周明芳

（湖北襄陽(yáng)市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院健康管理科 湖北襄陽(yáng) 441021）

摘 要：剝脫性皮炎是某種藥物進(jìn)入人體后，引起全身皮膚和黏膜發(fā)生彌漫性潮紅、腫脹、發(fā)熱、脫屑等一種最嚴(yán)重的藥物皮炎。重者可伴發(fā)支氣管肺炎、肝腎功能不正常、皮膚感染，甚至敗血癥。ICU病區(qū)于2011年10月 25日接收一女性患者，丁麗麗，女性，25歲因 顱腦損傷入住我科，經(jīng)治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，于2011年12月9日因注射哌拉西林舒巴坦鈉過(guò)敏致特重型剝脫性皮炎再次轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，經(jīng)全科醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理，患者12月17日病情趨于穩(wěn)定. 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

關(guān)鍵詞：重度剝脫性皮炎；護(hù)理

1 臨床資料

患者，丁麗麗，女性，25歲，于2011年10月 25日因 顱腦損傷入住ICU，經(jīng)治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，于2011年12月 9日再次轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，入科時(shí)患者呈昏迷狀，T 36.8C，HR 120 次/分，BP100|64 mmHg， spo2 97%，氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。全身廣泛性皮膚潮紅、腫脹、水皰、糜爛，口腔黏膜糜爛，眼瞼水腫，結(jié)膜充血、水腫。頸部、胸腹部為重，頸部、雙上肢、上半身軀干的皮膚潮紅、腫脹、水皰、糜爛、大片皮膚剝脫、糜爛面有黃色分泌物。口腔，鼻腔，氣管切開(kāi)處滲血，回抽胃管胃液以及泌尿系可見(jiàn)有鮮紅血液，腹腔拍X提示腹腔積液，也就是黏膜出血。胸片提示，肺部感染?；?yàn)?zāi)δ苷系K。遵醫(yī)囑執(zhí)行停用一切可疑致敏藥物。積極治療原發(fā)疾病并予抗過(guò)敏治療，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療，合理使用抗生素，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分，精心的皮膚護(hù)理及合理飲食。。遵醫(yī)囑予止血?jiǎng)}水去甲腎上腺素鼻飼；多巴胺維持血壓，行輸少白細(xì)胞紅細(xì)胞，血漿，白蛋白，以補(bǔ)充喪失的血細(xì)胞和大量喪失的血漿樣液體，維持機(jī)體適當(dāng)?shù)慕M織灌注，萬(wàn)古霉素，米樂(lè)松40mg預(yù)防感染抗過(guò)敏治療。轉(zhuǎn)歸： 12月11日開(kāi)始好轉(zhuǎn)，全身皮膚可見(jiàn)無(wú)新的紅斑水泡生成，12月13號(hào)開(kāi)始患者體溫趨于正常范圍。胃管內(nèi)也逐漸無(wú)引流出血性胃液并12月15號(hào)的開(kāi)始鼻飼瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，12月17號(hào)全身開(kāi)始脫皮，全身無(wú)感染跡象。而且患者在12月27號(hào)脫呼吸機(jī)而自主呼吸，病情趨于穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估：通過(guò)護(hù)理評(píng)估，患者入室時(shí)存在以下問(wèn)題

（1）氣體交換受損，清理呼吸道無(wú)效 與剝脫脫性皮炎后口咽，喉部，氣管水腫有關(guān)。

（2）組織灌注的改變與電解質(zhì)紊亂： 與外周組織灌注不足，大腦灌注不足，腎臟灌注不足等與血漿樣液體滲出，低血容量引起的病理生理改變、心肌抑制因子的釋放等有關(guān)。

（3）皮膚黏膜完整性受損 與過(guò)敏程度有關(guān)

（4）感染的危險(xiǎn) 與皮膚的完整性喪失、機(jī)體抗感染能力下降、腸道的屏障功能破換、創(chuàng)面適合細(xì)菌生長(zhǎng)條件、侵入性的操作增加有關(guān)。

（5）疼痛 與皮膚剝脫的面積大小及其末梢神經(jīng)外露和各種操作有關(guān)。

（6）營(yíng)養(yǎng)改變 低于機(jī)體需要量，與剝脫性皮炎后超高代謝狀態(tài)，大量蛋白質(zhì)從創(chuàng)面流失，攝取和消化食物能力降低有關(guān)。

（7）軀體移動(dòng)障礙 與劇烈疼痛有關(guān)。

2.2 護(hù)理措施 ：根據(jù)病人以上護(hù)理問(wèn)題，制定以下護(hù)理計(jì)劃，以達(dá)到患者清潔，干燥，無(wú)滲液無(wú)感染的目標(biāo)；具體護(hù)理措施如下：

2.2.1 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

主要是氣體交換受損，清理呼吸道無(wú)效 患者過(guò)敏是全身性的，當(dāng)然包括了呼吸道黏膜水腫。大量的液體自毛細(xì)血管漏至肺間質(zhì)，肺泡，氣道。自呼吸機(jī)管道溢出粉紅色的痰液，肺部可以聽(tīng)到哮鳴音和水泡音。這嚴(yán)重影響了氣體交換。我們采用了將呼吸機(jī)模式調(diào)整為SIMV，避免肺損傷，及時(shí)吸痰，避免通氣不足，同時(shí)動(dòng)作輕柔，避免再次損傷呼吸道黏膜，保持呼吸道通暢，及時(shí)更換呼吸機(jī)管道。密切觀察生命體征，控制液體入速，避免短時(shí)間內(nèi)大量液體輸入加重肺水腫。準(zhǔn)確記錄出入量。

2.2.2 創(chuàng)面護(hù)理

主要是皮膚黏膜完整性受損和預(yù)防皮膚感染： 剝脫性皮炎的皮損護(hù)理是至關(guān)重要的治療手段，能有效地保證治愈和預(yù)防感染的發(fā)生。感染是剝脫性皮炎患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，患者很可能出現(xiàn)敗血癥，全身衰竭而死亡。我們采取了以下護(hù)理措施，a，患者單獨(dú)安置，空氣相對(duì)高溫度低濕度[ 1 ]，有利于創(chuàng)面修復(fù)的環(huán)境。溫度控制在30-32°C，相對(duì)濕度18%，保持床單位平整干潔，予以Q2H空氣消毒，b.及時(shí)清洗破潰處皮膚的滲液，程序是用生理鹽水棉球清洗→碘伏棉球→待干（抽水泡）→美寶燒傷膏→無(wú)菌棉墊→胸腹背覆蓋無(wú)菌治療巾，c盡量暴露皮膚破潰處皮膚d.每班更換覆蓋身體的中單和覆蓋皮膚破潰處的棉墊，有滲液多時(shí)及時(shí)更換保持皮膚干燥。e.背部皮膚進(jìn)行清洗，消毒，予美寶燒傷膏[2]外涂后用50%mgso4紗塊外敷，F(xiàn).皮膚無(wú)破潰的紅腫處外涂百多幫[3].G. 眼部護(hù)理 ，患者眼結(jié)膜充血、水腫、分泌物較多，每日用生理鹽水輕輕擦拭洗凈，地塞米松磷酸眼藥水金霉素眼高交替.無(wú)菌紗塊外敷。H.口腔護(hù)理 ，口腔黏膜糜爛，用生理鹽水棉球清潔口腔及創(chuàng)面后用口泰口腔護(hù)理每日3～4次，口唇予涂碘甘油，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜出血或加重疼痛。

2.2.3 疼痛護(hù)理

疼痛是一種患者的主管感覺(jué)，患者對(duì)疼痛的感受存在個(gè)體差異，受到文化，心理等多種因素的影響。不能因?yàn)槭腔杳曰颊呔秃鲆晞?dòng)作輕柔，由于上皮基底膜水腫導(dǎo)致神經(jīng)末梢痛覺(jué)敏感，換藥時(shí)揭開(kāi)敷料和貼敷料時(shí)也會(huì)導(dǎo)致撕裂樣痛，操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕緩，必要時(shí)在操作前使用止痛劑。

2.2.4 電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)紊亂

由于皮膚水腫破潰，大量的血漿樣液體和蛋白質(zhì)從創(chuàng)面流失，創(chuàng)面的水分蒸發(fā)，而消化能力也由于胃黏膜水腫而降低，故患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)的改變。我們采取的護(hù)理措施是：1.根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行同型少白細(xì)胞紅細(xì)胞，血漿和白蛋白的輸入，以補(bǔ)充喪失的血細(xì)胞和血漿樣液體，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡。2.胃腸減壓，觀察胃液的色，質(zhì)，量.早期進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，輸入速度應(yīng)慢，每H不超過(guò)30ml.

2.2.5 軀體移動(dòng)障礙和自我形象的紊亂護(hù)理

由于皮膚嚴(yán)重破潰，還得預(yù)防壓瘡的發(fā)生，給翻身帶來(lái)了嚴(yán)重的不便。小心翼翼?；颊叩男蜗罂梢哉f(shuō)是毀容。這給家人帶來(lái)了恐懼無(wú)助和脆弱之感，我們必須做好家屬有效的心理護(hù)理。

2.3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)全科室醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理護(hù)理，該患者特重型剝脫性皮炎得到了痊愈。轉(zhuǎn)出ICU時(shí)患者皮膚無(wú)損，無(wú)感染，無(wú)滲液，生命體征穩(wěn)定，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)，取得了滿(mǎn)意效果。

3 結(jié)論

剝脫性皮炎是過(guò)敏引起的最嚴(yán)重藥物皮炎，治療和護(hù)理的目標(biāo)是預(yù)防感染和避免再次發(fā)生藥物過(guò)敏。我們?cè)谧o(hù)理該患者的過(guò)程中，在保持呼吸道通暢的同時(shí)，皮損護(hù)理是至關(guān)重要的，做好空氣，床單位消毒，保持無(wú)菌。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意胃腸道粘膜水腫護(hù)理，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。在應(yīng)用抗皮膚過(guò)敏藥物方面，采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，選擇了美寶燒傷膏，其含的有中藥成分如黃芩、黃柏、黃連等。清熱解毒，止痛，生肌。用于各種燒、燙、灼傷效果顯著。百多邦為局部外用抗生素，適用于革蘭氏陽(yáng)性球菌引起的皮膚感染及濕疹合并感染等，該患者雖為藥物過(guò)敏引起的剝脫性皮炎，起到預(yù)防感染的作用。二者合用取得滿(mǎn)意效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐麗華，錢(qián)培芬.重癥護(hù)理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社2011年3月第一版

[2]汕頭市美寶制藥有限公司

[3]中美天津使克制藥有限公司