沙蔚然，尹 梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150000,1113456519@qq.com)

中美醫(yī)師職業(yè)倦怠狀況對(duì)比分析

沙蔚然，尹 梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150000,1113456519@qq.com)

從中美兩國(guó)醫(yī)師職業(yè)倦怠狀況入手，分析醫(yī)療體制、醫(yī)療保障制度、文化背景、個(gè)人因素等四方面引起中美醫(yī)師職業(yè)倦怠差異的原因，并在互異的比較中探究對(duì)我國(guó)值得借鑒的啟示：充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用以提高效率，充分發(fā)揮政府的指導(dǎo)作用以兼顧公平。

職業(yè)倦?。会t(yī)療體制；保障制度

職業(yè)倦怠，即行業(yè)個(gè)體在長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)不斷的工作和人際情感壓力下而形成的一種身心疲憊、耗竭的狀態(tài)，包括情感耗竭、人格解體和個(gè)人成就感降低三個(gè)維度[1]。

醫(yī)生的職業(yè)特性決定其成為產(chǎn)生職業(yè)倦怠的高發(fā)人群，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的高壓之下，加之外部其他因素的影響，職業(yè)倦怠問題嚴(yán)重。這個(gè)被人們?cè)谧畲嗳鯚o(wú)助時(shí)寄予無(wú)限生命和健康希望的職業(yè)，以救死扶傷為己任，往往將患者的生命健康需要放在自己的需要之上，有著比其他行業(yè)更多的工作和情感壓力。

1 中美醫(yī)師職業(yè)倦怠狀況

1.1 美國(guó)醫(yī)師職業(yè)倦怠狀況

美國(guó)醫(yī)景網(wǎng)站近年來連續(xù)對(duì)橫跨24個(gè)專業(yè)學(xué)科的數(shù)萬(wàn)名醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，在其發(fā)布的 《醫(yī)師生活方式報(bào)告》[2-3]中，可以清晰地看到美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職業(yè)倦怠感正在逐年增加，職業(yè)倦怠問題日益嚴(yán)重，情況已不容樂觀。 根據(jù)報(bào)告結(jié)果，2013年的職業(yè)倦怠比例為39.8%，2014年這一比例上升至46%。至少有一種職業(yè)倦怠表現(xiàn)的醫(yī)生比例從45.5%(2011年)上升至54.4%(2015年)。

在各個(gè)科室醫(yī)生職業(yè)倦怠嚴(yán)重程度上，2013—2015年的調(diào)查結(jié)果基本一致，均為與患者接觸頻繁工作量較大的臨床一線科室：重癥監(jiān)護(hù)科(55%)、泌尿科(55%)、急診科(55%)、家庭醫(yī)生(54%)和內(nèi)科(54%)。最嚴(yán)重科室(如急診科)的比例已在這3年中由51%上升為55%，增加了4個(gè)百分點(diǎn)。

1.2 中國(guó)醫(yī)師職業(yè)倦怠狀況

根據(jù)我國(guó)原衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心在2010年公布的《中國(guó)醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究——第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題研究報(bào)告》的結(jié)果顯示：我國(guó)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠的比例約為52.4%，其中處于高度倦怠狀態(tài)者約占3.1%，尤以城市三級(jí)醫(yī)院倦怠發(fā)生率為高，其中約有62.6%的醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)了中度以上的倦怠。城市二級(jí)醫(yī)院倦怠發(fā)生率約為54.7%，基層醫(yī)院發(fā)生率最低[4]。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠也存在地區(qū)差異：城市醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠比例高于農(nóng)村;東部、中部、西部地區(qū)醫(yī)生的職業(yè)倦怠比例依次遞減。我國(guó)東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高，人口較中部和西部地區(qū)密集，醫(yī)療需求相對(duì)較大，醫(yī)務(wù)人員工作量和工作壓力較大[5]。

1.3 中美醫(yī)師職業(yè)倦怠狀況對(duì)比

我國(guó)的丁香園網(wǎng)站和美國(guó)醫(yī)景網(wǎng)站在2013年展開了聯(lián)合調(diào)查研究，旨在對(duì)比中美執(zhí)業(yè)醫(yī)師的生活方式和對(duì)職業(yè)的滿意程度。聯(lián)合調(diào)查內(nèi)容包括中美兩國(guó)醫(yī)師的職業(yè)倦怠度、家庭情況、度假方式及假期長(zhǎng)度、志愿者活動(dòng)及宗教信仰和體育鍛煉及健康程度五大方面的對(duì)比。共有6000余名中國(guó)醫(yī)生和7000余名美國(guó)醫(yī)生參與調(diào)查。

此次聯(lián)合調(diào)查研究中將職業(yè)倦怠定義為：?jiǎn)适Чぷ鳠崆椤嵤兰邓缀凸ぷ鞒删透薪档?。?lián)合研究結(jié)果顯示：有82%的中國(guó)醫(yī)生產(chǎn)生了職業(yè)倦怠，而美國(guó)醫(yī)生產(chǎn)生職業(yè)倦怠的比例為42%，可見中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)倦怠嚴(yán)重程度明顯高于美國(guó)同行。

2 中美醫(yī)師職業(yè)倦怠原因的對(duì)比

中美兩國(guó)的調(diào)查問卷中分別提供了職業(yè)倦怠的原因的選項(xiàng)供被調(diào)查者選擇，但根據(jù)兩國(guó)的不同現(xiàn)實(shí)情況存在著一些針對(duì)性選項(xiàng)的差異。美國(guó)的調(diào)查問卷中出現(xiàn)“疲于應(yīng)付行政事務(wù)”和“自我感覺無(wú)足輕重”兩個(gè)選項(xiàng)在我國(guó)的調(diào)查問卷中并未向被調(diào)查者提供。

聯(lián)合調(diào)查的結(jié)果顯示(如表1)，太多的行政化工作是美國(guó)醫(yī)生產(chǎn)生職業(yè)倦怠的最主要原因，而中國(guó)醫(yī)生對(duì)收入的不滿是最主要的原因，嚴(yán)重惡化的醫(yī)患關(guān)系也是我國(guó)醫(yī)生職業(yè)倦怠不能忽視的很主要的原因。同時(shí)兩國(guó)醫(yī)生職業(yè)倦怠的原因存在共性，工作超負(fù)荷、職業(yè)成就感降低是醫(yī)生們共同面臨的問題。

醫(yī)生的職業(yè)倦怠的原因很多，主要包括外部因素和個(gè)人因素等兩大方面。而在眾多的原因中，中美兩國(guó)在不同的社會(huì)歷史背景下形成的醫(yī)療體制是造成兩國(guó)醫(yī)生職業(yè)倦怠差異最深層次的原因。

表1 中美醫(yī)生職業(yè)倦怠的原因?qū)Ρ?/p>

(來源：丁香園網(wǎng)站，2013年)

2.1 中美醫(yī)療體制的對(duì)比

2.1.1 美國(guó)醫(yī)療體制。

美國(guó)的醫(yī)療體制有著鮮明的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的自由特點(diǎn)，在醫(yī)療體制充分市場(chǎng)化的同時(shí)，國(guó)家進(jìn)行有限并有效的干預(yù)，保障社會(huì)弱勢(shì)群體的生命健康權(quán)利并以立法的方式進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)管市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈的領(lǐng)域，服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的有序運(yùn)行。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化。在美國(guó)，近七成的醫(yī)院為私立營(yíng)利性醫(yī)院，利用市場(chǎng)調(diào)節(jié)的規(guī)律來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勝劣汰，實(shí)現(xiàn)良性的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)政府有著嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入規(guī)則來規(guī)范私立醫(yī)院的成立，給醫(yī)療服務(wù)水平予以保障。余下三成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是由政府出資承辦，政府全部免除其稅費(fèi)，不以營(yíng)利為目的，而是為社會(huì)弱勢(shì)群體提供醫(yī)療服務(wù)。所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都以現(xiàn)代化企業(yè)的經(jīng)營(yíng)模式運(yùn)作，由專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理，承辦者和經(jīng)營(yíng)管理者分離。

分級(jí)診療制度完善，醫(yī)療資源配置合理。美國(guó)的分級(jí)診療制度開展時(shí)間較早也相對(duì)完善，其最大的特點(diǎn)就是社區(qū)醫(yī)生首診制。美國(guó)居民生病后，先找社區(qū)醫(yī)生而非直接去醫(yī)院，常見病直接由社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療，如果社區(qū)醫(yī)生解決不了的疾病，由社區(qū)醫(yī)生開具證明，再到醫(yī)院專科進(jìn)行診治，除急診外，醫(yī)院不會(huì)直接接受患者?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療環(huán)境和水平較完善，并不存在醫(yī)療資源配置不合理的情況[6]。這種制度被國(guó)民普遍接受，也就是為什么在美國(guó)醫(yī)院里看不到人滿為患的現(xiàn)象。大型醫(yī)院救治的都是真正的重癥患者，對(duì)患者合理分流，既提高了診療的效率也保證了國(guó)民的健康權(quán)益。

美國(guó)的醫(yī)療體制是與其政治經(jīng)濟(jì)體制及發(fā)展程度和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平相適應(yīng)的，經(jīng)過多年在實(shí)踐中不斷的檢驗(yàn)和完善相對(duì)成熟，對(duì)于我國(guó)不斷深化的市場(chǎng)化醫(yī)療體制改革有著借鑒意義，但是任何一種制度都不可能是完美的，正是在這種體制下所形成的醫(yī)療保障體制等一系列產(chǎn)物是造成美國(guó)醫(yī)生職業(yè)倦怠最根本的原因，筆者將在下文中進(jìn)行具體闡釋。

2.1.2 我國(guó)醫(yī)療體制。

與美國(guó)的醫(yī)療體制類似，伴隨著我國(guó)改革開放的步伐，醫(yī)療體制向市場(chǎng)化轉(zhuǎn)變。隨著改革不斷深入，政府投入逐年減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被置于市場(chǎng)之中。我國(guó)政府一方面在推進(jìn)市場(chǎng)化改革的同時(shí)，另一方面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行管理，市場(chǎng)化失靈的領(lǐng)域沒有被調(diào)節(jié)和改善，干預(yù)與市場(chǎng)化的自由交叉混合，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)化的道路上越走越遠(yuǎn)，偏離了以公益為目的的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的初衷。政府在減少醫(yī)療衛(wèi)生的投入的同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥費(fèi)里面提取15%的差價(jià)，但又嚴(yán)格控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，迫使醫(yī)院只能靠醫(yī)療服務(wù)、檢查項(xiàng)目、藥品的費(fèi)用來維持自身的發(fā)展建設(shè)和獲得運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”的過度醫(yī)療畸形體制。這一體制直接導(dǎo)致了患者“看病貴”的社會(huì)問題，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，而醫(yī)務(wù)人員必須直接面對(duì)患者對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)疑，成為醫(yī)療體制不完善的“替罪羊”[7]。醫(yī)生是患者最直接的接觸者，是患者質(zhì)疑、不滿、對(duì)醫(yī)生不信任等消極情緒甚至是暴力行為的承受者，這無(wú)疑給醫(yī)生帶來了巨大的精神壓力、消極情緒或者是身體上的傷害，一種“有苦說不出”的無(wú)奈，職業(yè)倦怠感也由此產(chǎn)生。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也并未跟上醫(yī)療體制市場(chǎng)化的改革的腳步?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院依然處于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的壟斷地位，雖然我國(guó)鼓勵(lì)多元化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展，但由于私立民營(yíng)醫(yī)院的力量有限，政府對(duì)于私立民營(yíng)醫(yī)院的政策的制度和措施尚不完善，導(dǎo)致我國(guó)私立民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量較少，規(guī)模較小，無(wú)法與公立醫(yī)院抗衡，缺少醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)。除此之外，我國(guó)醫(yī)療資源配置存在著地區(qū)性不均，醫(yī)療資源主要集中在發(fā)達(dá)的大中城市的公立醫(yī)院，而城市和農(nóng)村的基層醫(yī)院則存在著醫(yī)療條件有限、醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)療服務(wù)水平不足，人手短缺等問題?；颊吒?jìng)相涌入大中城市的公立醫(yī)院，而基層醫(yī)院門可羅雀，我國(guó)醫(yī)療資源分配的不均衡陷入一種惡性循環(huán)，造成“看病難”的社會(huì)問題[8]。患者的過度集中，使醫(yī)生的工作量增大，工作時(shí)間加長(zhǎng)，工作壓力增大，休息時(shí)間不斷被壓縮，身體上的疲憊狀態(tài)得不到緩解，極易產(chǎn)生焦慮和倦怠的情緒。

與美國(guó)相比，筆者認(rèn)為兩國(guó)醫(yī)療體制根本性的差異在于醫(yī)療體制市場(chǎng)化是否完全和充足，我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療體制改革沒有實(shí)現(xiàn)真正完全的市場(chǎng)化是醫(yī)改出現(xiàn)諸多問題的根源。如前文所提到的，現(xiàn)行的醫(yī)療體制下我國(guó)正面臨著公立醫(yī)院壟斷衛(wèi)生資源、尚未形成多種所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的局面；醫(yī)療資源配置不合理，區(qū)域分配不均；政府投入不足、“以藥養(yǎng)醫(yī)”使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)院及醫(yī)生成為眾矢之的等問題，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的最直接提供者自然成為問題的最直接承受者，在其身上出現(xiàn)的職業(yè)倦怠問題正是醫(yī)療體制不完善的最直接縮影。

2.2 中美醫(yī)療保障制度對(duì)比

2.2.1 美國(guó)醫(yī)療保障體制。

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)同樣以市場(chǎng)的手段來進(jìn)行調(diào)節(jié)，以商業(yè)保險(xiǎn)為主，以社會(huì)保險(xiǎn)為輔的混合型醫(yī)療保障體制。

醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)方式。除了政府對(duì)社會(huì)特殊人群提供社會(huì)保險(xiǎn)以保障其最基本的生命健康權(quán)利以外，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用多由個(gè)人和企業(yè)一同承擔(dān)。政府以法律的形式規(guī)定雇主和雇員的權(quán)利及義務(wù)，向保險(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)，在日后由保險(xiǎn)公司來為患者支付醫(yī)療費(fèi)用。這樣的承擔(dān)方式充分發(fā)揮了政府的公共管理能力，同時(shí)減少了來自全民醫(yī)保的費(fèi)用壓力，節(jié)省了不必要的管理開支同時(shí)也防止了因保費(fèi)而滋生腐敗的現(xiàn)象。但是美國(guó)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用是眾所周知的，現(xiàn)階段仍有15%美國(guó)公民沒有被納入到醫(yī)保行列，也就意味著這些人可能存在看不起病的嚴(yán)重問題，這也是美國(guó)政府力求擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面積以解決的社會(huì)問題。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面積的不斷擴(kuò)大，意味著醫(yī)生要為更多被新納入保險(xiǎn)范圍的患者服務(wù)。同時(shí)，隨著美國(guó)人口老齡化問題的嚴(yán)重，更多的老年患者需要醫(yī)生給予特殊的關(guān)懷和照顧，而與此同時(shí)臨近退休的醫(yī)生數(shù)量增多，工作量變大而從業(yè)人員數(shù)量不足，從業(yè)個(gè)體的工作量和工作壓力的增大，甚至?xí)斐捎行┽t(yī)生因長(zhǎng)期過度勞累或其他身體原因而提前退休。醫(yī)生的數(shù)量短缺，工作量卻在加大，沒有時(shí)間和熱情去關(guān)心患者，患者感受不到來自醫(yī)生的關(guān)懷，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系冷漠、惡化。醫(yī)生繁重工作的付出卻得不到患者肯定的回報(bào)，體會(huì)不到來自工作成就的個(gè)人價(jià)值，工作熱情必然下降，職業(yè)倦怠由此產(chǎn)生。

保險(xiǎn)支付方式。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式采用預(yù)付制，即按照人次和病種付費(fèi)，同時(shí)也結(jié)合實(shí)行工資制的支付方式，將醫(yī)生的收入與用藥費(fèi)用分開[9]。管理式醫(yī)療使得保險(xiǎn)公司以簽約的方式直接參與到投保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人診所及醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)過程中并進(jìn)行管理，造成醫(yī)生自主權(quán)的喪失。

首先，保險(xiǎn)公司過分關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，力求在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中降低成本，在某些情況下會(huì)限制醫(yī)生的診療行為和方式，即便某項(xiàng)新技術(shù)或者某種新藥品能帶來更好的診療效果，卻礙于費(fèi)用的限制而放棄。這不僅是對(duì)醫(yī)生自主權(quán)利的剝奪，也在某種程度上阻礙了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展。同時(shí)，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還會(huì)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行審查以決定是否繼續(xù)與其簽約。審查的內(nèi)容包括醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格、行醫(yī)歷史及醫(yī)生的診療行為(病歷管理、預(yù)行審核、住院期間審核、出院計(jì)劃以及回顧性的對(duì)己發(fā)生費(fèi)用的審核)[10]。醫(yī)生的過去、現(xiàn)在，甚至是將來都處在保險(xiǎn)公司的監(jiān)督和管理之下，并承受著以最低的醫(yī)療成本和良好的診療水平達(dá)到最優(yōu)的診療結(jié)果的壓力。醫(yī)生的收入主要來源于管理式醫(yī)療，處在這種制度之中的醫(yī)生顯得更加的無(wú)奈，也只能服從保險(xiǎn)公司的管理。自主權(quán)利的不斷喪失，工作熱情下降，越來越感覺不到來自社會(huì)和患者的尊重。除了在日常的診療活動(dòng)外，醫(yī)生們每天要花至少一個(gè)小時(shí)的時(shí)間去處理繁雜的申報(bào)材料工作，進(jìn)行電腦信息化操作。醫(yī)生自身的職業(yè)價(jià)值感降低，甚至感覺自己已經(jīng)成為保險(xiǎn)公司與政府之間博弈的犧牲品，成為美國(guó)醫(yī)生職業(yè)倦怠的最主要因素。

2.2.2 我國(guó)醫(yī)療保障體制。

與美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是以社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)只占極小比重。我國(guó)力求建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體制，減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋比例僅達(dá)到60%，醫(yī)療保障制度還是處于較低層次。

保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)方式。與美國(guó)市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同，我國(guó)政府在城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障中承擔(dān)了過多的責(zé)任，并直接管理居民的醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)事宜。保險(xiǎn)費(fèi)用籌資渠道較為單一，我國(guó)目前醫(yī)療費(fèi)用主要來自政府、個(gè)人和醫(yī)保機(jī)構(gòu)。而商業(yè)保險(xiǎn)公司所占比例很小，我國(guó)對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入要求較高，也沒有政策性的鼓勵(lì)和支持，商業(yè)保險(xiǎn)公司的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)積極性不高，居民投保率也較低。現(xiàn)階段，我國(guó)公民個(gè)人支付約占總醫(yī)療費(fèi)用的一半以上，不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居民工資的增長(zhǎng)水平，為生命健康而不得不承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使很多公民因病返貧。同時(shí)政府對(duì)于享有醫(yī)保的公民醫(yī)院的選擇沒有做出限制，患者紛紛來到大中城市的公立醫(yī)院就醫(yī)，造成“排隊(duì)掛號(hào)數(shù)小時(shí)，看病只需五分鐘”的局面。醫(yī)生工作多，壓力大，沒有更多時(shí)間向患者耐心解釋病情，處于身心俱疲的消極狀態(tài)，而患者付出金錢和時(shí)間卻得不到滿意的診療服務(wù)極易心生不滿，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛頻發(fā)。

保險(xiǎn)支付方式。與美國(guó)的預(yù)付制不同，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式為后付制，即按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來收費(fèi)[11]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)色彩日益濃厚的今天，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來收費(fèi)直接導(dǎo)致了臨床上“大處方”“大檢查”，通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”來達(dá)到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的創(chuàng)收。這種支付方式導(dǎo)致了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，不規(guī)范的診療行為出現(xiàn)。醫(yī)生因此而獲利也因此失去患者的信任。

由于醫(yī)療體制改革的不完善，醫(yī)療保障體系覆蓋比例及水平較低，醫(yī)療資源分配不合理，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致“看病難”“看病貴”，加之社會(huì)媒體帶有“保護(hù)弱者”的違背客觀事實(shí)的偏向性報(bào)道造成不良社會(huì)輿論導(dǎo)向，醫(yī)患信任解體，醫(yī)患矛盾愈演愈烈?！搬t(yī)鬧”和“醫(yī)暴”事件的頻頻發(fā)生使醫(yī)生的身心健康受到傷害，以高度戒備的心態(tài)為患者診治和交流。每天緊張地診治患者并且要時(shí)刻提防可能來自極端患者的傷害，身體上的疲憊加之緊張的精神狀態(tài)所帶來職業(yè)倦怠的結(jié)果顯而易見。

2.3 中美文化背景對(duì)比

除了醫(yī)療體制的影響，在歷史中形成的文化影響同樣深遠(yuǎn)。醫(yī)患關(guān)系都是中美兩國(guó)醫(yī)生產(chǎn)生職業(yè)倦怠的因素，但我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的緊張程度更為嚴(yán)重，已經(jīng)上升為不能忽略的社會(huì)問題。醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系的核心，中美兩國(guó)在此也存在著由來已久的文化差異。

2.3.1 美國(guó)醫(yī)患信任的文化背景。

作為西方近代思想交匯點(diǎn)的美國(guó)文化, 社會(huì)中的信任深受西方基督教和古希臘契約倫理的影響，帶有基督教信仰和商業(yè)文明的烙印。因此在美國(guó)社會(huì)，醫(yī)患之間的誠(chéng)信受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)的影響，體現(xiàn)公平、個(gè)體平等，從而形成醫(yī)患之間的契約誠(chéng)信。當(dāng)然，美國(guó)醫(yī)患信任也絕非僅有外在約束，宗教的深刻影響使醫(yī)生將自己的職業(yè)視為天職，被認(rèn)為是上帝賦予的責(zé)任和義務(wù)，進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)在的信仰約束。社會(huì)的理性和契約觀念深入人心，使診療操作過程的各種記錄變得尤為重要，成為客觀可信的維持醫(yī)患契約的依據(jù)，即各種檢測(cè)結(jié)果和醫(yī)療文書的產(chǎn)生增加了醫(yī)患彼此的信任，也成為具備法律物證特性的重要客觀資料，并與保護(hù)契約的法律條文遙相呼應(yīng)。

同時(shí)多民族融合的美國(guó)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的獨(dú)立性、平等及自由。個(gè)人是至高無(wú)上的, 個(gè)人主義是首要的和肯定的價(jià)值觀。表現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系方面, 強(qiáng)調(diào)患者的自我選擇具有建立、保持和終止醫(yī)患關(guān)系的主要道德和法律權(quán)利。這個(gè)模式要求把病人視為一個(gè)自由個(gè)體，患者有權(quán)利持有自己的觀點(diǎn)，基于自身的個(gè)人價(jià)值和理念做出選擇?；颊邔@知醫(yī)療行為中的利弊權(quán)衡甚至包括不治療的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)模式中患者與醫(yī)生共同具有主動(dòng)性，共同參與醫(yī)療的決策與實(shí)施。醫(yī)生的意見往往是建議和指導(dǎo)，患者的配合和自行完成治療更為重要[12]。這種醫(yī)患共同決策的醫(yī)患模式是現(xiàn)代醫(yī)療的基礎(chǔ)，也形成美國(guó)以“患者為中心”的醫(yī)療模式?；颊叩莫?dú)立、平等及自由受到保護(hù)，在同一文化背景下的醫(yī)生同樣希望獨(dú)立、平等和自由，而在如今美國(guó)的醫(yī)療體制和醫(yī)療保障體制的約束下似乎很難實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生和患者有著同樣的訴求但是并不能同時(shí)得到實(shí)現(xiàn)，需要有一方做出犧牲和讓步，而這一方就是美國(guó)醫(yī)生。越來越多的美國(guó)醫(yī)生想要放棄同時(shí)也不希望自己孩子去從事醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，因?yàn)樗麄冊(cè)絹碓礁杏X不到來自社會(huì)及患者的尊重和自己的價(jià)值所在。

2.3.2 中國(guó)醫(yī)患信任的文化背景。

與美國(guó)不同, 中國(guó)社會(huì)經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的文化融合與發(fā)展過程。傳統(tǒng)信任是在排除商業(yè)功利關(guān)系的宗法血緣人倫關(guān)系中的行為規(guī)范，是建立在血緣親情、朋友情義、社會(huì)人情和封建國(guó)家宗法關(guān)系基礎(chǔ)上的一種道德精神[13]。中國(guó)傳統(tǒng)的信任體現(xiàn)的是個(gè)人的德性，是一種在傳統(tǒng)社會(huì)維系結(jié)構(gòu)中約定俗成的內(nèi)在觀念性準(zhǔn)則，是內(nèi)在道德自律，而非外在的制度。這種信任是對(duì)封建等級(jí)制度的義務(wù)和服從，強(qiáng)調(diào)等級(jí)的合理性，依靠熟人社會(huì)的道德認(rèn)同作為維系力。

中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)中的醫(yī)患關(guān)系是基于傳統(tǒng)社會(huì)的“熟人社會(huì)”人際關(guān)系，醫(yī)患之間來往的首要基礎(chǔ)是感情，是對(duì)彼此身份的忠誠(chéng)和感情的信任。但隨著我國(guó)改革開放，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變并快速發(fā)展的現(xiàn)階段，利益主體呈現(xiàn)多元化，傳統(tǒng)文化受到?jīng)_擊，患者的權(quán)利意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)生從“熟人”變?yōu)椤吧恕?，醫(yī)患之間無(wú)條件的信任在醫(yī)患相互提防和猜疑中瓦解，醫(yī)患關(guān)系惡化。

2.4 個(gè)人因素的差異

2.4.1 性別方面。

由于男性和女性生理和心理的差異及社會(huì)分工角色的不同，導(dǎo)致醫(yī)生職業(yè)倦存在性別上的差異。中美兩國(guó)在這一問題的調(diào)查研究中的結(jié)論是相同的，女性醫(yī)生的職業(yè)倦怠比例是高于男性的，女性醫(yī)生除了承擔(dān)工作上的壓力以外往往還要照顧家庭的日常生活，更容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。女性醫(yī)生更容易出現(xiàn)情感衰竭，男性醫(yī)生則更多地表現(xiàn)為人格解體。

2.4.2 年齡方面。

隨著年齡的增長(zhǎng)醫(yī)生的職業(yè)倦怠感不斷增強(qiáng)，在中年時(shí)期倦怠感最為嚴(yán)重，而后隨著年齡的繼續(xù)增長(zhǎng)而下降。這主要是因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)豐富的中年醫(yī)生往往成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中堅(jiān)力量，承擔(dān)的工作任務(wù)較多較重，還要面對(duì)科研、教學(xué)、晉升和家庭等方面的壓力，并隨著工作時(shí)間的增長(zhǎng)更易產(chǎn)生職業(yè)倦怠。

2.4.3 婚姻家庭情況。

在2013年中美兩國(guó)的聯(lián)合調(diào)查中，在對(duì)醫(yī)生度假方式的調(diào)查問卷中“和家人在一起”選項(xiàng)是被中美兩國(guó)醫(yī)生選擇最多的，可見和家人在一起時(shí)能讓醫(yī)生們感覺到更多的快樂?；橐龅某闪⒁馕吨彝サ慕M建，單身醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度比已婚或者有伴侶陪伴的醫(yī)生更高，家庭所帶來的快樂和伴侶的陪伴和傾聽在很大程度上會(huì)緩解醫(yī)生們的職業(yè)倦怠。

調(diào)查中，兩國(guó)均對(duì)醫(yī)生的幸福程度進(jìn)行分級(jí)(1～7級(jí))，其中“1”代表“非常幸福”，“7”代表“非常不幸?！薄Ｃ绹?guó)醫(yī)生的家庭幸福指數(shù)為5.5,而中國(guó)醫(yī)生僅為3.4，同時(shí)中國(guó)醫(yī)生的單身率(27%)也高于美國(guó)醫(yī)生(16%)。此兩項(xiàng)調(diào)查的結(jié)果可以幫助我們更好的解釋為什么中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)倦怠狀況較美國(guó)醫(yī)生嚴(yán)重。

3 中美醫(yī)師職業(yè)倦怠對(duì)比結(jié)果對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，提高效率

如前文所述，中美兩國(guó)同為市場(chǎng)化的醫(yī)療體制，但市場(chǎng)化的不根本和不徹底、政府的干預(yù)指導(dǎo)與市場(chǎng)交叉混合導(dǎo)致政府職能混亂、權(quán)責(zé)不明是造成我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療體制偏離公益性走向畸形化的主要原因。對(duì)于我國(guó)醫(yī)療體制在未來的改革，應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，提高醫(yī)療整體運(yùn)作效率。

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，要打破現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的局面，鼓勵(lì)和支持民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展和建立，使不同所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷壯大，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中形成良性競(jìng)爭(zhēng)，去激勵(lì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的局面，真正使廣大人民在市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)中獲得實(shí)惠。

其次，應(yīng)將商業(yè)保險(xiǎn)引入醫(yī)療保障制度當(dāng)中，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障中的作用。政府的醫(yī)療保障投入畢竟覆蓋有限，商業(yè)保險(xiǎn)的引入可以減輕政府的負(fù)擔(dān)，也給予民眾結(jié)合自身情況更多選擇的空間。鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上的發(fā)展，可以由用人單位和個(gè)人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，在商業(yè)保險(xiǎn)公司之間形成競(jìng)爭(zhēng)，在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面積的同時(shí)不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平和質(zhì)量。

3.2 充分發(fā)揮政府的調(diào)節(jié)指導(dǎo)作用，兼顧公平

市場(chǎng)的調(diào)節(jié)具有不可預(yù)見的局限性，尤其在涉及民生的醫(yī)療領(lǐng)域，政府必須充分發(fā)揮其有力的監(jiān)管指導(dǎo)作用以調(diào)節(jié)市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，保證效率的同時(shí)兼顧公平。

首先，政府要加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，完善醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，為民眾提供良好的就醫(yī)環(huán)境。真正建立和落實(shí)分級(jí)診療制度，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平以解決社區(qū)居民基本的就醫(yī)需求，將三甲公立醫(yī)院的患者合理分流到各級(jí)省、市、縣、鎮(zhèn)(鄉(xiāng))和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。另一方面，政府應(yīng)加大醫(yī)療保障投入，可以采用多方籌資的方式要求企業(yè)、事業(yè)單位為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的深度和廣度，在減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免因病返貧的現(xiàn)象出現(xiàn)。

同時(shí)，政府在給予民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司政策和制度上的支持，降低準(zhǔn)入門檻的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，完善藥品管理制度，確保醫(yī)療服務(wù)中的公平與透明。改善以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，采用按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的支付方式。政府還應(yīng)著力加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管體系的信息化建設(shè)，在患者的就醫(yī)情況和各機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)狀況清晰透明的前提下進(jìn)行監(jiān)督和管理。

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〔修回日期 2016-07-01〕

〔編 輯 商 丹〕

Comparative Analysis of Chinese and American Physicians′ Occupational Burnout

SHAWeiran,YINMei

(SchoolofHumanitiesandSocialScience,HarbinMedicalUniversity,Harbin150000,China,E-mail:1113456519@qq.com)

Starting from the status of occupation burnout in Chinese and American physicians, this paper analyzed the causes of medical system, medical security system, cultural background, personal factors and so on. Compared with the differences, it also discussed the enlightenment to our country: giving full play to the role of the market in order to improve efficiency and giving full play to the guiding role of the government thus to consider fairness simultaneously.

Occupational Burnout； Medical System; Security System

R192

A

1001-8565(2017)01-0038-07

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.08

2016-05-11〕