顏建龍，邵文明，張愛東

以突發(fā)意識障礙為表現(xiàn)的Danon病一例

顏建龍，邵文明，張愛東

1 臨床資料

患者，男，17歲，因“意識障礙、心肺復(fù)蘇術(shù)后3 h余”入院，上課時(shí)出現(xiàn)頭暈不適，伴惡心，隨即突發(fā)意識障礙，伴四肢抽搐，口吐白沫，無尿便失禁，旁人就地行胸外心臟按壓，約10 min后急救車到達(dá)現(xiàn)場，予持續(xù)胸外心臟按壓及球囊輔助通氣，后轉(zhuǎn)入外院，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動，先后反復(fù)除顫5次，予持續(xù)胸外心臟按壓，氣管插管。

查體：血壓測不出，心電監(jiān)護(hù)示室性心律，約150次/ min，體型消瘦，被動體位，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺，四肢肌力Ⅳ+級。既往體質(zhì)差，活動耐力差，有暈厥病史。查血鉀2.2 mmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶421 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1 297 U/L、肌酸激酶7 077 U/L、肌酸激酶同工酶1 142 U/L、乳酸脫氫酶2 224 U/L、肌鈣蛋白I 32 ng/ml、N末端B型利鈉肽原15 765 pg/ml；心電圖示B型預(yù)激綜合征伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖示：左心房25 mm，室間隔46 mm，左心室37 mm，左心室后壁20 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)30%，考慮肥厚型心肌病。心臟磁共振成像示：雙心室心肌不均勻彌漫性增厚，以室間隔肥厚明顯，最厚約42 mm，平掃心肌見彌漫性斑片狀異常信號（圖1）。心肌活檢示：部分心肌肥大，核大、畸形并深染，少數(shù)心肌萎縮改變；心肌Masson三色染色提示心肌間膠原輕度增生，周邊見少許纖維素性滲出物。骨骼肌活檢示：肌束結(jié)構(gòu)存在，未見明顯肌纖維萎縮、壞死，個(gè)別肌纖維變性，肌束內(nèi)及肌束間未見炎癥細(xì)胞浸潤，部分肌纖維胞漿內(nèi)似有小空泡形成；Masson三色染色未見膠原纖維增生；高碘酸希夫反應(yīng)未見明顯糖原聚集。Danon病相關(guān)基因檢測：在溶酶體相關(guān)膜蛋白2（LAMP2）基因檢測到半合子，第1號外顯子存在c.29—35dupCGGGCTC（p.Val 15fs）突變，支持Danon 病診斷。

圖1 心臟磁共振成像：左心室重度增大，雙心室心肌不均勻性彌漫性增厚，以室間隔肥厚明顯，最厚約42 mm(如紅色箭頭所示)

治療：予呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、補(bǔ)堿、補(bǔ)鈣，極化液及門冬氨酸營養(yǎng)心肌，美托洛爾、培哚普利減慢心率及改善心肌重塑，胺碘酮控制心室率，呋塞米及螺內(nèi)酯利尿，床邊體外膜肺氧合（ECMO）治療，一周后患者生命體征平穩(wěn)，停用ECMO及呼吸機(jī)，復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶189 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶166 U/L、肌酸激酶749 U/L、肌酸激酶同工酶26 U/L，超聲心動圖示左心室射血分?jǐn)?shù)33%。

2 討論

Danon病是一種以肥厚型心肌病、骨骼肌病和智力障礙三聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)的X連鎖顯性遺傳性溶酶體病，男性常見，且多在20 歲前出現(xiàn)心臟癥狀，并快速進(jìn)展為晚期心力衰竭，女性較少發(fā)病，常表現(xiàn)為輕微或遲發(fā)的心臟癥狀。近年研究發(fā)現(xiàn)，LAMP2基因突變是Danon 病的主要病因。

Danon病臨床表現(xiàn)無特異性，可無任何癥狀，也可突發(fā)心原性猝死，癥狀多累及全身多系統(tǒng)，最常表現(xiàn)為肥厚型心肌病、骨骼肌病和智力障礙，骨骼肌病變多表現(xiàn)為四肢近端和頸部的骨骼肌疲勞、乏力，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肌肉萎縮及運(yùn)動能力的喪失。智力障礙可表現(xiàn)為注意力分散，言語表達(dá)能力差，情緒不穩(wěn)定，自制力差等。心電圖表現(xiàn)多樣，以預(yù)激綜合征、左心室高電壓最為常見，還可有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、異常Q波等表現(xiàn)。Danon 病病理學(xué)特點(diǎn)最主要為肥厚型心肌病樣的心肌病變和骨骼肌病變，心肌細(xì)胞異常肥大且顯著間質(zhì)纖維化，肥大的心肌細(xì)胞含有許多蜘蛛網(wǎng)樣的自噬小體，自噬小體內(nèi)含有大量的糖原顆粒，而酸性麥芽糖酶正常，高碘酸希夫反應(yīng)陽性。骨骼肌活檢發(fā)現(xiàn)肌纖維體積輕度至中度增大，其中發(fā)現(xiàn)許多小空泡，內(nèi)含嗜堿性顆粒，非特異性酯酶和乙酰膽堿酯酶存在其中。

目前，Danon病仍無特效治療方法，最有效的方法是心臟移植，可顯著提高五年生存率。與典型的肥厚型心肌病不同，Danon病引起的心肌病預(yù)后極差。研究發(fā)現(xiàn)，20例男性患者的平均發(fā)病年齡不到20歲，其中19例因慢性心力衰竭與心原性猝死于30歲前死亡。這與肥厚型心肌病的自然病程截然不同，后者的心原性年死亡率約為1%～2%，僅10%進(jìn)展為心力衰竭。因此，Danon 病引起的心肌病表現(xiàn)為病情迅速惡化和早年高死亡率傾向，它可能成為年輕男性中致死性最高的心肌病。隨著Danon病的發(fā)病機(jī)制逐漸被闡明，基因治療與細(xì)胞移植治療為臨床治療帶來曙光，有望成為Danon病的有效治療方法?？傊贻p男性如出現(xiàn)心肌肥厚改變、肌無力、血漿肌酸激酶升高、心電圖發(fā)現(xiàn)預(yù)激綜合征，應(yīng)當(dāng)高度警惕Danon病的可能，并盡早進(jìn)行LAMP2 基因檢測，從而診斷或排除Danon病。

2016-12-13）

（編輯：朱柳媛）

廣州市天河區(qū)2015年度科技計(jì)劃項(xiàng)目（201504KW021）

510630 廣東省廣州市，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科

顏建龍 碩士研究生 研究方向?yàn)樾难懿W(xué) Email：935428653@qq.com 通訊作者：張愛東 Email：zhangad1003@126.com

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1000-3614（2017）05-0515-01