顧敏，金漢，華偉，牛紅霞，王靖，丁立剛，薛聰，張澍

擴張期肥厚型心肌病16例患者心臟再同步化治療的臨床特征及療效分析

顧敏，金漢，華偉，牛紅霞，王靖，丁立剛，薛聰，張澍

目的：回顧性分析16例接受心臟再同步化治療（CRT）的擴張期肥厚型心肌病患者的臨床特征及療效。

方法：2007-03至2016-01期間16例符合適應證的擴張期肥厚型心肌病患者在阜外醫(yī)院接受CRT，回顧性分析其臨床特征及療效。

結(jié)果：16例患者中，男性12例，女性4例；平均年齡（53.3±13.5）歲；術(shù)前心電圖平均QRS時限為（158.7±32.2）ms；左心室射血分數(shù)（LVEF）為（33.6±6.3）%；紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅳ級的例數(shù)分別為1例、5例、8例和2例；新安裝CRT 裝置者13例，升級者3例；合并心房顫動患者8例。平均隨訪（2.56±2.13）年，共5例患者死亡，其中3例死于心力衰竭，1例猝死，1例死于卒中。6個月隨訪時，7例患者對CRT有反應（定義為：NYHA心功能分級改善≥1級且LVEF絕對值提高≥5%）；NYHA心功能分級從（2.69±0.79）級改善為（2.38±0.89） 級（P=0.02）；LVEF從（33.6±6.3）%提高到（40.03±9.83）%（P=0.01）。

結(jié)論： 符合CRT適應證的擴張期肥厚型心肌病患者中，心房顫動的患病率更高，傳統(tǒng)起搏器或者埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器升級為CRT的患者較多。接受CRT的擴張期肥厚型心肌病患者總體預后較差，但仍有一定比例的患者對CRT有反應。

心力衰竭；心肌病；心臟再同步治療

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:461.)

心臟再同步化治療（CRT）在心力衰竭（心衰）患者中的應用價值已得到確認[1,2]。 然而臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，不同患者對CRT的反應性存在差異，其中心衰的病因被認為是影響CRT反應的重要因素之一。既往的一些研究結(jié)果顯示：在接受CRT的患者中，缺血性心肌病比非缺血性心肌病患者預后更差，反應率更低[3,4]?？墒?，非缺血性心肌病是一個寬泛的概念，它包含多種不同病因的心肌病，如特發(fā)性擴張性心肌病、高血壓性心肌病、瓣膜損害導致的心肌病、酒精性心肌病以及擴張期肥厚型心肌病。盡管既往的研究已經(jīng)證實了CRT對非缺血性心肌病患者有效。但這些臨床試驗在入選病例時多排除了擴張期肥厚型心肌病患者。本文回顧分析在阜外醫(yī)院接受CRT的擴張期肥厚型心肌病患者的臨床特點和療效，為CRT在此類患者中的應用提供依據(jù)、積累經(jīng)驗。

1 資料與方法

病例選擇：2007-03至2016-01期間共16例擴張期肥厚型心肌病患者在阜外醫(yī)院接受CRT。擴張期肥厚型心肌病定義為：左心室收縮功能不全[左心室射血分數(shù)（LVEF）＜50% ]合并下列中的一項：（1） 無法用其他原因解釋的左心室肥厚；（2） 既往超聲心動圖記錄到的無法用其他原因解釋的左心室肥厚； （3） 已經(jīng)證實的家族性肥厚型心肌病（至少有一名親屬得到確診）。CRT器械植入根據(jù)中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會制定的指南[5-7]。

手術(shù)經(jīng)過：CRT器械植入的技術(shù)參考文獻[8]。簡而言之，通過穿刺鎖骨下靜脈和（或）分離頭靜脈送入撕開鞘。左心室導線放置在心臟的靜脈系統(tǒng)，首選側(cè)靜脈和側(cè)后靜脈。右心房和右心室導線常規(guī)放置在右心耳和右心室心尖部。導線和對應的CRT-P（D）裝置連接。對于慢性心房顫動的患者而言，僅植入右心室和左心室導線，堵塞裝置上的心房導線接入口，將脈沖發(fā)生器程控為心室觸發(fā)模式。所有患者均未行房室結(jié)消融。手術(shù)均在局麻下進行。

術(shù)后隨訪和優(yōu)化：術(shù)后規(guī)律隨訪。分別于術(shù)后3個月、6個月、12個月隨訪，以后每年隨訪一次，評價其臨床和超聲參數(shù)。測量的超聲參數(shù)包括：左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑和LVEF等，其中LVEF通過simpson雙平面法測定。對于竇性心律患者，在出院前和每次隨訪時采用iterative技術(shù)優(yōu)化房室間期[9,10]。根據(jù)最窄雙心室起搏QRS時限的方法優(yōu)化左心室和右心室的延遲時間。

臨床終點和反應性評價：分析患者生存狀態(tài)和死亡原因。對CRT有反應的定義為： 6個月隨訪時，患者生存且紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級至少改善1級，LVEF較基線水平絕對值至少增加5%。比較術(shù)后6個月隨訪和術(shù)前NYHA心功能分級和超聲指標的變化。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計量數(shù)據(jù)用表示，隨訪與術(shù)前指標比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者基線特征（表1）：16例患者中，男性12例，女性4例；平均年齡為（53.3±13.5）歲；術(shù)前心電圖QRS時限為（158.7±32.2）ms；超聲心動圖提示LVEF為（33.6±6.3）%；術(shù)前NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅳ級的人數(shù)分別為1例、5例、8例和2例。合并高血壓和糖尿病的患者均有4例；合并心房顫動患者為8例。16例患者均服用利尿劑和β受體阻滯劑；13例患者服用腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/腎素血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）；9例患者服用華法林；8例患者服用地高辛，另外有6例患者服用胺碘酮。

表1 16例擴張期肥厚型心肌病患者的臨床特點

表1 16例擴張期肥厚型心肌病患者的臨床特點

注：ACEI/ARB：腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/腎素血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；NYHA：紐約心臟協(xié)會

項目 數(shù)值男性 (例) 12年齡 (歲) 53.3±13.5 QRS時限 (ms) 158.7±32.2 NYHA心功能分級(例)Ⅰ1Ⅱ5Ⅲ8Ⅳ2超聲心動圖參數(shù)左心室射血分數(shù)(%) 33.6±6.3左心室舒張末期內(nèi)徑(mm) 65.6±7.7左心房內(nèi)徑(mm) 47.0±7.4合并疾病(例)高血壓4糖尿病 4心房顫動 8用藥情況(例)利尿劑16 ACEI/ARB 13 β受體阻滯劑 16硝酸酯類 3胺碘酮 6地高辛 8

手術(shù)結(jié)果：16例患者均成功植入CRT裝置，其中首次植入裝置患者13例，而從起搏器或者埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）升級為CRT的患者3例。植入具有除顫功能的CRT（即CRT-D）9例。1例患者住院期間發(fā)現(xiàn)左心室導線脫位，接受導線調(diào)整。另有一例囊袋血腫，經(jīng)壓迫后血腫消失。未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

隨訪結(jié)果：平均隨訪（2.56±2.13）年，5例患者死亡，其中3例死于心力衰竭（分別死于術(shù)后190天、365天、1 755天），1例于術(shù)后855天猝死，另1例術(shù)后350天死于卒中。接受CRT的擴張期肥厚型心肌病患者術(shù)后生存時間均超過6個月。6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者NYHA心功能分級從（2.69±0.79）級 改 善 為（2.38±0.89） 級（P=0.02）；LVEF從（33.62±6.30）%提高到（40.03±9.83）%（P=0.01）；左心室舒張末期內(nèi)徑為（64.06±7.14）mm，較術(shù)前（65.56±7.75）mm無明顯變化（P=0.18）。

3 討論

在過去10～20年間，隨著肥厚型心肌病治療的進展，尤其是ICD的應用，肥厚型心肌病的疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)生了改變。具體表現(xiàn)為：患者總體生存期延長，心原性猝死發(fā)生率降低，而越來越多的肥厚型心肌病患者進展到擴張期，發(fā)展為收縮功能不全[11]。這些患者中一些合并收縮不同步的患者在臨床實踐中接受了CRT。

盡管既往臨床試驗已經(jīng)證實CRT對非缺血性心肌病患者安全有效。然而，這些試驗或者排除了擴張期肥厚型心肌病患者，或者這類患者在上述臨床試驗中代表性不足[12]。據(jù)我們所知，目前國內(nèi)外僅有一些個案報道發(fā)現(xiàn)，擴張期肥厚型心肌病患者在CRT以后心功能有所改善，LVEF提高[13-16]。擴張期肥厚型心肌病患者對CRT的反應率以及遠期預后目前還不清楚。本研究探索了接受CRT的擴張期肥厚型心肌病患者臨床特征以及植入CRT以后的臨床效果的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，在接受CRT的這部分擴張期肥厚型心肌病患者中，心房顫動的患病率較高（占50%），這要明顯高于文獻中報道的植入CRT的其他病因心肌?。òㄌ匕l(fā)性擴張性心肌病和缺血性心肌病）患者中心房顫動的患病率[17]。同時本研究患者抗凝藥物的使用比例也較高，這可能與心房顫動患病率高有關(guān)。此外，這組人群中裝置升級與新裝CRT的比例也高于之前對其他病因患者植入CRT的研究。我們推測肥厚型心肌病患者中更多患者選擇裝置升級的原因有幾個方面：（1）治療肥厚型心肌病的藥物，如：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、Ⅰ類或者Ⅲ類抗心律失常藥物有減慢心率的作用。這些藥物的使用（尤其是大劑量使用時）可能導致嚴重心動過緩，需要安裝起搏。（2）部分肥厚型心肌病患者既往發(fā)生過室性心動過速、心室顫動，或者存在猝死高風險，并因此植入ICD。（3）肥厚型梗阻型心肌病患者在外科切除肥厚室間隔或者無水酒精化學消融時可能導致房室傳導阻滯，需要安裝心臟起搏器[18]。（4）早期有部分患者嘗試通過DDD起搏來緩解左室流出道梗阻。長期右心室起搏可能導致左右心室收縮不同步，加重心力衰竭的發(fā)生。

既往研究顯示，同樣接受CRT，缺血性心肌病患者的預后要比非缺血性心肌病患者差[19]。本研究中發(fā)現(xiàn)擴張期肥厚型心肌病患者的臨床特點與預后顯著不同于傳統(tǒng)意義的“非缺血性心肌病”患者。本研究發(fā)現(xiàn)，肥厚型心肌病的預后比傳統(tǒng)意義上的“非缺血性心肌病”患者差，甚至比缺血性心肌病患者預后更差。我們分析這可能與擴張期肥厚型心肌病患者本身預后較差有關(guān)。盡管文獻報道，肥厚型心肌病患者僅為輕度的致死或者致殘性，患者預期壽命接近普通人群。然而，肥厚型心肌病患者一旦進入擴張期，其預后極差[20]。據(jù)既往文獻報道，這些患者一經(jīng)確診擴張期肥厚型心肌病，五年生存率僅為46%[21-23]。此外，根據(jù)指南要求，LVEF需低于35%才考慮CRT。本研究患者的平均LVEF僅為（33.6±6.3）%。LVEF低可能本研究中患者死亡率高的另一重要原因。最后，晚期肥厚型心肌病患者心房顫動的患病率更高，血栓栓塞的風險以及抗凝導致出血可能也是死亡率更高的原因之一。

Rogers 等[14]對20例擴張期肥厚型心肌病患者的研究發(fā)現(xiàn)，40%的患者在CRT以后NYHA心功能分級改善，癥狀改善的這部分患者出現(xiàn)了左心室重構(gòu)。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，盡管本研究患者死亡率較高，但仍有相當比例的患者對CRT有反應。6個月隨訪時患者NYHA心功能分級較基線有所改善，LVEF較術(shù)前提高。因此，提示對于符合條件的擴張期肥厚型心肌病患者，CRT仍是可行的治療方案之一。

目前，國內(nèi)外指南推薦患者術(shù)前LVEF<35%作為CRT的適應證。值得注意的是，肥厚型心肌病的病程特點不同于傳統(tǒng)的特發(fā)性擴張期心肌病，其早期LVEF不但不低，甚至還較普通人群更高。當進入擴張期以后，LVEF有所下降，但其下降程度低于特發(fā)性擴張性心肌病。當LVEF低于35%時，往往已是疾病的終末期狀態(tài)，預后極差。雙心室起搏糾正不同步的前提是要有一定數(shù)量的存活心肌。而隨著肥厚型心肌病患者病程的延長，大量存活心肌死亡，取而代之的是瘢痕和纖維組織，故難以從CRT中獲益。故對于擴張期肥厚型心肌病患者，是否仍將LVEF＜35%設定為CRT的適應證，還值得商榷。對此類患者早期進行CRT是否能夠改善預后還有待進一步研究。

本研究存在局限性。本研究為回顧性研究，沒有設立對照組，故不能得出此類患者能否從CRT獲益的結(jié)論。此外，根據(jù)國內(nèi)指南，我們在CRT時并未對心房顫動患者進行常規(guī)消融房室結(jié)。這可能是影響預后的因素之一，盡管如此，我們對這部分患者采取了嚴格控制心率藥物治療，以確保雙心室起搏比例。

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Clinical Features and Outcomes of Cardiac Resynchronization Therapy in 16 Patients With Dilated-phase Hypertrophic Cardiomyopathy

GU Min, JIN Han, HUA Wei, NIU Hong-xia, WANG Jing, DING Li-gang, XUE Cong, ZHANG Shu.

Center of Arrhythmia, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

HUA Wei, Email: drhua@vip.sina.com

Objective: To analyze the clinical features and outcomes of cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with dilated-phase hypertrophic cardiomyopathy (DHCM).

??A total of 16 DHCM patients

CRT in our hospital from 2007-03 to 2016-01 were retrospectively studied to analyze their clinical features and outcomes.

Results: There were 12 male and 4 female patients at the mean age of (53.3±13.5) years. Pre-operative QRS duration of ECG was (158.7±32.2) ms, left ventricular ejection fraction (LVEF) was (33.6±6.3) %, the patient with NYHA class I, II, III and IV were 1, 5, 8 and 2 respectively. 13 patients received new CRT device, 3 received upgraded device and 8 (50%) combining atrial fi brillation (AF). The patients were followed-up for (2.56±2.13) years, 5 of them died including 3 of heart failure, 1 of sudden death and 1 of stroke. At 6 months follow-up time, 7 patients had the response to CRT which was def i ned by the improvement of NYHA class≥1 and the absolute elevation of LVEF≥5%; NYHA class improved from (2.69±0.79) to (2.38±0.89), P=0.02; LVEF increased from (33.6±6.3) % to (40.03±9.83) %, P=0.01.

Conclusion: DHCM patients with CRT indication had the higher incidence to suffer from AF, those were more in patients with traditional pacemaker or ICD upgrading. DHCM patients with CRT had the poor general prognosis, while there was still certain proportion of patients had the response to CRT.

Heart failure; Cardiomyopathy; Cardiac resynchronization therapy

2016-10-09）

（編輯：許菁）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心

顧敏 主治醫(yī)師 博士 主要從事心臟起搏與心電生理研究 Email: gumin1012@ 163.com 通訊作者: 華偉 Email: drhua@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2017）05-0461-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.010