時明遠，陳韜，劉連，胡小政，汪奇，郭軍

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100853)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展與科技的進步，人均壽命逐漸提高，社會步入老齡化的節(jié)奏加快。世界衛(wèi)生組織規(guī)定年齡65～79歲者稱為老年人，≥80歲則稱為老老年人，老齡化已成為一個重要的社會問題。有文獻報道［1］，我國人群2002～2014年急性心肌梗死病死率上升，并隨增齡而增加，40歲開始上升，其遞增趨勢近似于指數(shù)關(guān)系，≥80歲人群急性心肌梗死病死率增加更為顯著。冠心病(coronary heart disease，CHD)已成為老老年患者主要死亡原因之一，而老老年CHD患者的治療也已成為近來研究的熱點。為了進一步探討老老年CHD的冠狀動脈病變特點，我們回顧性總結(jié)分析了解放軍總醫(yī)院2013年1月～2015年12月老老年及老年CHD患者的臨床特點及冠狀動脈特點，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象

納入2013年1月～2015年12月我院收治的年齡＞65歲的具有胸悶、胸痛癥狀、疑似CHD的患者308例為研究對象。按照年齡分為老老年組［(≥80歲)48例，其中男性43例，女性5例，年齡(82．48±2．26)歲］和老年組［(65～79歲)260例，男性156 例，女性104 例，年齡(74．33 ±4．60)歲］。

1．2 方法

收集患者入院時年齡、性別、飲酒史、吸煙史、家族史等基本情況。所有病例均行冠狀動脈造影(coronary angiography，CA)檢查，評估其狹窄情況。根據(jù)病變累及左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)和右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)的支數(shù)，可分為單支病變、雙支病變及三支病變。采用Gensini評分標準對患者冠狀動脈病變情況進行評分。首先根據(jù)冠狀動脈狹窄程度確定基本評分，0% ＜狹窄程度≤25%，計1分;25% ＜狹窄程度≤50%，計2分;50% ＜狹窄程度≤75%，計4分;75% ＜狹窄程度≤90%，計8分;90% ＜狹窄程度≤99%，計16分;狹窄程度100%，計32分。再根據(jù)不同冠狀動脈分支確定相應系數(shù)，分別為:左主干(left main coronary artery，LM)病變 ×5.0;LAD病變，近段 ×2.5，中段 ×1.5，遠段 ×1.0;對角支病變，第一對角支×1.0，第二對角支×0．5;LCX病變，近段×2．5，鈍緣支 ×1.0，遠段 ×1.0，后降支 ×1.0，后側(cè)支×0.5;RCA病變，近、中、遠和后降支均 ×1.0。以每一冠狀動脈的狹窄基本評分乘以該病變部位的系數(shù)，即為該病變血管的評分，各病變血管得分總和即為該患者冠狀動脈病變狹窄程度的總評分。

1．3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17．0軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，兩組間的比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

兩組患者CHD危險因素比較:男性、急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和腦梗死，老老年組顯著高于老年組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01);吸煙、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和慢性腎功能不全情況兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05;表1)。

2．2 兩組患者CA結(jié)果比較

老老年組三支病變、左主干病變、慢性閉塞病變顯著高于老年組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);單支病變也少于老年組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05;表2)。

表1 基線資料和危險因素比較Table 1 Comparison of baseline data and risk factors between two groups ［n(%)］

表2 兩組冠狀動脈造影結(jié)果對比分析Table 2 Comparison of results of coronary angiography between two groups ［n(%)］

2．3 兩組患者冠狀動脈造影Gensini評分比較

老老年組患者高于老年組，其中單支病變組與三支病變組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，無明顯異常組與雙支病變組差異沒有統(tǒng)計學意義，但也出現(xiàn)了增高的趨勢(表3)。

表3 兩組間Gensini評分對比分析Table 3 Comparison of Gensini scores between two groups(score±s)

表3 兩組間Gensini評分對比分析Table 3 Comparison of Gensini scores between two groups(score±s)

Item Very aged group(n=48)Aged group(n=260) P value No apparent change 2．11 ±2．80 0．67 ±0．89 0．163 Single-vessel lesion 20．50 ±13．20 12．29 ±5．46 0．046 Double-vessel lesion 55．50 ±31．93 42．93 ±17．22 0．165 Triple-vessel lesion 69．02 ±45．75 48．36 ±7．08 0．047

2．4 兩組患者并發(fā)癥與死亡率比較

兩組患者圍手術(shù)期急性支架內(nèi)血栓形成、心包填塞、消化道出血事件和腦卒中的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。老老年組圍手術(shù)期心源性死亡率有增高趨勢，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05;表4)。

表4 兩組間并發(fā)癥與死亡率比較Table 3 Comparison of complications and mortality between two groups ［n(%)］

3 討論

隨著社會老齡化的加速，高齡人群中CHD患者人數(shù)不斷增加。邊素艷等［2］發(fā)現(xiàn)，CHD、慢性胃炎和2型糖尿病是年齡＜80歲住院患者重要的單病種疾病，而下呼吸道感染和CHD則是年齡≥80歲高齡老年患者最重要的單病種疾病。劉瑩等［3］研究發(fā)現(xiàn)，年齡、血尿素氮、血肌酐(serum creatinine，SCr)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)都是Gensini評分的獨立危險因素。伴隨增齡，CHD的發(fā)病風險逐漸上升，病變范圍和程度也逐漸增加;男性為CHD的易患因素，與女性相比，男性CHD患者病變程度更重。單就年齡而言，郭山嶺［4］通過研究證實，高齡女性CHD患者比非高齡CHD患者冠狀動脈病變危險程度更高，且介入治療難度大，容易死亡和殘疾。

本研究發(fā)現(xiàn)，老老年CHD患者高危因素較多。老老年組中，男性、急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和腦梗死等病史較老年組明顯增多。提示老老年患者中高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和腦梗死等危險因素應該引起重視，在治療CHD同時應積極治療等危癥。同時，與老年組患者相比，老老年患者冠狀動脈病變更為復雜，LM病變、慢性閉塞性病變、多支病變明顯增多。本研究三支病變占 45．83%，與 Feliciano等［5］報道的＞75歲老年人多支病變占41．3%的結(jié)果相近。復雜病變?nèi)玳]塞病變及主干病變明顯增多，可能是與糖尿病和高膽固醇血癥相關(guān)。結(jié)合Gensini評分可以發(fā)現(xiàn)，兩組CHD患者冠狀動脈病變嚴重程度具有顯著差異，主要原因可能為老老年CHD患者合并高血脂、高血壓、糖尿病等危險因素的情況較多。

張劍江等［6］通過對比研究發(fā)現(xiàn)，確診急性心肌梗死的老老年患者癥狀多不典型，可表現(xiàn)為持續(xù)性胸悶、胸痛，也可無胸部不適癥狀，僅表現(xiàn)為氣短、上腹痛、喉部緊縮感、頭暈及乏力等，也有以心力衰竭、休克與心律失常等作為首發(fā)癥狀而就診，這些情況可能與其各臟器功能減退、心臟自主神經(jīng)退行性病變、反應遲鈍和疼痛閾值增高以及對痛覺不敏感有關(guān)。李靜等［7］發(fā)現(xiàn)，高齡心肌梗死患者一般狀態(tài)較差，多合并其他系統(tǒng)疾患，接受再灌注治療的比例較低，住院期間不良事件發(fā)生率和住院病死率高。本研究證實，老老年組患者圍手術(shù)期死亡率較老年組有增高的趨勢，但圍手術(shù)期出血、血栓事件無顯著差異，未出現(xiàn)同類文獻中報道的顱內(nèi)動脈栓塞、夾層、動靜脈瘺等并發(fā)癥。造成圍手術(shù)期死亡率增高的原因可能與老老年CHD患者冠狀動脈病變特點直接相關(guān):多支、復雜病變使患者心肌長期處于缺氧缺血狀態(tài)，對手術(shù)帶來的不利影響和不良刺激耐受性較差;此外，老老年CHD患者合并高血脂、高血壓、糖尿病等危險因素的情況較多，合并陳舊性心肌梗死率高，患者存在心腦腎等重要臟器的損傷、功能減退，從而導致死亡發(fā)生率有增高的趨勢，應引起足夠重視。

大量研究表明［8－10］，高齡不再是 CA及介入治療的禁忌證，手術(shù)成功率和普通老年患者相比沒有顯著差異。Velders等［11］認為，急性心肌梗死的老老年患者行急診介入治療的預后與其他老年患者及其他療法相比，差異無統(tǒng)計學意義。高齡可以增加不良反應發(fā)生的風險，但是急診介入術(shù)后的早期存活率與其他老年人相比有輕度的提高。王穩(wěn)［12］經(jīng)過研究認為，血運重建介入治療可有效改善高齡老年CHD患者的臨床癥狀、活動耐量及心功能，降低心血管不良事件的發(fā)生率，有效提高患者的治療效果，且遠期預后較好，具有良好的安全性和穩(wěn)定性，值得在臨床上推廣應用。馬敬等［13］認為，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療與冠狀動脈旁路搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)兩種心肌的血運重建方式比較，PCI以其圍手術(shù)期短且不良事件發(fā)生率低見長;而CABG的優(yōu)點是遠期效果好，再次血運重建率低。要充分評估患者冠狀動脈的病變特點與嚴重程度以及其他基礎(chǔ)疾病情況，權(quán)衡患者的獲益與風險，慎重做出選擇。

綜上所述，老老年患者雖有諸多不利因素，但最終介入結(jié)果并不比老年組差，因此，對有介入手術(shù)指征的老老年患者行介入手術(shù)應持積極態(tài)度。同時，臨床醫(yī)師應對高齡CHD患者保持高度警惕性，并在介入診療過程前做好充分準備工作，考慮可能出現(xiàn)的各類危險，做好預防措施，以便采取更安全有效的治療方案。

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