付立強(qiáng)，賈辛未，張琪，潘煥軍，陳春紅，劉勝輝，祖玉剛，李雅，吳艷民，趙文萍

ST段抬高型心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰高血糖素樣肽-1與胰島素對(duì)心肌灌注及預(yù)后的影響

付立強(qiáng)，賈辛未，張琪，潘煥軍，陳春紅，劉勝輝，祖玉剛，李雅，吳艷民，趙文萍

目的：探討在圍手術(shù)期應(yīng)用胰高血糖素樣肽（GLP）-1與胰島素對(duì)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行干預(yù)，比較兩種干預(yù)方法對(duì)患者心肌灌注及預(yù)后的影響。

方法：本研究為前瞻性、單中心、隨機(jī)對(duì)照研究，連續(xù)入選首次發(fā)生STEMI并于12 h內(nèi)接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療且入院即刻血糖≥11.1 mmol/L的非糖尿病患者114例，利用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（GLP-1干預(yù)，59例）和對(duì)照組（胰島素干預(yù)，55例）。對(duì)比兩組術(shù)后心肌灌注、心肌損傷指標(biāo)、心功能指標(biāo)及心肌梗死面積（MIA）、心肌挽救指數(shù)（MSI），隨訪6個(gè)月，記錄兩組心血管不良事件（MACE）情況。

結(jié)果：觀察組圍手術(shù)期肌酸激酶同工酶及心肌肌鈣蛋白T的峰值較對(duì)照組降低（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組心肌灌注、左心室射血分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)觀察組較對(duì)照組患者M(jìn)IA減少[（15±12）g vs（20±14）g，P<0.05]，MSI增加12%（0.64±0.13 vs 0.56±0.12，P<0.001），但MACE發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.217）。

結(jié)論：STEMI患者合并應(yīng)激性高血糖，圍手術(shù)期應(yīng)用GLP-1可以在安全調(diào)節(jié)血糖的同時(shí)，逐步改善心肌灌注及心臟功能，減少M(fèi)IA，但未發(fā)現(xiàn)其對(duì)圍手術(shù)期的心肌灌注及6個(gè)月MACE發(fā)生產(chǎn)生影響。

心肌梗死；高血糖癥；胰高血糖素樣肽-1；心肌再灌注

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:436.)

急 性 心 肌 梗 死（acute myocardial infarction，AMI）患者常伴隨發(fā)生應(yīng)激性高血糖（stress-induced hyperglycemia，SHG）。既往研究已證實(shí)AMI后出現(xiàn)高糖血癥患者與血糖正?；颊呦啾戎饕涣夹难苁录╩ajor adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率明顯增高[1]。針對(duì)AMI后高血糖，應(yīng)用胰島素干預(yù)是目前臨床上普遍采取的措施，雖然能降低近期心力衰竭發(fā)生率和再發(fā)梗死率，但極易引發(fā)低血糖，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前針對(duì)AMI后SHG的藥物治療方案亟待改善。胰高血糖素樣肽（GLP）-1及其類似物作為一種新型的調(diào)節(jié)血糖藥物，極少引發(fā)低血糖，同時(shí)因其對(duì)心血管系統(tǒng)具有多方面的保護(hù)作用[2]，已成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)與傳統(tǒng)胰島素干預(yù)比較，觀察ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后SHG患者在圍手術(shù)期應(yīng)用GLP-1干預(yù)是否能進(jìn)一步改善心肌灌注及心臟功能，降低不良心血管事件。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2012-11至2015-12期間于河北大學(xué)附屬醫(yī)院診治的首次發(fā)生STEMI并接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的非糖尿病患者142例，入選標(biāo)準(zhǔn)（須同時(shí)具備下列各項(xiàng)）:（1）入院即刻血糖值≥11.1mmol/L，且持續(xù)≥7 d，既往無(wú)糖尿病病史或入院時(shí)糖化血紅蛋白正?；蚪?jīng)口服糖耐量實(shí)驗(yàn)排除糖尿病；（2）AMI患者須同時(shí)符合：①缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間>30 min；②ST段在2個(gè)及2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV或在2個(gè)及2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV；③心肌酶譜升高至少達(dá)正常參考值上限2倍以上或心肌肌鈣蛋白達(dá)正常參考值上限第99百分位；④住院時(shí)間≥7 d；⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架置入、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或心臟瓣膜病病史；（2）嚴(yán)重肝腎功能障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液系統(tǒng)疾病、重度感染、外傷、惡性腫瘤、腦卒中、皮質(zhì)醇增多癥以及需糖皮質(zhì)激素治療的其他疾??；（3）年齡<18周歲或>75周歲。符合入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的124例患者納入研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組（給予GLP-1干預(yù)）和對(duì)照組（給予胰島素干預(yù)）。其中觀察組62例中的1例患者因輕微腹瀉而停用GLP-1，2例患者隨訪資料不完整，被剔除；對(duì)照組6例患者因發(fā)生不同程度低血糖而停用胰島素，1例患者隨訪資料不完整，被剔除；最終對(duì)觀察組59例和對(duì)照組55例患者資料進(jìn)行分析。所有入選患者均簽署知情同意書，研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

干預(yù)方法及隨訪：所有患者入院后均給予標(biāo)準(zhǔn)AMI強(qiáng)化治療（氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg、阿托伐他汀40 mg，嚼服）。觀察組從急診PCI前至術(shù)后7 天，術(shù)前30 min給予利拉魯肽（諾和諾德，規(guī)格：18 mg/3 ml）1.8 mg皮下注射，術(shù)后從0.6 mg開(kāi)始逐漸加量，第1、2天0.6 mg/d，第3、4天1.2 mg/d，第5、6、7天1.8 mg/d[3]；對(duì)照組從急診PCI前至術(shù)后7 天給予胰島素（諾和靈R，諾和諾德，規(guī)格：300 IU/3 ml）常規(guī)干預(yù)，根據(jù)入院即刻血糖值計(jì)算胰島素用量，術(shù)前30 min皮下注射，術(shù)后監(jiān)測(cè)三餐前后血糖，根據(jù)實(shí)測(cè)血糖值調(diào)整用量。所有患者理想血糖范圍控制在7.8～10.0 mmol/L。由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者以標(biāo)準(zhǔn)方法行經(jīng)橈動(dòng)脈（首選）或股動(dòng)脈途徑完成冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）及球囊擴(kuò)張與支架置入術(shù)，只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarction related artery，IRA）進(jìn)行干預(yù)，置入藥物洗脫支架。若無(wú)相關(guān)用藥禁忌，所有患者術(shù)后均規(guī)范給予雙聯(lián)抗血小板治療方案（氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d），同時(shí)根據(jù)臨床情況給予他汀類、β-受體阻滯劑、硝酸酯類及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物。圍手術(shù)期、術(shù)后6個(gè)月分別行超聲心動(dòng)圖（UCG）和磁共振延遲增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)心功能和心肌梗死面積（myocardial infarct area，MIA）。出院后經(jīng)門診和電話隨訪，兩組均隨訪6個(gè)月，記錄MACE發(fā)生情況，包括心原性死亡、靶血管重建（target Vessel Revascularization，TVR）、再發(fā)非致命性AMI以及心力衰竭[紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA） 分級(jí)≥2級(jí)]等。

影像學(xué)觀察指標(biāo)：（1）CAG影像：由兩位以上未參加手術(shù)且不知分組情況的心內(nèi)科副主任醫(yī)師對(duì)CAG影像進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)IRA開(kāi)通后心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)與校正的TIMI幀數(shù)（Corrected TIMI Frame Count，CTFC）和TIMI心肌灌注分級(jí)（TIMI Myocardial Perfusion Grade，TMPG）。TMPG 0級(jí)為心肌無(wú)明顯的充盈顯影；TMPG 1級(jí)為充盈顯影緩慢但無(wú)造影劑排空，直至下次造影（約30 s）時(shí)造影劑仍然滯留；TMPG 2級(jí)為充盈顯影、造影劑排空均較慢，造影劑的滯留時(shí)間>3個(gè)心動(dòng)周期；TMPG 3級(jí)為充盈顯影、造影劑排空均正常。TMPG 0～1級(jí)判定心肌灌注不良，TMPG 2～3級(jí)判定心肌灌注良好。（2）心電圖（ECG）：由兩位以上未參加手術(shù)且不知分組情況的心內(nèi)科副主任醫(yī)師對(duì)ECG進(jìn)行評(píng)估，分析入院10 min內(nèi)首份及術(shù)后2 h 18導(dǎo)聯(lián)體表心電圖后計(jì)算心電圖ST段回落（ST-segment elevation resolution，STR），ST段的測(cè)量以TP段作為等電位線，J點(diǎn)后40 ms的ST段抬高的幅度，計(jì)算心電圖中各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度的總和ΣST，計(jì)算公式為STR＝（ΣST入院－ΣST術(shù)后）/ΣST，ST段回落良好即STR≥50%。（3）心肌核素顯像：使用SPECT系統(tǒng)（GE公司）分別于術(shù)后1周及3個(gè)月行靜息99Tcm-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）心肌灌注顯像，圖像采用17節(jié)段積分法定量分析，根據(jù)每個(gè)節(jié)段的放射性稀疏程度由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分：正常0分，輕度稀疏1分，中度稀疏2分，重度稀疏3分，完全缺損4分，評(píng)估后計(jì)算積分總和，記為缺損積分。缺損積分越高，則表明心肌灌注越差。

心肌損傷指標(biāo)：采用羅氏h232床旁快速檢測(cè)儀分別于PCI前、后即刻、術(shù)后8 h、16 h、24 h、36 h、48 h測(cè)定靜脈血肌酸激酶同工酶（CK-MB）及心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平，其中最高值定義為峰值。峰值越高表明心肌損傷越重，短期內(nèi)心功能越差。

心功能指標(biāo)：使用LOGIQ-E9（GE公司）超聲診斷儀分別于術(shù)后1 h和術(shù)后6個(gè)月行UCG檢查，觀察左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）變化。

MIA評(píng)價(jià)：使用1.5T Signa Excite HD型MR掃描儀（GE公司）分別于術(shù)后1周和術(shù)后6個(gè)月行心肌磁共振延遲增強(qiáng)掃描，以術(shù)后6個(gè)月結(jié)果判定最終梗死面積。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI心臟診斷醫(yī)生通過(guò)Segment v1.9后處理軟件共同對(duì)圖像進(jìn)行測(cè)量及分析。心肌危險(xiǎn)區(qū)（myocardium area at risk，MAAR）定義為T2加權(quán)像中高信號(hào)水腫區(qū)域，MAAR內(nèi)的低信號(hào)區(qū)域視為MAAR一部分。心肌危險(xiǎn)區(qū)面積SMAAR（g）=Σ（高信號(hào)區(qū)域面積）×層厚×心肌密度（1.05 g/ml）。MIA通過(guò)測(cè)量術(shù)后6個(gè)月心臟磁共振的延遲增強(qiáng)圖像增強(qiáng)區(qū)域得出，MIA（g）=Σ（增強(qiáng)區(qū)面積）×層厚×心肌密度（1.05 g/ml）。SMAAR及MIA均以（g）表示。心肌挽救指數(shù)（myocardial salvage index，MSI）=（SMAAR-MIA）/ SMAAR。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影及PCI資料比較（表1）

兩組患者的臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影及PCI資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者PCI后血糖控制情況比較（表2）

兩組患者PCI后血糖控制情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者圍手術(shù)期心肌損傷指標(biāo)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較（表3）

兩組患者圍手術(shù)期達(dá)TIMI 2～3級(jí)比例、TMPG 2～3級(jí)比例、STR≥50%比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但觀察組CK-MB及cTnT的峰值較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（表4）

對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVEF均高于術(shù)后7天（P<0.05），觀察組術(shù)后7天和術(shù)后6個(gè)月的LVEF均高于對(duì)照組，但術(shù)后6個(gè)月的LVEDD低于對(duì)照組（P均<0.05）。

2.5 兩組患者的心肌灌注情況比較

觀察組（7.83±1.32 vs 8.26±1.21，P<0.05）和對(duì)照組（9.52±1.51 vs 10.09±1.62，P<0.05）術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后7天缺損積分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示PCI后患者心肌灌注均有改善。觀察組較對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月缺損積分顯著降低（8.26±1.21 vs 10.09±1.02，P<0.001），表明觀察組心肌灌注改善較對(duì)照組更顯著。

2.6 兩組患者的梗死面積的比較

兩組SMAAR[（41±18）g vs（45±21）g，P>0.05]無(wú)顯著差異。術(shù)后6個(gè)月，觀察組較對(duì)照組MIA減少[（15±12）g vs （20±14）g，P<0.05]，MSI增加12%（0.64±0.13 vs 0.56±0.12，P<0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影及PCI資料[例（%）]

表2 兩組患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后血糖控制情況（mmol/L，）

表2 兩組患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后血糖控制情況（mmol/L，）

時(shí)間點(diǎn) 對(duì)照組(n=55) 觀察組(n=59) P值術(shù)后即刻 10.9±2.3 11.3±1.7 0.291第1天 9.1±1.8 9.6±1.4 0.099第2天 8.9±1.9 9.3±1.5 0.213第3天 8.5±1.6 8.8±1.3 0.273第4天 8.5±1.3 8.9±1.1 0.078第5天 8.3±1.6 8.7±1.4 0.158第6天 8.7±1.5 8.9±1.5 0.478第7天 8.3±1.8 8.7±1.5 0.199

表3 兩組患者圍手術(shù)期心肌損傷指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較[例(%)]

表4 兩組患者PCI術(shù)后7天及術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVEF比較

表4 兩組患者PCI術(shù)后7天及術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVEF比較

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。與本組術(shù)后7天比較*P<0.05；與對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間比較▲P<0.01

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2.7 兩組患者術(shù)后臨床預(yù)后的比較（表5）

所有入選患者均進(jìn)行隨訪，臨床隨訪率為100%。觀察組和對(duì)照組6個(gè)月MACE發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

SHG是指由嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的糖代謝紊亂，繼而出現(xiàn)高血糖、胰島素抵抗或糖耐量異常的現(xiàn)象，其在AMI患者中常伴隨發(fā)生，發(fā)生率約為25% ～50%[4]。SHG是影響AMI患者心肌灌注、再灌注損傷及臨床預(yù)后的重要因素。研究表明，SHG對(duì)PCI后心肌微循環(huán)灌注產(chǎn)生不良影響，有超過(guò)25%的PCI后達(dá)TIMI 3級(jí)血流的高糖血癥患者心肌灌注血流并未恢復(fù)[5]，這也意味著IRA的再通并不等同于心肌再灌注的實(shí)現(xiàn)。

一方面，發(fā)生AMI時(shí)，急性的血糖水平增加可導(dǎo)致冠脈微血管的內(nèi)皮功能障礙，造成心肌微循環(huán)灌注不良[6]。研究發(fā)現(xiàn)，AMI后患者機(jī)體自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物水平增加，造成毛細(xì)血管及內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷，同時(shí)SHG可增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，使以上損傷加重[7，8]。另一方面，高糖血癥使血小板活性增強(qiáng)，組織的纖溶活性降低，導(dǎo)致心肌微血栓形成，同時(shí)血小板脫顆粒釋放的血栓素A2和5-羥色胺等引起微血管痙攣，加重心肌微循環(huán)障礙[9，10]。此外，SHG還可通過(guò)引發(fā)水鈉潴留、心肌細(xì)胞膜鈣超載及心肌能量代謝異常等，影響患者預(yù)后[11]。相關(guān)研究也表明，SHG與左心室功能降低呈獨(dú)立相關(guān)性。Kosuge等[12]對(duì)癥狀開(kāi)始6 h內(nèi)行PCI的前壁AMI患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)高糖血癥患者PCI后的心功能明顯低于無(wú)持續(xù)高糖血癥患者?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，主動(dòng)干預(yù)AMI后SHG具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義。

胰島素主動(dòng)干預(yù)AMI后SHG是目前臨床上普遍采取的措施。HI-5研究雖然提示早期胰島素干預(yù)可使充血性心力衰竭發(fā)生率和3個(gè)月內(nèi)再發(fā)梗死率降低, 但死亡終點(diǎn)并未得到改善[13]。同時(shí)，NICESUGAR研究表明胰島素干預(yù)可以顯著增加嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 而嚴(yán)重低血糖成為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）針對(duì)住院患者的血糖管理問(wèn)題提出了相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)，即對(duì)于血糖水平高于10.0 mmol/L的危重患者要采取積極的胰島素干預(yù)措施,將血糖水平維持在7.8～10.0 mmol/L范圍內(nèi), 但不推薦將血糖水平控制在6.1 mmol/L以下[15]。上述結(jié)果也反映出干預(yù)AMI后SHG的藥物選擇和治療策略亟待進(jìn)一步優(yōu)化。

本研究為新藥探索性研究，利拉魯肽屬于GLP-1類似物，是新型調(diào)節(jié)血糖藥物，其與胰島素都具有降糖作用，但極少引發(fā)低血糖。同時(shí)最新研究表明GLP-1對(duì)心血管具有多方面保護(hù)作用[16-18]。Nikolaidis等[19]和L?nborg等[20]的研究發(fā)現(xiàn)GLP-1能同時(shí)改善AMI糖尿病和非糖尿病患者心功能并減少M(fèi)IA，進(jìn)一步論證了GLP-1的療效及安全性。本研究中，相較于對(duì)照組，觀察組圍手術(shù)期CK-MB及cTnT的峰值降低（P<0.05），但圍手術(shù)期TIMI 3級(jí)比例、TMPG 2～3級(jí)比例、STR≥50%比例無(wú)顯著差異。這提示GLP-1可能通過(guò)某種途徑降低了心肌再灌注損傷，發(fā)揮了保護(hù)作用，從而使心肌損傷標(biāo)志物峰值降低，但無(wú)短期內(nèi)明顯擴(kuò)張冠脈，改善灌注的作用。

此外，MIA大小直接關(guān)系到STEMI患者的預(yù)后，MIA越大，預(yù)后越差。術(shù)后6個(gè)月，觀察組較對(duì)照組患者M(jìn)IA減少4 g，MSI增加12%，同時(shí)觀察組心肌灌注、LVEF顯著高于對(duì)照組。首先這反映出GLP-1對(duì)心肌灌注的作用可能是逐漸改善的過(guò)程，其次GLP-1可能通過(guò)改善心肌灌注和發(fā)揮心血管保護(hù)的共同作用，挽救了更多的處于缺血區(qū)和缺血區(qū)邊緣的殘存心肌，亦或是恢復(fù)了一部分處于冬眠或者頓抑中的心肌，從而減輕了再灌注損傷，減少了MIA，進(jìn)而改善了心功能，這也驗(yàn)證了既往研究中GLP-1在改善AMI后心功能，減少M(fèi)IA的作用。在研究過(guò)程中，觀察組的1例患者發(fā)生輕微腹瀉，已排除應(yīng)用GLP-1引起，無(wú)低血糖病例出現(xiàn)；對(duì)照組6例患者發(fā)生不同程度低血糖，觀察組低血糖事件顯著低于對(duì)照組（P=0.029），在藥物的安全性方面，GLP-1要優(yōu)于胰島素。

GLP-1的作用機(jī)制是多方面的，尚未完全明確。首先，GLP-1通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素與胰高血糖素的分泌維持血糖穩(wěn)態(tài)，這種相互反饋調(diào)節(jié)機(jī)制確保了其極少引發(fā)低血糖，同時(shí)通過(guò)降低AMI后高血糖，降低了SHG對(duì)心血管的損傷。其次，研究發(fā)現(xiàn)GLP-1通過(guò)糾正組織氧化還原失衡，改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌細(xì)胞凋亡，降低應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥水平等，發(fā)揮對(duì)心血管的保護(hù)作用[21-26]。由此可以推斷，GLP-1可能通過(guò)上述機(jī)制共同影響，發(fā)揮作用。

綜合以上結(jié)果，我們認(rèn)為在選擇性STEMI患者，圍手術(shù)期應(yīng)用GLP-1可以在安全調(diào)節(jié)血糖的同時(shí)，更好地改善STEMI合并SHG患者心臟功能，同時(shí)能夠逐步改善患者的心肌灌注并減少M(fèi)IA，且安全有效。但是本研究為初步研究，存在一定的局限性，研究未發(fā)現(xiàn)GLP-1可以改善STEMI合并SHG患者6個(gè)月MACE的發(fā)生情況。一方面，單中心、樣本量小、藥物使用及隨訪時(shí)間短可能是其中原因之一。另一方面β-受體阻滯劑及ACEI或ARB類等藥物的使用，改善了心肌梗死后心室重構(gòu)，降低了心力衰竭的發(fā)生，從而淡化了GLP-1可能帶來(lái)的臨床獲益。

目前關(guān)于AMI后SHG的干預(yù)尚存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為適度的SHG可為重要器官能量代謝提供必需的葡萄糖供應(yīng)，同時(shí)伴隨著應(yīng)激性血糖升高，O-糖基化修飾在急性應(yīng)激所致的心血管損傷中發(fā)揮著保護(hù)作用。但目前的各項(xiàng)研究更傾向于SHG導(dǎo)致心血管損傷。趙振燕等[27]的研究表明SHG是AMI患者住院期間預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和危險(xiǎn)因素。針對(duì)AMI后SHG的干預(yù)指征、干預(yù)策略以及干預(yù)后的長(zhǎng)期獲益值得更深一步的探討。

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Rendom Cotrol Study of Peri-operative Application of GLP-1 Analogue and Insulin on Myocardial Perfusion and Prognosis in STEMI Patients With Stress-induced Hyperglycemia

FU Li-qiang, JIA Xin-wei, ZHANG Qi, PAN Huan-jun, CHEN Chun-hong, LIU Sheng-hui, ZU Yu-gang, LI Ya, WU Yan-min, ZHAO Wen-ping.

Heart Center, Hebei University Aff i liated Hospital, Baoding (071000), Hebei, China

ZHAO Wen-ping, Email: heartfailure1@sina.com

Objective: To explore the peri-operative application of GLP-1 analogue and insulin on myocardial perfusion and clinical prognosis in patients of acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) with stress-induced hyperglycemia.

Methods: Our research was a prospective single center randomized control study. A total of 114 consecutive STEMI patients received percutaneous coronary intervention (PCI) within 12h of onset were enrolled, the patients had no diabetes while blood glucose ≥11.1mmol/L at immediate admission. Based on random number table, the patients were divided into 2 groups: Observation group, the patients received GLP-1 analogue, n=59 and Control group, the patients received insulin, n=55. The post-operative myocardial perfusion, indicators of myocardial damage and cardiac function, myocardial infarct area (MIA) and myocardial salvage index (MSI) were compared between 2 groups. The patients were followed-up for 6 months to record the incidence of major adverse cardiovascular events (MACE).

Results: At peri-operative period, compared with Control group, Observation group had decreased peak values of creatine kinase isoenzyme (CK-MB) and troponin T (cTnT), P<0.05. At 6 months post-operation, compared withControl group, Observation group showed increased myocardial perfusion and left ventricular ejection fraction (LVEF), P<0.05, reduced MIA (15±12) g vs (20±14) g, P<0.05 and 12% elevated MSI as (0.64±0.13) vs (0.56±0.12), P<0.001. The MACE incidence was similar between 2 groups, P=0.217.

Conclusion: In STEMI patients with stress-induced hyperglycemia, peri-operative application of GLP-1 analogue may safely regulate blood glucose, improve cardiac perfusion and function, reduce MIA; while it had no inf l uence on myocardial perfusion at peri-operative period and no impact on MACE occurrence at 6 months post-operation.

Myocardial infarction; Hyperglycemia; Glucagon-like peptidel; Myocardial reperfusion

2016-09-07）

（編輯:許菁）

071000 河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院 心臟中心 （付立強(qiáng)、賈辛未、潘煥軍、陳春紅、劉勝輝、祖玉剛、李雅、吳艷民、趙文萍）；河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院（張琪）

付立強(qiáng) 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病介入及干細(xì)胞治療相關(guān)研究 Email：acera521@vip.qq.com 通訊作者：趙文萍

Email：heartfailure1@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）05-0436-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.005