胡海東 張見增△* 尤金濤 董景輝 安維民

MRI在肝癌治療后復發(fā)微小肝癌診斷中的臨床價值

胡海東①張見增①△*尤金濤①董景輝①安維民①

目的：回顧性分析肝癌治療后復發(fā)微小肝癌(MHCC)的MRI表現(xiàn)，提高對MHCC的認識和早期診斷率。方法：搜集整理50例(57癌灶)肝癌治療后復發(fā)經(jīng)病理或臨床診斷的MHCC患者MRI影像資料，分析其MR平掃及動態(tài)增強各序列圖像表現(xiàn)及復查變化。結(jié)果：主要序列表現(xiàn)：DWI高信號病灶數(shù)所占比例為93%(53/57)；T2WI高信號病灶數(shù)所占比例為89.5%(51/57)；T1WI低信號病灶數(shù)所占比例為89.5%(51/57)；雙回波含脂質(zhì)成分病灶數(shù)所占比例為8.8%(5/57)；動態(tài)增強“快進快出”病灶數(shù)所占比例為68.4%(39/57)，“快進慢出”病灶數(shù)所占比例為31.6%(18/57)；延遲期有假包膜強化病灶數(shù)所占比例為26.3%(15/57)。所有病例2～15個月內(nèi)復查病灶增大。結(jié)論：高場MRI可作為目前MHCC最好的檢查方法，在肝癌治療后復發(fā)MHCC的診斷及復查中有重要作用。

肝細胞肝癌；微小肝癌；MRI；復發(fā)；肝疾病

胡海東,男,(1972- ),本科學歷，主治醫(yī)師。解放軍第302醫(yī)院放射科，從事腹部CT及MRI診斷工作。

肝癌是我國的常見病，較大肝癌治療后復發(fā)的概率很高，因而早期發(fā)現(xiàn)和診斷就顯得尤為重要。微小肝癌(micro hepatic cellular carcinoma，MHCC)是指直徑≤1.0 cm的肝癌，臨床工作中易被誤診和漏診，且針對微小肝癌的研究包括影像學研究相對較少。中高場MR有極佳的軟組織分辨能力，可作為目前肝臟最好的影像檢查。本研究收集部分肝癌治療后復發(fā)的MHCC病例，回顧性分析其MR表現(xiàn)，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗進行較全面的總結(jié)，旨在提高對MHCC病例的認識，以期能及時發(fā)現(xiàn)并診斷，適時治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析解放軍第302醫(yī)院住院治療具有較完整資料的50例MHCC患者，其中男性35例，女性15例；初診肝癌年齡36～74歲，平均年齡(56.32±8.90)歲。經(jīng)手術(shù)(含腹腔鏡下切除)或穿刺活檢病理證實MHCC11例，均為中分化和(或)高分化。全部病例均有慢性肝病背景，包括乙型肝炎44例，丙型肝炎2例，乙丙型肝炎重疊1例，藥物性肝炎2例，膽汁性肝硬化1例；其中有肝癌家族史9例。甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)＞400 ng/ml共7例。經(jīng)MRI檢查前均簽屬知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①單個病灶直徑≤1.0 cm；②單發(fā)或雙發(fā)，為病理及臨床診斷的較大肝癌，經(jīng)手術(shù)、射頻、氬氦刀、介入和放射治療后定期影像復查；③一定時期新發(fā)并經(jīng)1～3次隨訪而診斷為復發(fā)。

(2)排除標準：①舍棄含較大病變(直徑＞1.0 cm)；②影像表現(xiàn)可以一次確診的多發(fā)肝癌(≥3個癌灶)病例。

1.3 儀器與材料

使用1.5 T Signa HDx及3.0 T Signa HDxt磁共振掃描儀(美國GE公司)；造影劑使用釓噴酸葡胺注射液(廣州康臣藥業(yè)有限公司)。

1.4 檢查方法

(1)掃描序列：軸位T2WI fs FRFSE，BH DWI b=800 s/mm2，雙回波成像BH T1WI Dual(1.5 T)或InPhase/OutPhase：BH L-Flex Mask(3.0 T)，T1WI平掃LAVA Mask(1.5 T)或WATER：BH L-Flex Mask(3.0 T)及三維動態(tài)增強掃描，LAVAXV+C，動脈期(早、晚二期)18～22 s，門脈期60 s，平衡期3 min，延遲期5 min。

(2)常規(guī)加掃冠狀位BH 2D fs FIESTA(1.5 T)或BH T2 SSFSE(3.0 T)、冠狀位平衡期(3～5 min，動態(tài)掃描4期后與延遲期之間)。造影劑釓噴酸葡胺以0.1 mmol/kg體重計算總量，經(jīng)肘靜脈團注，速率2.5 ml/s；動脈期18～22 s、門脈期60 s、平衡期3 min、延遲期5 min。

1.5 觀察與評價指標

由影像科主治和(或)副主任醫(yī)師閱片，入組者分別記錄發(fā)現(xiàn)病變后每次檢查的時間、每個病灶的大小及各序列信號特征及強化方式。以平掃DWI及/或T2WI高信號+動態(tài)增強病灶全部或部分快進快出和(或)快進慢出、且一次以上復查增大為主要診斷標準，T1WI低信號、雙回波脂肪變性、延遲期假包膜強化及AFP增高等為次要標準。

2 結(jié)果

2.1 患者病灶基本情況

(1)病灶數(shù)目及位置分布。在50例患者中共發(fā)現(xiàn)57個病灶，單發(fā)或雙發(fā)。肝Ⅰ(S1)段2個，Ⅱ(S2)段3個，Ⅲ(S3)段5個，Ⅳ(S4)段9個，V(S5)段9個，Ⅵ(S6)段14個，Ⅶ(S7)段6個，Ⅷ(S8)段9個。

(2)病灶大小及復查期限?；颊邌蝹€病灶大小為0.3～1.0 cm。復查期限2～15個月；病灶增大至1.5～3.0 cm建議限期治療。

(3)病變MR各序列表現(xiàn)。MHCC患者MR不同平掃信號和序列表現(xiàn)見表1、表2。

表1 MHCC患者MR平掃信號統(tǒng)計[例(%)]

表2 MHCC患者MR不同序列統(tǒng)計[例(%)]

2.2 病變形態(tài)結(jié)構(gòu)及信號

(1)MHCC患者病變多呈小結(jié)節(jié)狀或略分葉，邊緣清楚。DWI高信號53例(占93%)、T2WI高信號51例(占89.5%) 、T1WI低信號51例(占89.5%)；少部分病變內(nèi)含脂質(zhì)成分5例(占8.8%)。動態(tài)增強大多呈“快進快出”39例(占68.4%)，如圖1所示。

圖1 快進快出型MHCC影像

圖1顯示，中分化肝癌介入及切除術(shù)后，S8復發(fā)MHCC(箭頭)。病變表現(xiàn)較典型，但因其微小很難辨別。DWI較明顯，與T2WI相互印證。T1WI稍低近等信號，動脈期不均勻明顯強化似血管、延遲期呈稍低近等信號可誤為異常灌注。4個月后復查增大，后射頻治療。期間2個月時復查CT平掃及增強，顯示不清。

(2)少部分呈“快進慢出”18例(占31.6%)，延遲期部分病變可見假包膜強化15例(占26.3%)，如圖2所示。

圖2 快進慢出型MHCC影像

圖2顯示，中分化肝癌介入及切除術(shù)后，S4復發(fā)MHCC(箭頭)。病變表現(xiàn)為“快進慢出”，即動脈期較明顯強化、延遲期部分呈稍低信號而中心仍呈稍高信號。2個月后復查增大，行射頻治療。本例位于邊緣且有腹水干擾，病變微小其他序列不易觀察，DWI適當調(diào)窗以更醒目。

3 討論

3.1 MHCC定義及診斷

按照“原發(fā)性肝癌診療規(guī)范”(2011年版)單個腫瘤直徑≤1.0 cm定義為MHCC，MHCC較少取得病理診斷[1-3]?！耙?guī)范”中未明確MHCC的臨床診斷標準，而實際工作中，肝癌經(jīng)手術(shù)切除或其他治療的病例中，復查時發(fā)現(xiàn)新發(fā)的有肝癌影像特征的微小病變應(yīng)該考慮復發(fā)肝癌；有慢性肝病背景、定期影像復查過程中新發(fā)的有肝癌影像特征且可排除血管瘤、炎性假瘤等良性病變的微小病變，一定時期再次復查增大即應(yīng)考慮診斷為肝癌。結(jié)合“規(guī)范”的原則、其他相關(guān)影像文獻及大量肝癌診治工作的經(jīng)驗，考慮到肝癌及時診斷與治療的必要性和重要性，本研究借鑒小肝癌定義，將單個腫瘤直徑≤1.0 cm、數(shù)目≤2個納入本研究中的MHCC。

3.2 比較影像學

超聲及CT在肝臟檢查中已經(jīng)成為常規(guī)，然而超聲和(或)CT為單一回聲/密度因素，組織分辨能力有限，即使增強檢查輕度強化的微小病變診斷也較困難[4]。PET-CT對肝癌尤其是較高分化的肝癌不敏感，且與普通CT相比優(yōu)勢并不明顯(本組有病理的11例均為中高分化肝癌)[5]。本組病例MR首次診斷前，超聲(含超聲造影)大多未見有特別提示；CT多誤為異常灌注或可疑MHCC而建議MR進一步檢查；而經(jīng)MR診斷的病例回顧分析CT時也僅見少部分動脈期異常強化。文獻[6]及醫(yī)院大量的實踐表明，1.5、3.0TMR可以作為目前肝臟病變尤其是MHCC最好的影像學檢查手段，且安全可靠、代價適可，適于定期復查尤其是肝癌患者的治療后評價。

3.3 MHCC的MR表現(xiàn)

有關(guān)MR文獻認為，因MHCC常不符合肝癌的影像診斷標準而難以診斷[7-8]。本組研究病例MR多序列表現(xiàn)，表明大多與已知肝癌影像表現(xiàn)類似，僅部分MHCC不符合典型肝癌特征，但從臨床工作出發(fā)，治療后新發(fā)、一定時期復查增大可以診斷復發(fā)。

(1)動態(tài)增強掃描。根據(jù)“規(guī)范”肝癌是唯一臨床可以不依賴病理而作出診斷的實體腫瘤，其依據(jù)主要是影像檢查，各種影像檢查動脈期強化是首要和(或)必需條件?！翱爝M快出”被公認為肝癌動態(tài)增強的高度特異性表現(xiàn)，但“快進慢出”型肝癌即病變門脈期及延遲期呈等甚至仍呈稍高信號的現(xiàn)象實際工作中亦不少見。這兩種強化方式主要反映了肝癌除動脈血供外是否還有較多門脈血供，因此以動脈期強化的“快進”是必須特征。然而，文獻未見這兩種強化方式出現(xiàn)的概率，本組研究表現(xiàn)為“快進快出”和“快進慢出”分別為68.4%和31.6%，雖然顯示大多數(shù)MHCC與典型肝癌有相似表現(xiàn)，但也表明“快進慢出”是MHCC的較常見表現(xiàn)，因此延遲期信號不低于肝實質(zhì)并不能否定肝癌的診斷。需注意，病變含脂質(zhì)或動脈血供較少時，動脈期輕度強化可呈等或仍呈較低信號，但與平掃低信號相比仍有強化，此時可判斷為少血供，應(yīng)仔細對照平掃及其他序列圖像，注意漏診動脈期強化呈等信號的少血供病變。

動態(tài)掃描延遲期假包膜強化。假包膜為再生結(jié)節(jié)或肝癌周圍增生的纖維隔，可以作為發(fā)育不良結(jié)節(jié)(DN)或MHCC的相對特征。但MHCC可能因病變較小而周圍纖維增生較少甚至不完整，或“快進慢出”病變延遲期信號近于等和(或)高信號等原因可能使假包膜不明顯。本研究中可見假包膜強化病例占26.3%。

(2)DWI高信號。DWI+動態(tài)增強掃描對MHCC的診斷具有較高的敏感性和特異性[7-10，11]。MHCC的DWI一般呈現(xiàn)高信號。本組病例呈高信號的比例高達93%，這與文獻結(jié)論一致，表明肝癌包括MHCC在該序列中的可靠表現(xiàn)。有文獻報道[11-13]顯示，肝癌在DWI上的信號強度和組織學分化程度相關(guān)，隨著惡性程度的增加而信號增高。不過MHCC一般顯示為稍高或高信號，很少呈現(xiàn)與血管瘤相似的明顯高信號。DWI與其他平掃序列圖像相比，其高敏感性在MHCC的診斷中優(yōu)勢明顯，病變與背景的較高對比顯示提供了良好的視野靶點，起到了定位并指引其他序列圖像分析的作用。與動態(tài)增強序列相比，少數(shù)少血供和(或)乏血供肝癌仍然表現(xiàn)為高信號，此時DWI對于發(fā)現(xiàn)病變的價值更大，特別是對異常高強化灶的鑒別診斷時，相應(yīng)部位DWI高信號常更支持為病變而不是異常灌注，此時可顯著提高診斷的信心。實際工作中，DWI已成為診斷時首先觀察的序列，為了獲得高質(zhì)量的DWI，呼吸觸發(fā)掃描雖然耗時稍長但較單次屏氣效果更好[14-15]。

(3)T2WI高信號。T2WI與DWI相似，多數(shù)良和惡性病變T2WI均呈高信號；肝癌一般呈現(xiàn)稍高信號，很少達到與血管瘤接近的高信號，更難以呈現(xiàn)與囊腫和(或)積液相似的明顯高信號。本組MHCC中T2WI顯示高信號的比例為89.5%，表明該表現(xiàn)較為肯定。少數(shù)MHCC可能出現(xiàn)T2WI和DWI未同時顯示的情況，需要結(jié)合其他序列綜合分析，必要時重復掃描該序列以確認病變。雖然如前文獻顯示動態(tài)增強+DWI已有較好的診斷效能，由于T2WI與DWI在MHCC的診斷中具有相似的表現(xiàn)，本研究認為增加T2WI以和DWI相互印證會更加可靠，二者具備其一即可以考慮作出診斷。有文獻報道，T2WI對小肝癌的診斷具有一定的局限性，還因為常規(guī)T2WI所選用的TE相對較長、不利于短TE腫瘤組織的顯示[11，14]。也可能是因為DN結(jié)節(jié)(部分)癌變過程中T2WI信號由低到高演變，一定時期可能僅呈略高信號或等信號而顯示欠清；加之容積效應(yīng)，部分患者有彌漫性肝損害致肝實質(zhì)背景信號增高等，病灶可能因?qū)Ρ葴p小被掩蓋。大量腹水也會降低圖像質(zhì)量，這種影響3.0 T比1.5 T設(shè)備表現(xiàn)更為明顯。

(4)T1WI低信號。大多數(shù)良、惡性病變T1WI呈低信號，大多肝癌一般也是較低信號。本組表現(xiàn)為低信號病灶分別為89.5%，另部分MHCC表現(xiàn)為等、高信號。Le Moigne等[16]報道，T2WI對小肝癌的診斷具有一定的局限性，原因可能為：由于呼吸觸發(fā)所需的時間長，圖像會有呼吸及運動偽影。在診斷MHCC時，T1WI如果表現(xiàn)為低信號，則肝癌的診斷更多一個依據(jù)；但未表現(xiàn)低信號的病灶并不能否定肝癌的診斷。

(5)雙回波。主要用于判斷病變內(nèi)是否含脂質(zhì)，亦包括對肝實質(zhì)背景含脂質(zhì)或鐵質(zhì)的判斷。本組含脂質(zhì)病灶較少(8.8%)。由于出現(xiàn)率較低，對MHCC或DN結(jié)節(jié)癌變的診斷意義有限，不能作為必要條件。脂肪變性的癌變結(jié)節(jié)DWI、壓脂T2WI信號會有所降低；T1WI及動態(tài)增強掃描序列常規(guī)壓脂可使其信號及強化程度變低。有(或)無脂肪變性的結(jié)節(jié)可能受脂肪肝或鐵過載背景影響，應(yīng)結(jié)合其他序列圖像進行分析。

(6)定期復查的必要性和重要性。①觀察病變大小的變化，并因此確認診斷、適時選擇有針對性的治療，是“規(guī)范”的基本原則；②復查可以發(fā)現(xiàn)病變影像表現(xiàn)的變化，并具有肯定或鑒別診斷的意義。如由于慢性肝病背景存在，少數(shù)病變表現(xiàn)不典型最初也可能考慮為MHCC，但經(jīng)過長期復查變化不大或者消失可判斷為良性病變；③即使表現(xiàn)典型的MHCC，也可以觀察一段時間，根據(jù)病變的進展情況適時而不必立即進行有創(chuàng)治療。因此，定期復查應(yīng)該視作MHCC診斷的必要條件。

3.4 MHCC的MRI分析方法和診斷經(jīng)驗

MHCC在影像上不易被發(fā)現(xiàn)，因而診斷醫(yī)師足夠的耐心細致顯得尤為重要，并且需要具備一定的實踐經(jīng)驗才能準確診斷不致遺漏，有時需要調(diào)節(jié)合適窗寬仔細觀察。判斷少血供病變是否強化，必要時CT值測量工具可有一定幫助。當然，高質(zhì)量的影像是分析病變的基礎(chǔ)，如DWI、T2WI均與呼吸運動關(guān)系較大，技術(shù)醫(yī)師應(yīng)對患者進行良好的呼吸訓練，如吸氣或半吸氣后屏氣較呼氣后屏氣更舒適也堅持時間更長、呼吸觸發(fā)比單次屏氣效果可能更好等，可根據(jù)情況選用；患者若反復配合不好必要時另行安排再次掃描、薄層及冠矢狀位等掃描方式以確認病變。

3.5 MHCC的處理原則

肝癌治療后定期復查已經(jīng)成為常規(guī)，按照小肝癌的治療原則，只要堅持一定時期內(nèi)復查，即使初次誤診或漏診復發(fā)的MHCC也一般不致于延誤治療。高場MR可作為MHCC最好的檢查方法，有條件的患者定期復查MR，治療后3個月進行第一次復查，未發(fā)現(xiàn)病變以后可以間隔6個月復查?？紤]到時間成本及經(jīng)濟成本，雖然增強掃描對確診必不可少，但對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的MHCC，復查時包括DWI、T2WI、T1WI的平掃MR基本上可以滿足要求。部分病變一定時期可能生長突然加快，建議復查時間不宜＞6個月。

4 結(jié)語

MHCC的發(fā)現(xiàn)及診斷均有一定困難。本研究MHCC在高場MR的表現(xiàn)可靠，大多數(shù)病變表現(xiàn)為典型的T1WI稍低信號、T2WI稍高信號以及DWI較高信號，動態(tài)增強表現(xiàn)為快進快出或快進慢出；其中以DWI高信號和動態(tài)增強動脈期最為敏感，其他序列表現(xiàn)可提供更多的診斷依據(jù)。與單一診斷因素的CT和超聲相比，高場MR優(yōu)勢明顯，可作為目前MHCC最好的檢查方法，在肝癌治療后復發(fā)MHCC的診斷及復查中有重要作用。

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The clinical value of high field MRI in diagnosis of recrudescent MHCC with thetreatments for HCC/

HU Hai-dong, ZHANG Jian-zeng, YOU Jin-tao, et al//
China Medical Equipment,2017,14(3):65-69.

Objective: To analyze the MRI manifestations of recrudescent micro hepatic cellular carcinomas(MHCC) after the treatment for hepatocellular carcinoma ( HCC ) by using retrospective study, and to improve the awareness and the early diagnostic rate of MHCC. Methods: 50 cases recrudescent MHCC(57 neoplastic foci) with pathological or clinical diagnosis were gathered. The manifestations of MRI plain scan and dynamic contrast-enhancement (DCE) were analyzed, and the changes of them in the reexaminations were compared. Results: The main MRI manifestations were as follows: The rate of neoplastic foci with high signal in DWI was 93%(53/57); the rate of neoplastic foci with high signal in T2WI was 89.5%(51/57); the rate of neoplastic foci with low signal in T1WI was also 89.5%(51/57); the rate of neoplastic foci with lipids compositions in double echo detection was 8.8%(5/57). In DCE, the rate of neoplastic foci with“arterial hypervascularity and venous or delayed phase washout” was 68.4%(39/57); and 31.6%(18/57) was with“arterial hypervascularity and venous or delayed phase late washout”. All neoplastic foci of 2 groups were gradually enlarging in 2-15 months reexamination. Conclusions: At present, high field MRI might be served as the best method for detecting MHCC, and plays important role in diagnosis and reexamination of recrudescent MHCC with the treatment for HCC.

Hepatocellular carcinoma; Micro hepatic cellular carcinomas; Magnetic resonance imaging; Recrudescent; Hepatopathy;

1672-8270(2017)03-0065-05

R445.2 R735.7

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.018

2016-10-12

△共同第一作者：張見增

①解放軍第302醫(yī)院放射科 北京 100039

*通訊作者：zhzhjzjz@163.com

[First-author’s address] The Radiology Department, 302 Military Hospital of Chnia, Beijing 100039, China.