廖鏡波，吳進(jìn)峰，孫致連，朱丹華，張瑞芬，唐 平，李紅暉

（廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001）

·臨床研究·

2型糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸腺瘤危險(xiǎn)因素分析

廖鏡波，吳進(jìn)峰，孫致連，朱丹華，張瑞芬，唐 平，李紅暉

（廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001）

目的 探討2型糖尿?。═2DM）患者發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素。方法 選取T2DM且行結(jié)腸鏡檢查的患者204例，其中98例符合伴發(fā)結(jié)直腸腺瘤型息肉的T2DM患者作為病例組，采用回顧性病例對(duì)照的研究方法，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素的分析。對(duì)照組為106例未合并結(jié)直腸腺瘤型息肉的T2DM患者。結(jié)果 單因素回歸分析表明，兩組間無(wú)論在年齡、性別、病程、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血脂水平、血清C肽均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而兩組間尿酸水平、使用胰島素、糖化血紅蛋白（HbA1C）、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF－1)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，能夠獨(dú)立影響結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素有HbA1C（OR＝1.50，95%CI0.84～2.57）、IGF－1（OR＝2.09，95%CI 1.61～3.21）、使用外源性胰島素24月及以上（OR＝1.42，95%CI 1.10～2.95）、36月及以上（OR＝1.88，95%CI 1.18～3.37）。結(jié)論 HbA1C水平可能成為預(yù)測(cè)T2DM發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素，IGF－1是T2DM發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，IGF－1有可能成為結(jié)直腸腺瘤的篩查指標(biāo)，使用外源性胰島素24月及以上、36月及以上的T2DM患者可能增加發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

2型糖尿病；結(jié)直腸腺瘤；胰島素治療；危險(xiǎn)因素

隨著現(xiàn)代居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及結(jié)腸鏡在臨床的普遍應(yīng)用，結(jié)直腸腺瘤和結(jié)直腸腺癌的發(fā)病率逐漸升高。現(xiàn)階段，全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)，在美國(guó)其發(fā)病率居惡性腫瘤和結(jié)直腸腺癌的第4位，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率已躍居3～5位[1]。腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變，95%的大腸癌由息肉發(fā)展而來(lái)[2]。有學(xué)者提出，只有根據(jù)結(jié)直腸癌的發(fā)病因素和采取相應(yīng)的預(yù)防和篩查措施，才能降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率、提高早期癌的診斷率[3]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，2型糖尿病是結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素[4－5]。由于2型糖尿病是慢性消耗性疾病，在合并多種并發(fā)癥后會(huì)掩蓋消化系統(tǒng)腫瘤的臨床表現(xiàn)，鑒于糖尿病與結(jié)直腸惡性腫瘤有密切關(guān)系，本研究中回顧分析了2型糖尿病患者中發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的相關(guān)因素，通過(guò)早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，早期干預(yù)，阻斷其進(jìn)展為大腸癌?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年結(jié)直腸腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌腫瘤史；1型糖尿?。惶厥忸?lèi)型糖尿?。唤Y(jié)核；肝損害；糖尿病足；家族性腺瘤性息肉病及手術(shù)后病理診斷不明。

病例選擇與分組：2014年3月至2016年12月在我科住院確診2型糖尿病且行結(jié)腸鏡檢查的患者共204例，均做病理檢查。將204例患者分為兩組，經(jīng)結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診結(jié)直腸腺瘤的病例組98例，其中男 52例，女 46例；平均病程（10.14±3.46）年；年齡35～73歲，平均（41.16±14.28）歲。其余106例作為對(duì)照組，男58例，女48例；平均病程（8.94±2.81）年；年齡32～69歲，平均（39.38±13.12）歲。

1.2 方法

為了進(jìn)一步篩查危險(xiǎn)因素，對(duì)204例行空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血生化指標(biāo)、血清C肽、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF－1）測(cè)定，同時(shí)記錄患者糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、吸煙、有無(wú)使用外源性胰島素及使用胰島素時(shí)間。外源性胰島素有門(mén)冬胰島素30注射液（丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140140)、門(mén)冬胰島素注射液（丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150073）、地特胰島素注射液[丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140107，規(guī)格為每支3mL∶300單位(特充)]、精蛋白生物合成人胰島素注射液[珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20090030，規(guī)格為每支 3 mL∶300國(guó)際單位(10.5mg)，筆芯]，甘精胰島素注射液（賽諾菲安萬(wàn)特公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140052，規(guī)格為每支300 U）。以上胰島素均采取皮下注射方法進(jìn)行治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，行Logistic回歸分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并計(jì)算各研究因素與結(jié)直腸腺瘤型息肉的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 OR值及其95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素回歸分析

由表1可見(jiàn)，兩組間無(wú)論在年齡、性別、病程、吸煙、BMI、血脂、血清C肽均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而兩組間尿酸水平、使用胰島素、HbA1C及IGF－1均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 98例患者危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2 Logistic回歸分析

由表2可見(jiàn)，HbA1C（OR＝1.50，95%CI0.84～2.57）及IGF－1（OR＝2.09，95%CI1.61～3.21）在同是2型糖尿病患者中是發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素。單因素分析中顯示使用外源性胰島素是發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素。多因素分析表明，使用外源性胰島素24個(gè)月以?xún)?nèi)與發(fā)生結(jié)直腸腺瘤無(wú)明顯相關(guān)性，24個(gè)月及以上2型糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加1.42倍（OR＝1.42，95%CI 1.10～2.95），而使用外源性胰島素36個(gè)月及以上2型糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加1.88倍（OR＝1.88，95%CI1.18～3.37）。

表2 98例患者危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

3 討論

2型糖尿病是結(jié)直腸腺瘤、腺癌的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)直腸癌的相關(guān)性研究支持了糖尿病與腺瘤的相關(guān)性研究。Flood A等[6]進(jìn)行隊(duì)列研究，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病為結(jié)直腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（RR＝1.60，95%CI 1.18～2.8）。多數(shù)學(xué)者支持結(jié)直腸腺瘤－結(jié)直腸癌序貫學(xué)說(shuō)。在糖尿病患者中早期發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸腺瘤可有效預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生，進(jìn)一步研究與其形成及進(jìn)展有關(guān)的因素會(huì)為早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防結(jié)直腸癌提供機(jī)會(huì)。

在單因素回歸分析中，兩組患者年齡、性別、病程、吸煙史、BMI、血脂均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HbA1C水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該結(jié)果與付小君[7]的研究結(jié)果一致，而血清C肽水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示HbA1C水平可能是預(yù)測(cè)2型糖尿病發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素。Siddiqui等[8]研究表明，2型糖尿病合并結(jié)直腸腺瘤患者HbA1C水平與結(jié)直腸高級(jí)別腺瘤、右半結(jié)腸腺瘤的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。單因素回歸分析，尿酸水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，將其納入多因素回歸分析中，尿酸水平與結(jié)直腸腺瘤無(wú)明顯相關(guān)性。Jung等[9]對(duì)19 970名研究對(duì)象進(jìn)行分析提示，尿酸水平升高可以減少發(fā)生大腸低危腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)，且高尿酸水平對(duì)減少飲酒者的高危腺瘤的發(fā)生更顯著。本研究中未顯示高尿酸血癥是結(jié)直腸腺瘤的保護(hù)性因素，可能與本研究未納入飲酒危險(xiǎn)因素及未將腺瘤進(jìn)一步分類(lèi)有關(guān)，有待更大樣本進(jìn)一步研究。

本研究中多因素分析發(fā)現(xiàn)，與未使用外源性胰島素患者相比，使用外源性胰島素 24個(gè)月及以上（OR＝1.42，95%CI1.10～2.95）、36個(gè)月及以上（OR＝1.88，95%CI 1.18～3.37）引起的高胰島素血癥可增加2型糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.42倍，1.88倍，與Wong等[10]研究的結(jié)果一致。Chung等[11]回顧性調(diào)查分析，長(zhǎng)期使用胰島素（大于1年以上）治療糖尿病患者結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病率為未使用胰島素治療糖尿病患者發(fā)病率的3倍（OR＝3.95,95%CI 1.1～8.9）。

本研究還發(fā)現(xiàn)，高 IGF－1（OR＝2.09，95%CI 1.61～3.21）血癥是2型糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，IGF－1與受體結(jié)合后，活化酪氨酸激酶受體通過(guò)PI3K／AKt和MAKP／Ras這兩條信號(hào)通路參與細(xì)胞增殖及分化，發(fā)揮致癌作用[12]。譚曉林等[13]研究表明，IGF－1在正常人群的結(jié)直腸黏膜向腺瘤的轉(zhuǎn)化以及腺瘤的增長(zhǎng)和轉(zhuǎn)化過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。有研究表明[14－15]，糖尿病高胰島素血癥、高IGF－1血癥與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生有一定關(guān)系，作用機(jī)制考慮為2型糖尿病患者常存在胰島素抵抗、高胰島素血癥，胰島素可通過(guò)各種途徑增加IGF－1的活性，作用于結(jié)直腸的上皮細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞增殖，抑制瘤細(xì)胞凋亡從而促進(jìn)腫瘤形成。

此外，Eddi等[16]研究了口服藥雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮、非甾體、他汀類(lèi)藥物與2型糖尿病合并結(jié)直腸腺瘤的關(guān)系。本研究仍存在局限性，需進(jìn)一步探討治療2型糖尿病患者口服的相關(guān)藥物與發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的機(jī)制和關(guān)系。

綜上所述，在2型糖尿病患者中，HbA1C水平是可能預(yù)測(cè)發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素，IGF－1水平是2型糖尿病發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此IGF－1有可能成為結(jié)直腸腺瘤的篩查指標(biāo)，特別是對(duì)于合并需要外源性胰島素≥24個(gè)月、≥36個(gè)月的2型糖尿病患者，通過(guò)識(shí)別2型糖尿病存在合并結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床進(jìn)行必要的腸鏡檢查，從而有助于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤甚至癌變的病灶，使患者得到及時(shí)、有效地治療。

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Risk Factors of Colorectal Adenom a in Type 2 Diabetic M ellitus Patients

Liao Jingbo,Wu Jinfeng,Sun Zhilian,Zhu Danhua,Zhang Ruifen,Tang Ping,Li Honghui
(Luohu District People′s Hospital,Shenzhen,Guangdong,China 518001)

Ob jective To investigate the risk factors of colorectal adenoma(CRA)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).M ethods Totally 204 patients with T2DM underwent colonoscopy were selected,among them,98 patients with T2DM and colorectal adenoma polyps were selected as the case group.The risk factors were analyzed by retrospective case－control method.Totally 106 patients with T2DM without colorectal adenoma polyps were selected as the control group.Results Univariate regression analysis showed that there was no significant difference in age,sex,duration,smoking,BMI,serum lipids and serum C－peptide between the two groups(P＞0.05),but the difference of urinary acid level,insulin time,HbA1C,IGF－1 between the two groups were statistically significant(P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that these factors could independently affect colorectal adenoma:HbA1C(OR＝1.50,95%CI 0.84－2.57), IGF－1(OR＝2.09,95%CI 1.61－3.21),using exogenous insulin≥24 months(OR＝1.42，95%CI 1.10－2.95),≥36 months(OR＝1.88，95%CI 1.18－3.37).Conclusion HbA1Cmay be a risk factor for predicting colorectal adenoma in T2DM,IGF－1 may be an independent risk factor for colorectal adenoma in type 2 diabetes mellitus,and IGF－1 may be a screening index for colorectal adenoma.The use of exogenous insulin≥24 months,≥36 months of T2DM patients may increase the risk of colorectal adenoma.

type 2 diabetes mellitus;colorectal adenoma;insulin therapy;risk factor

R587.1；R574.6

A

1006－4931(2017)07－0043－03

2017－02－06)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.07.013

廣東省深圳市羅湖區(qū)科技創(chuàng)新局立項(xiàng)項(xiàng)目[2014007]。

廖鏡波（1980－），男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閮?nèi)分泌，（電子信箱）babydid＠163.com。