宋青鳳，李光文，李良業(yè)，王鳳英

(河南省洛陽正骨醫(yī)院·河南省骨科醫(yī)院重癥醫(yī)學科，洛陽471002)

疼痛被認為是繼體溫、脈搏、呼吸和血壓之后的“人類第5大生命體征”。術后疼痛不僅會使患者主觀感覺痛苦，而且可對機體各個系統(tǒng)造成不良影響，帶來各種并發(fā)癥。有些嚴重的并發(fā)癥甚至是致命的，如高血壓、急性冠脈綜合征、腦血管意外及呼吸衰竭等［1，2］。高齡髖部骨折患者術前常合并多個系統(tǒng)疾病，衰老導致器官代償功能不足，其圍手術期的并發(fā)癥及病死率均顯著高于青壯年［2］，未得到控制的術后疼痛又是誘發(fā)圍手術期各類并發(fā)癥的主要原因;而同時由于老年患者器官功能減退，藥物敏感性增加，常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物因可能導致一些嚴重不良反應，在老年人群中使用受到限制。丙帕他莫屬非甾體類鎮(zhèn)痛藥，靜脈注射后快速進入循環(huán)系統(tǒng)，通過對乙酰氨基酚抑制中樞環(huán)氧酶(cyclooxygenase，COX)活性、減少前列腺素E(prostaglandin E，PGE)類的合成，發(fā)揮其解熱鎮(zhèn)痛作用，從而可用于術后禁食患者的鎮(zhèn)痛。本研究旨在觀察丙帕他莫聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)對 75 歲以上老年髖部骨折患者術后的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 對象與方法

1．1 研究對象

將本院2015年6月至2016年6月75歲以上接受髖部手術的患者共216例(男性43例，女性173例)隨機化分為觀察組及對照組，各108例，觀察組中男性20例，女性88例，年齡75～89歲;對照組中男性23例，女性85例，年齡75～91歲，兩組間性別、年齡構成及疾病譜相近。排除標準:(1)嚴重心理疾病和精神疾病史;(2)嚴重心血管疾病(診斷標準參照美國心臟學院和美國心臟協(xié)會聯(lián)合制訂的非心臟手術圍術期心血管評估指導意見［3］)，包括急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型或嚴重的心絞痛和心肌梗死)、失代償性心力衰竭(美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ級和Ⅳ級)、嚴重的心律失常［高度房室傳導阻滯(莫氏Ⅱ型二度房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯)、有癥狀的心室率不受控制的室性心律失?；蚴疑闲孕穆墒С?包括心房纖顫)，靜息狀況下心室率＞100次/min及心動過緩或室性心動過速］、嚴重的心臟瓣膜疾?。蹏乐氐闹鲃用}狹窄和有癥狀的左房室瓣狹窄及瓣膜置換術后長期服用抗凝藥(如華法林)］;(3)嚴重腦血管疾病(參照外科學第七版［4］:近期腦卒中病史);(4)肝腎功能不全者;(5)消化道出血和凝血功能障礙者;(6)藥物依賴或鎮(zhèn)痛藥物過敏者。所有入組患者均簽署知情同意書。

1．2 治療方案

對照組持續(xù) PCIA應用(配方:舒芬太尼1μg/kg+0．9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，持續(xù)輸注速率2 ml/h，鎖定時間15 min，患者自控量0．5 ml，常規(guī)加用止吐藥物);觀察組在使用PCIA的基礎上術后盡快靜脈滴注鹽酸丙帕他莫2 g+0．9%氯化鈉100 ml，于30 min內完成，6 h后再追加1次劑量。兩組患者根據(jù)疼痛情況給予自控鎮(zhèn)痛或追加舒芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

1．3 觀察指標

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分分別評估術后2、6和12 h時間點的疼痛程度和鎮(zhèn)靜情況;計算術后2、6、12 h各時段追加舒芬太尼劑量;觀察術后12 h內惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應。

1．4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量資料的方差分析;計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05;表1)。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups (n=108)

2．2 兩組患者術后VAS和Ramsay評分比較

術后6、12 h觀察組VAS評分低于對照組，Ramsay評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。術后2 h，兩組間 VAS和 Ramsay評分差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2．3 術后各時段追加舒芬太尼使用劑量比較

術后2、6、12 h，觀察組追加舒芬太尼使用劑量均小于對照組，6 h和12 h時差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05;表 3)。

表2 兩組患者術后各時段VAS和Ramsay評分比較Table 2 Comparison of VASand Ramsay scores between two groups at each time point after operation(n=108，score，±s)

表2 兩組患者術后各時段VAS和Ramsay評分比較Table 2 Comparison of VASand Ramsay scores between two groups at each time point after operation(n=108，score，±s)

VAS:visual analogue scale．Compared with control group，*P ＜0．05

2 h 6 h 12 h Group VAS Ramsay scale VAS Ramsay scale VAS Ramsay scale Observation 2．5 ±1．0 2．7 ±0．6 3．2 ±1．0* 2．0 ±0．9* 2．7 ±1．1* 2．2 ±0．7*Control 2．8 ±1．2 2．0 ±0．7 5．2 ±1．1 1．2 ±0．4 3．8 ±1．5 1．0 ±0．5

表3 兩組患者各時段追加舒芬太尼使用劑量比較Table 3 Comparison of the additional dose of sufentanil between two groups at each time point(n=108，μg±s)

表3 兩組患者各時段追加舒芬太尼使用劑量比較Table 3 Comparison of the additional dose of sufentanil between two groups at each time point(n=108，μg±s)

Compared with control group，*P ＜0．05

Group 2 h 6 h 12 h Observation 1．2 ±0．3 4．1 ±0．6* 2．9 ±0．5*Control 1．7 ±0．2 8．2 ±1．3 9．6 ±0．8

2．4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

術后兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，對照組患者出現(xiàn)術后惡心、嘔吐及眩暈共40例(37．0%)，明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05;表4)。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactionsbetween two groups ［n=108，n(%)］

3 討論

隨著社會人口結構的改變和人均壽命的延長，老年髖部骨折患者的人數(shù)越來越多，預計到2020年，我國患病人數(shù)達180萬～200萬［2］。隨著年齡增大，人群發(fā)病率亦隨之升高。有研究證實，從60～80歲，髖部骨折危險性增加了13倍，也就是說，75歲以上老年人群中髖部骨折的發(fā)病率更高。而這一部分老年人由于常合并多種基礎疾病(如:高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等)及全身多器官功能異常，常面臨術后嚴重并發(fā)癥及高死亡率。預防并發(fā)癥、降低死亡率是75歲以上老年髖部骨折圍手術期治療的重要內容［5］。術后疼痛屬于傷害性刺激，其不僅影響手術效果與髖關節(jié)功能的恢復，而且會誘發(fā)心腦血管疾病、譫妄、血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導致死亡，因此，術后良好鎮(zhèn)痛是降低并發(fā)癥的重要手段。

聯(lián)合應用多種鎮(zhèn)痛藥物作用于不同靶位來獲取最佳療效、并減少單一藥物的不良反應，是圍手術期多模式鎮(zhèn)痛(multi-modal analgesia，MMA)的重要內容［6］。阿片類藥物是圍手術期患者鎮(zhèn)痛使用最多的一類基礎鎮(zhèn)痛藥物，其副作用主要包括呼吸抑制、胃腸蠕動減弱、惡心、嘔吐、眩暈，老年人尤其明顯，因此，此類藥物在75歲以上老年患者中應用受到限制。丙帕他莫屬非甾體鎮(zhèn)痛藥物，靜脈滴注后，可迅速被血漿酯酶水解，快速釋出對乙酰氨基酚，通過抑制COX活性，減少PGE類、緩激肽、組胺等的合成，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用;丙帕他莫作為一種輔助鎮(zhèn)痛手段，因高度安全性而受到臨床醫(yī)師青睞，在推薦劑量范圍無致敏風險，且消化性潰瘍疾病、凝血障礙、肺功能障礙均不是其使用禁忌證［7，8］。

聯(lián)合應用丙帕他莫與阿片類藥物，可不增加阿片類藥物的使用量而達到有效的鎮(zhèn)痛效果，同時減少不良反應的發(fā)生，國內外已有多個研究證實此聯(lián)合用藥的優(yōu)越性［9－11］。但在75歲以上老年人群中未見單獨報道。許培陽等［11］研究顯示，丙帕他莫單次給藥1 g鎮(zhèn)痛效果不佳，國外研究多采用單次劑量2 g［12］，因此，在本研究設計中，老年患者單次給藥劑量為2 g。75歲以上老年患者術后在使用PCIA的基礎上預靜脈滴注鹽酸丙帕他莫，顯示了良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應及安全性。術后6 h和12 h的VAS和Ramsay評分明顯優(yōu)于對照組，且追加舒芬太尼劑量明顯低于對照組，與國內外研究相一致［12－15］。Granry等［13］報道，單劑量靜脈滴注丙帕他莫30 mg/kg，術后6 h疼痛評分降低54．5%;Sinatra等［14］研究發(fā)現(xiàn)，對于全髖或全膝置換術的患者，術后單劑量靜脈滴注丙帕他莫2 g，24 h嗎啡用量減少29%。本研究結果顯示觀察組惡心、嘔吐、眩暈等不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，而這一結果與汪昊星等［15］的研究結果相同。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，對于75歲以上老年患者，單一使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果差，使用劑量大，對照組不良反應發(fā)生率高達37．0%。作者在臨床工作中觀察到，惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生頻率可能與年齡相關，在中青年人中很少發(fā)生，提示我們:與一般人群相比，75歲以上老年患者使用阿片類藥物可能更應謹慎。

75歲以上老年髖部骨折患者術后聯(lián)合應用丙帕他莫和舒芬太尼PCIA，顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果，減少了患者因術后疼痛可能導致的不良事件以及阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，從而減少了其相關不良反應的發(fā)生。

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