流消息。早早孕時(shí)期螺旋動(dòng)脈表現(xiàn)的情況可以為排除異位妊娠提供幫助；早早孕期探測(cè)雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈血流參數(shù)差異可為早期異位妊娠診斷提供更豐富的信息。

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本文編輯 聶孝楠

Study on the Value of TVCD Ultrasonography in the Detection of Ectopic Pregnancy in Patients Related Index During Early Pregnancy

ZHAO Yi-na

Department of Medical Imaging, Xi’an Electric Power Central Hospital, Xi’an Shaanxi 710032, China

Objective To explore the differences in arterial blood flow dynamic of the bilateral tubal pregnancy patients during early pregnancy, this research mainly adopted the transvaginal color Doppler (TVCD) ultrasonic detection rate of patients with the endometrial spiral artery. Methods Totally 99 cases of early pregnancy patients from obstetrics clinic and inpatient in our hospital were selected. The rate of spiral artery presentation, endometrium thickness and bilateral tubal artery were detected by TVCD and the hemodynamics parameters were measured by pulse Doppler (PD), such as peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV) and resistivity index (RI). Contrast analysis the correlation between the testing results and eventually pregnancy outcomes. Results In the 99 total cases, 3 groups were divided as 42 cases of intrauterine pregnancies, 38 cases of ectopic pregnancies, and 19 cases of spontaneous abortions. The endometrial thickness of the three groups was compared. Intrauterine pregnancies group was thicker than ectopic pregnancy group and spontaneous abortion group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference between the spontaneous abortion group and the ectopic pregnancy group (P＞0.05). In the intrauterine pregnancy group, 27 patients had arterial blood fl ow within the endometrium, the rate of spiral artery presentation was 64.2%; in the ectopic pregnancy group, only 1 patient had areas of endometrial blood fl ow, and 37 did not; 26.3% of the spontaneous abortion patients had arterial blood flow within the endometrium, the differences among the three groups were signif i cant (P＜0.05). In the ectopic pregnancy group, the tubal artery fl ow signal of TP side was abundant and bright compared to the other in 29 cases. The RI of TP side were lower than the other side, the EDV were higher than the other side (P＜0.05), while no difference was shown in PSV (P＞0.05). The hemodynamic parameters of tubal artery between sides hadno signif i cant difference in intrauterine pregnancy group (P＞0.05). Conclusion TVCD has important clinical value for the diagnosis of early ectopic pregnancy by testing the thickness of endometrium and spiral artery within endometrium. The abnormal implantation in ectopic pregnancy can cause more blood fl ow changes in the adjacent supplying vessels. The differences of the hemodynamic parameter of the bilateral tubal artery can provide additional information for the diagnosis of tubal pregnancy.

TVCD; ectopic pregnancy; spiral artery; tubal artery; HCG

R714.22；R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.05.019

1674-1633(2017)05-0076-04

2016-08-11

2016-08-31

作者郵箱：xazhaoyina@163.com