朱蓓，梅竹，裴小華，袁海川，王蕾，朱思珠，趙衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年腎科，南京210029)

隨著老齡化社會來臨，透析人群中老年患者的比例增速最快。2006年美國國家腎臟基金會(National Kidney Foundation，NKF)發(fā)布的腎臟疾病患者生存質(zhì)量指導(kidney disease outcomes quality Initiative，KDOQI)推薦自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)為血液透析的首選，但該指南并未區(qū)分老年患者和年輕患者［1］。本文分析本院老年腎科2009年3月至2013年9月期間透析患者血管通路的特點，旨在為老年維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者血管通路的選擇和并發(fā)癥的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象

選取2009年3月至2013年3月期間在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年腎科透析的患者共246例。

1．2 研究方法

1．2．1 一般資料 收集患者導入透析時的相關信息，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、甲狀旁腺激素(intact pararthyroid hormone，iPTH)、血鈣(Ca)、血磷(P)水平等。

1．2．2 血管通路的類型 自體動靜脈內(nèi)瘺依手術部位分為腕瘺和肘瘺。導管包括:不帶滌綸套的導管和帶滌綸套的導管。穿刺部位為頸內(nèi)靜脈或股靜脈。

1．2．3 血管通路觀察指標和相關定義 內(nèi)瘺觀察指標包括初始通暢時間、累積通暢時間、內(nèi)瘺成熟不良的發(fā)生率、需介入/外科處理的發(fā)生率。初始通暢時間:指通路建立至首次干預所經(jīng)歷的時間。累積通暢時間:指通路建立至完全失敗所經(jīng)歷的時間。內(nèi)瘺成熟不良:包括即刻內(nèi)瘺失敗(內(nèi)瘺建立后72 h內(nèi)未出現(xiàn)雜音或震顫)、早期成熟不良(內(nèi)瘺建立后3個月內(nèi)經(jīng)干預仍不能使用)和晚期成熟不良(內(nèi)瘺建立后6個月內(nèi)經(jīng)干預仍不能使用)。以上均由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師、腎科醫(yī)師或血液透析護士作出判斷。

導管相關感染和導管通暢性的指標包括導管初始通暢時間、導管累積通暢時間及導管相關感染發(fā)生率。導管初始通暢時間:指自導管置入至首次干預(包括溶栓、纖維鞘剝脫、血栓切除等)所經(jīng)歷的時間。導管累積通暢時間:指自導管置入至該導管更換或拔除所經(jīng)歷的時間。導管相關感染:包括導管出口、隧道感染及導管相關菌血癥［2，3］。

1．3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15．0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 患者的一般情況

依年齡分為兩組，老年組(≥65歲)116例，中年組(＜65歲)130例。老年組采用導管比例高于中年組(44%vs 10%，P=0．006)，女性采用導管者眾。老年組經(jīng)急診導入透析比例高(19.0% vs 5.4%，P=0．008)。老年組合并糖尿病、心腦血管疾病和外周血管疾病的比例增高，但在合并糖尿病或外周血管疾病的老年患者中，采用內(nèi)瘺與采用導管的比例相似(50．7%vs 49．3%，P=0．217)。老年導管組營養(yǎng)狀況［體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血紅蛋白和白蛋白)較其他組差(P=0.007，P=0.006，P=0.007)。老年組的肘瘺比例高于中年組(8.3%vs0.9%，P＜0.001;表1)。

2．2 血管通路建立和使用特點的觀察

血管通路使用觀察中有14例失訪。4例轉(zhuǎn)至外地透析，其中老年組2例，中年組2例;10例因不同原因死亡，其中2例死于腦出血(老年組、中年組各1例)，2例死于心肌梗死，均為老年組;6例死于嚴重感染(老年組5例，中年組1例)。兩組患者共計有232例納入血管通路觀察。老年組的內(nèi)瘺初始通暢時間短(P=0.009)，但累積通暢時間與中年組相近，其中經(jīng)干預的比例高(P=0.006)。老年組內(nèi)瘺成熟不良發(fā)生率高(10.0%vs3.5%，P=0.008)。老年組使用帶滌綸套的導管比例高(30.4%vs 0.0%，P＜0.005)，兩組導管通暢時間無明顯差異，但老年組的導管感染率高(21.7% vs 15.3%，P=0.006;表2)。

表1 導入透析時的患者基線特征Table 1 Baseline characteristics of the study population at the time of dialysis onset

表2 血管通路特點和并發(fā)癥的觀察Table 2 Features of vascular access and complications

3 討論

隨著老年人口日益增多，老年MHD患者逐年增加［4，5］。老年MHD患者在血管通路問題上存在許多不利因素:(1)血管病變多且嚴重，尤其在伴有高血壓、糖尿病、高血脂的患者更易出現(xiàn)動脈壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性高;(2)更多暴露于醫(yī)療干預致使血管內(nèi)膜損傷;(3)合并其他基礎疾病較多，易發(fā)生低血壓、凝血，這不論對病情本身還是透析通路(包括內(nèi)瘺和導管)都是不利的;(4)對血管通路自我維護能力差。Leapmann等［6］和Windus等［7］對“血管通路首選內(nèi)瘺”提出質(zhì)疑，認為部分患者有其自身特點，尤其是糖尿病患者和老年人。本研究提示，合并糖尿病或外周血管疾病的老年患者中，采用內(nèi)瘺和導管的比例相似。這說明這些不利因素對各種類型的血管通路都是共同的，充分評估、選擇合適的血管通路，對老年血液透析患者更加重要。

有研究在總結了188例高齡(≥70歲)血液透析患者后指出，AVF是老年人首選的血液透析方式［8］。本研究并不認為年齡是決定患者通路類型的絕對因素，但結果顯示，老年患者導管使用率高，我們分析這可能與其內(nèi)瘺成熟難或通暢率低、部分超高齡患者預期生存時間短而沒有必要建立內(nèi)瘺有關。另外，我們發(fā)現(xiàn)老年患者經(jīng)由急診導入透析者比例高，這可能也是這部分患者導管使用率高的原因之一。研究顯示，≥75歲的透析患者在透析之初有近85%應用中心靜脈導管;≥65歲的透析患者在透析3個月之后仍有66%使用導管。這說明，雖然指南認為AVF是血液透析的最理想通路，但對老年MHD患者并不總是可行的。Charmaine等［9］報道，≥65歲的女性傾向于采用移植物(graft)作為透析通路的首選。本研究結果顯示，無論是老年或中年患者，女性采用導管的比例均高于男性，這可能與女性身材矮小、血管更細，以及部分女性畏懼反復穿刺疼痛、拒絕內(nèi)瘺有關。但亦有學者發(fā)現(xiàn)，女性首次透析更傾向于使用內(nèi)瘺［10］。

Lazarides等［11］發(fā)現(xiàn)，在≥80歲的透析患者中，那些得到透析前照料、有計劃地建立通路、營養(yǎng)良好以及在透析之初即采用AVF者生存狀況更佳。我們的研究則從另一個角度佐證了他們的觀點:導管組BMI值低，老年MHD患者中，血紅蛋白和白蛋白水平低，提示老年導管組的營養(yǎng)不良程度更嚴重，預示生存不良。

本研究中高齡患者采用肘瘺的比例較高。對于前臂血管條件欠佳的高齡患者，不必遵循“橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺首選”的原則;如有可能，初始內(nèi)瘺選擇在肘部，如將橈動脈近端與合適的靜脈吻合，或肱動脈與合適的靜脈吻合，可能獲得更高的手術成功率和內(nèi)瘺通暢率。橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺(radioartery and coronal-vein inner fistula，RC)的優(yōu)勢之一就是，假如失敗，可以建立相對近端的通路。然而對于已預計到RC手術復雜且預期壽命短的部分老年MHD患者來說，一味保護近端的通路位點似乎沒有太大意義。Letourneau等［12］發(fā)現(xiàn)，超過 50%的≥75歲透析患者在透析后2年內(nèi)死亡，平均生存時間31個月;Joly等［13］報道≥80歲的透析患者中位生存期為28個月。

我們發(fā)現(xiàn)，老年組的內(nèi)瘺初始通暢時間短，但經(jīng)溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)或手術等干預后，累積通暢時間可與中年組接近。因此，不能因為高齡而取消老年MHD患者做瘺的資格、或降低干預的積極性。充分的術前術后評估和積極的處理可使老年人的內(nèi)瘺通暢率與其他患者相近。此外，老年透析患者導管感染率高，這與老年人免疫力低、皮膚屏障功能差及營養(yǎng)不良等有關。老年透析患者導管的初始通暢時間和累積通暢時間與中年組無明顯差異，這提示，盡管導管并不是最理想的方式，但導管在流量相關的問題上與中年組的使用情況是相似的。

總之，老年MHD患者在血管通路的選擇制作、使用維護和并發(fā)癥處理方面存在其自身的特點。在臨床工作中，我們應根據(jù)患者的特點，結合本單位技術專長，選擇合適的血管通路，術前充分評估、術后定期監(jiān)測、維護，提高通路長期通暢率，為患者謀求最大的益處。

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