朱志軍，鄭 鵑，王 野，柯家祥

多個(gè)皮膚擴(kuò)張器包繞式埋置修復(fù)頸胸部瘢痕畸形

朱志軍，鄭 鵑，王 野，柯家祥

（青島市市立醫(yī)院燒傷整形科 山東 青島 266011）

目的：探討利用多個(gè)皮膚擴(kuò)張器包繞式埋置修復(fù)頸胸部瘢痕畸形的臨床效果。方法：本組28例患者，根據(jù)頸胸部瘢痕周圍正常皮膚面積及形狀，埋置不同容量的多個(gè)擴(kuò)張器，共72枚，定期注水?dāng)U張，掌握好擴(kuò)張速度，擴(kuò)張期2～4個(gè)月，超量擴(kuò)張不超過擴(kuò)張器容量的2.2倍；當(dāng)達(dá)到每8～10ml注水量對(duì)應(yīng)1cm2瘢痕的比例時(shí)停止注水，7～14d后行二期手術(shù)，纖維包膜適當(dāng)處理后，擴(kuò)張皮瓣交錯(cuò)轉(zhuǎn)移修復(fù)瘢痕。結(jié)果：本組除1例因?qū)U(kuò)張器過敏，改為其他術(shù)式，其余均完成二期手術(shù)，皮瓣血運(yùn)良好，外觀改善明顯。結(jié)論：多個(gè)皮膚擴(kuò)張器包繞式埋置修復(fù)頸胸部瘢痕畸形，在注重細(xì)節(jié)基礎(chǔ)上，均可完成手術(shù)預(yù)期目的，療效滿意。

皮膚擴(kuò)張器；皮膚擴(kuò)張術(shù)；包繞；頸胸部瘢痕；修復(fù)

皮膚擴(kuò)張術(shù)是通過在皮膚深面埋植擴(kuò)張器并逐步擴(kuò)張的方法，擴(kuò)大其被覆皮膚面積的一種技術(shù)，用以修復(fù)和替代鄰近的瘢痕或其它皮膚缺損及畸形[1]。本單位于2013年1月-2016年12月，共收治28例頸胸部瘢痕畸形患者，通過多個(gè)擴(kuò)張器包繞式埋置方法修復(fù)，取得良好的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共28例頸胸部瘢痕患者，男16例，女12例，年齡11～37歲；瘢痕部位或范圍廣泛，或攣縮嚴(yán)重、畸形明顯，已接受過多種方法治療，效果不理想者；每例患者擴(kuò)張器用量為2～5枚；本組共埋置皮膚擴(kuò)張器72枚，容量50～600ml；注射壺內(nèi)置30枚，外置42枚。

1.2 治療方法

1.2.1 一期擴(kuò)張術(shù)：根據(jù)瘢痕與周圍正常皮膚的相對(duì)面積和位置，選擇不同容量的擴(kuò)張器，原則是要充分利用瘢痕周邊的正常皮膚及損傷輕微可擴(kuò)張利用的皮膚，①當(dāng)擴(kuò)張區(qū)范圍充裕時(shí)首選大容量擴(kuò)張器，減少擴(kuò)張器數(shù)量；②當(dāng)擴(kuò)張區(qū)范圍緊張時(shí)，根據(jù)“地勢(shì)”選擇多個(gè)小容量擴(kuò)張器，增加擴(kuò)張器數(shù)量。注射壺首選外置，當(dāng)患者為方便擴(kuò)張期間生活有特殊要求時(shí)給予內(nèi)置。局麻藥中不加腎上腺素，以防藥物作用失效后繼發(fā)出血。一期手術(shù)不放置引流裝置。

1.2.2 擴(kuò)張器注水：術(shù)中即刻注射擴(kuò)張器容積10%～20%的生理鹽水。術(shù)后5～7d再開始定期注水，每3～7d注水1次，周期2～4個(gè)月。每次注水量在整個(gè)注水期間呈現(xiàn)拋物線特點(diǎn)，即前期注水量少，中期逐漸增多，接近后期又逐漸減少，一般每次注入擴(kuò)張器容量的10%～20%。最終超量擴(kuò)張達(dá)到擴(kuò)張器容量的2倍左右。按照每8～10ml注水量對(duì)應(yīng)1cm2瘢痕的比例要求，容量達(dá)到要求時(shí)即停止注水，7～14d后行二期擴(kuò)張術(shù)。

1.2.3 二期擴(kuò)張術(shù)：沿瘢痕邊緣內(nèi)側(cè)1mm切開皮膚瘢痕組織，取出擴(kuò)張器，根據(jù)瘢痕面積和形狀，調(diào)整皮瓣走向，切除對(duì)應(yīng)部位的瘢痕組織，將擴(kuò)張皮瓣面的纖維包膜大部分剪除，以減少皮瓣攣縮?；酌娴睦w維囊壁不要求全部去除，但邊緣部位因限制皮瓣轉(zhuǎn)移需要清除。徹底止血后，將周邊擴(kuò)張皮瓣相向交錯(cuò)推進(jìn)，無創(chuàng)縫線縫合切口。較大皮瓣下埋置負(fù)壓引流管，持續(xù)負(fù)壓引流2～4d。

2 結(jié)果

本組28例，除1例患者因?qū)U(kuò)張器材質(zhì)過敏，經(jīng)抗過敏治療無效，中途取出改為其他術(shù)式，其余病例擴(kuò)張過程均順利；頸胸部瘢痕除1例因范圍廣泛，需要二次修復(fù)外，其余均達(dá)到預(yù)期目的，外觀明顯改善，患者滿意。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，女，25歲，頸胸部燒傷后瘢痕增生10個(gè)月余入院。瘢痕組織主要位于頸胸部及肩臂部，且伴有頸頜粘連；瘢痕組織肥厚，質(zhì)韌，無潰瘍；頸胸部瘢痕約18cm×20cm，周邊正常皮膚狹長(zhǎng)?；颊卟唤邮苤财ぶ委煼桨福砺樽砗笥陬i胸部左右兩側(cè)分別埋置容量為200ml擴(kuò)張器1個(gè)，300ml擴(kuò)張器1個(gè)和400ml擴(kuò)張器2個(gè)，中央處偏下方埋置200ml擴(kuò)張器1個(gè)，其中3枚注射壺外置，2枚內(nèi)置，術(shù)中注射適量生理鹽水；術(shù)后7d開始注水，每3～7d注水1次，擴(kuò)張中期注水量大于早期和后期，3個(gè)月擴(kuò)張器注水結(jié)束，總注水量3005ml；1周后行二期擴(kuò)張術(shù)，切除頸胸部大部分增生性瘢痕，松解頸胸粘連，兩側(cè)擴(kuò)張皮膚相向推進(jìn)，分層縫合切口，中央?yún)^(qū)剩余小塊瘢痕區(qū)，留待二次擴(kuò)張?zhí)幚?；較大皮瓣下埋置3根負(fù)壓引流管，4d后拔出。術(shù)后12d治愈出院。見圖1～4。

3.2 病例2：患者，女，22歲，頸部燒傷后瘢痕增生12個(gè)月入院。瘢痕組織位于頸前。經(jīng)過多種方式治療，瘢痕仍明顯存在。一期手術(shù)于頜下埋置容量50ml擴(kuò)張器1個(gè)，左右頸胸部分別埋置300ml和400ml擴(kuò)張器各1個(gè)，術(shù)中注射生理鹽水；術(shù)后7d開始注水，每3～7d注水1次，擴(kuò)張中期注水量大于早期和后期，3.5個(gè)月完成擴(kuò)張，總注水量1515ml；1周后行二期擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張皮瓣全部成活，外觀恢復(fù)良好。見圖5～8。

4 討論

圖1 一期擴(kuò)張術(shù)前

圖3 二期擴(kuò)張術(shù)后當(dāng)日

圖4 二期擴(kuò)張術(shù)后3個(gè)月

圖5 一期擴(kuò)張術(shù)后

圖6 擴(kuò)張注水期

圖7 二期擴(kuò)張術(shù)后1d

圖8 二期擴(kuò)張術(shù)后3個(gè)月

痕常常伴隨嚴(yán)重頸頜胸粘連，需要相應(yīng)的立體修復(fù)，故需要更多的擴(kuò)張容量才能達(dá)到預(yù)期效果。不同的報(bào)道每切除1cm2頸胸部瘢痕需要的擴(kuò)張器注水量相差甚大，從5～14ml不等[1,3]。本組按照每8～10ml注水量切除1cm2瘢痕的比例要求注水?dāng)U張，既可以修復(fù)絕大部分瘢痕組織，又可以避免過度擴(kuò)張?jiān)斐善ぐ陦乃赖娘L(fēng)險(xiǎn)。

一般認(rèn)為在容量相同的情況下，單個(gè)大容量擴(kuò)張器效果要優(yōu)于多個(gè)小容量擴(kuò)張器[4]。但當(dāng)擴(kuò)張區(qū)域空間緊張時(shí)需要選擇多個(gè)小容量擴(kuò)張器，以保證擴(kuò)張總量，本組患者最多沿著瘢痕包繞式放置5枚擴(kuò)張器。有研究認(rèn)為超量擴(kuò)張超過擴(kuò)張

皮膚擴(kuò)張術(shù)充分利用了有限的皮膚資源，無供區(qū)破壞，不增加新的瘢痕。修復(fù)后的皮膚在顏色、質(zhì)地、厚度、感覺、毛發(fā)分布及功能等方面都與缺損區(qū)周圍的皮膚近似或一致，效果優(yōu)于植皮術(shù)[2]。頸胸部部位特殊，瘢器1倍容量，會(huì)造成安全性下降[5]，但也有超量擴(kuò)張達(dá)擴(kuò)張器容量4倍的報(bào)道[6]。筆者根據(jù)臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為超量擴(kuò)張?jiān)?倍左右既高效又安全，本組超量注水?dāng)U張最多達(dá)到擴(kuò)張器容量的2.2倍，未出現(xiàn)皮瓣失活或者擴(kuò)張器破裂滲漏等情況。

注射壺安置首選外置法：①可簡(jiǎn)便手術(shù)操作，減少損傷；②避免每次注液時(shí)穿刺皮膚；③減少后期擴(kuò)張因注射壺移位造成誤刺擴(kuò)張囊風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道外置法的感染率與內(nèi)置法無明顯差別[7-9]，只要注意加強(qiáng)擴(kuò)張期間局部護(hù)理[10]，防止感染已不是主要問題。本組外置42枚，無一例感染發(fā)生。但當(dāng)患者有特殊要求或預(yù)判依從性較差者，仍選擇內(nèi)置法。

多數(shù)學(xué)者報(bào)道一期擴(kuò)張術(shù)于擴(kuò)張囊腔內(nèi)放置引流裝置[11-12]。筆者認(rèn)為只要注意術(shù)中局部不使用腎上腺素，仔細(xì)操作，確切止血，一般不需要再放置引流裝置，況且都是術(shù)畢即時(shí)擴(kuò)張器注水，膨起的擴(kuò)張器可起到了壓迫止血作用，當(dāng)注射壺外置時(shí)，擴(kuò)張器導(dǎo)管本身又起到了一定的引流作用。本組病例一期手術(shù)均未放置負(fù)壓引流裝置，無一例出現(xiàn)血腫并發(fā)癥。

擴(kuò)張器擴(kuò)張注水以往的經(jīng)驗(yàn)是“先快后慢，先多后少”[13]，筆者體會(huì)在整個(gè)注水期間每次注水量呈現(xiàn)拋物線特點(diǎn)是較理想的狀態(tài)，即前期每次注水量相對(duì)較少，原因是皮膚組織尚未充分拉伸，擴(kuò)張過急影響血供，增加皮膚失活風(fēng)險(xiǎn)，另外患者疼痛感亦強(qiáng)烈；中期皮膚組織已經(jīng)適應(yīng)擴(kuò)張狀態(tài)下的血液供應(yīng)，可以逐漸增加每次注水量，以期達(dá)到在相對(duì)安全期快速擴(kuò)張的目的；接近后期再逐漸放慢擴(kuò)張速度，因?yàn)榇藭r(shí)擴(kuò)張的皮膚血供接近擴(kuò)張極限，每次恢復(fù)周期要適當(dāng)延長(zhǎng)。當(dāng)預(yù)計(jì)擴(kuò)張量足夠后，可維持1～2周后再行二期手術(shù)，使擴(kuò)張皮膚有足夠的修復(fù)與再生時(shí)間，從而增加擴(kuò)張組織的厚度、減少擴(kuò)張皮膚的回縮；增加血管數(shù)量、保證皮瓣的血供[14]。

纖維囊壁的處理，或保留或去除各位學(xué)者有不同的見解[15-17]，本組掌握原則是：擴(kuò)張皮瓣面的纖維包膜要大部分剪除，既達(dá)到松解皮瓣，額外增加修復(fù)面積的目的；同時(shí)也可以減少皮瓣攣縮度，改善遠(yuǎn)期瘢痕修復(fù)效果?；酌娴睦w維囊壁除了邊緣部位外不要求全部去除，但為了增強(qiáng)皮瓣轉(zhuǎn)移后的貼合效果，防止皮瓣下積液，仍主張做適當(dāng)處理，如延著皮瓣縱軸做間斷性的條狀切除。

要珍惜周邊一切可以利用的組織，包括二度創(chuàng)面愈合后部分輕度增生的瘢痕皮膚。本組一期埋置擴(kuò)張器時(shí)，常常一并擴(kuò)張利用了部分輕度增生的瘢痕皮膚，尚未出現(xiàn)一例皮瓣壞死情況，但要注意擴(kuò)張器埋置深度要足夠。二期手術(shù)時(shí)刀口選擇在瘢痕邊緣內(nèi)側(cè)1mm，可以避免刀口開在正常皮膚形成新生瘢痕，也可減少因切除組織過多導(dǎo)致縫合后皮膚張力過大而再生瘢痕。

總之，擴(kuò)張器修復(fù)瘢痕技術(shù)，術(shù)后修復(fù)效果顯著，但治療周期較長(zhǎng)，并發(fā)癥相對(duì)較多，對(duì)患者的依從性要求較高[18]，這需要在治療期間注入較多的人文關(guān)懷，增加醫(yī)患互動(dòng)，及時(shí)調(diào)整治療細(xì)節(jié)，保障手術(shù)順利完成，并達(dá)到預(yù)期效果。

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The Multiple Skin Expanders Wrapped to Repair Neck and Chest Scar Deformity

ZHU Zhi-jun,ZHENG Juan,WANG Ye,KE Jia-xiang
(Department of Burn and Plastic Surgery,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011,Shandong,China)

Objective To explore the clinical effect of the multiple skin expanders wrapped to repair neck and chest scar deformity. Methods This group of 28 patients, according to the size and shape of normal skin around the neck and chest scar, embedded multiple expanders with different capacities. A total of 72 expanders, injected saline to expand regularly, expansion period 2-4 months, expansion in excess of about 2.2 times. When the capacity of each 8-10ml to remove 1cm2scar, stop injecting saline. After 7-14d, the second stage operation being done. After the proper treatment of fi brous capsule, the expanded fl aps were transferred to repair the scar. Results This group except for one case who was allergic to expander, changed to other operation, the rest were completed phase II operation. The fl aps had good blood supply and appearance were signi fi cantly improved. Conclusion The multiple skin expanders wrapped to repair neck and chest scar deformity, on the basis of attention to detail, could be expected to achieve the purpose of surgery, the treatment effect was satisfactory.

skin expander;skin expansion;wrapped;neck and chest scar;repair

R622

A

1008-6455（2017）05-0020-03

2017-02-19

2017-04-26

編輯/張惠娟

柯家祥，青島市市立醫(yī)院燒傷整形科，副主任醫(yī)師，青島市醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷分會(huì)秘書；研究方向：燒傷創(chuàng)面修復(fù)及微循環(huán)研究；E-mail:xiangjiake@126.com