賈慧敏，葛宣宣，趙慶賀

核心肌群及徒手呼吸功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的效果

賈慧敏，葛宣宣，趙慶賀

目的探討早期核心肌群及徒手呼吸功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者的影響。方法 選取2015年6月至2016年1月腦卒中后吞咽障礙患者60例，隨機(jī)分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組均予常規(guī)吞咽康復(fù)、電刺激及傳統(tǒng)呼吸功能訓(xùn)練，觀察組同時給予核心肌群和徒手呼吸功能訓(xùn)練，共4周。治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定(SSA)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)、最長呼氣時間進(jìn)行評定。結(jié)果治療后，兩組各項指標(biāo)均有顯著改善(P<0.001)，觀察組較對照組改善更顯著(P< 0.001)。結(jié)論早期采用核心肌群及徒手呼吸功能訓(xùn)練能更好改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽和呼吸功能。

腦卒中；吞咽障礙；核心肌群訓(xùn)練；徒手呼吸功能訓(xùn)練

[本文著錄格式]賈慧敏，葛宣宣，趙慶賀.核心肌群及徒手呼吸功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(3):326-329.

CITED AS:Jia HM,Ge XX,Zhao QH.Effects of early core muscles and manual respiratory function training on dysphagia after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(3):326-329.

吞咽障礙發(fā)病率占腦卒中患者的37%~78%[1]，可導(dǎo)致誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。呼吸和吞咽是維持生命的兩大主要功能，兩者存在密切關(guān)系[2]。呼吸與核心肌群穩(wěn)定性相關(guān)[3]。我們對腦卒中后吞咽障礙患者在進(jìn)行常規(guī)吞咽康復(fù)治療的同時，結(jié)合核心肌群及徒手呼吸功能訓(xùn)練，探討其對吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月至2016年1月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例，均符合1995年全國第4屆腦血管疾病會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40~65歲；②病程10~15 d；③存在吞咽功能障礙；④可配合完成相關(guān)檢查；⑤生命體征穩(wěn)定，無明顯康復(fù)訓(xùn)練禁忌癥；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神障礙及認(rèn)知障礙；②伴心肺功能不全、肝腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥；③嚴(yán)重感染；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑤重度腦出血、腦梗死。

按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組患者性別、年齡、病程等均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)吞咽康復(fù)，包括吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、吞咽電刺激、傳統(tǒng)呼吸功能訓(xùn)練等[4]。每次1 h，每天1次，每周6 d，共4周。

觀察組在此基礎(chǔ)上增加核心肌群訓(xùn)練、徒手呼吸功能訓(xùn)練。每次30 min，每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.1核心肌群訓(xùn)練

1.2.1.1仰臥位

①腹橫肌訓(xùn)練：治療師雙手放于患者臍兩側(cè)，順應(yīng)患者呼吸，囑其緩慢發(fā)/s/聲，感覺像腰帶一樣束緊腹部，治療師在患者吸氣時雙手施加阻力。②腹直肌訓(xùn)練：治療師位于患側(cè)，囑患者吸氣后腹部用力，盡可能使雙肩抬離床面，并盡力維持一段時間。③腹內(nèi)外斜肌訓(xùn)練：治療師位于患者患側(cè)，一手手掌捫及患者健側(cè)胸廓前外側(cè)下緣，囑其向健側(cè)轉(zhuǎn)動軀干，另一只手輔助完成患側(cè)肩部抬離床面。

1.2.1.2坐位

治療師面向患者，囑患者做軀干前傾、后伸、側(cè)屈以及軀干向患側(cè)、健側(cè)的旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，治療師視情況在每個運(yùn)動方向施加阻力[5]。

1.2.2徒手呼吸功能訓(xùn)練

1.2.2.1腹部放松訓(xùn)練

患者仰臥位。治療師雙手放于患者腹部，采用按揉、牽伸、振動手法，提高肌肉黏彈性，增加肌肉張力。

1.2.2.2胸廓活動范圍訓(xùn)練

患者仰臥位。治療師順應(yīng)患者呼吸節(jié)奏，雙手分別放于胸鎖關(guān)節(jié)兩側(cè)，在患者呼氣末掌跟向肋骨正面垂直施加壓力，吸氣末撤離。從上至下有序按壓。

1.2.2.3肋骨捻轉(zhuǎn)訓(xùn)練

患者仰臥位。治療師一手沿肋骨向下走形放置，另一只手并行放置，雙手像擰毛巾一樣，呼氣時施壓捻揉，吸氣時去除。方向至下而上有序施壓，左右兩側(cè)胸廓輪流進(jìn)行[6]。

1.2.2.4膈肌活動度訓(xùn)練

患者仰臥位。治療師五指自然并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，食中指與腹壁夾角60°~70°，置于患者劍突下方?；颊吆魵饽┫蛳?、向前施壓，并迅速回彈。

1.2.2.5膈肌呼吸訓(xùn)練(腹式呼吸)

患者仰臥位。治療師雙手放于腹直肌上，患者吸氣時施加阻力，囑患者鼓起腹部予以對抗，呼氣末下壓并快速振動，對膈肌進(jìn)行牽張。

1.3評定方法

治療前、治療4周后采用以下方法進(jìn)行評估。

1.3.1標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定(Standardized Swallowing Assessment,SSA)

SSA包括3個部分：①臨床檢查，包括意識水平、頭與軀干控制能力、唇控制、呼吸方式、軟腭運(yùn)動、咽反射、喉功能和自主咳嗽，評分8~23分；②飲一匙水(約5 ml)，重復(fù)3次，觀察有無口角流水、喉部運(yùn)動、反復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及聲音質(zhì)量等，評分5~11分，如果≥2次正常，則繼續(xù)進(jìn)行下述評定；③飲水60 ml，觀察能否全部飲完，有無咳嗽、喘鳴、誤咽等，評分5~12分。該量表總分46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差[7]。

1.3.2呼吸功能評估

采用德國JAEGER MS-IOS肺功能儀進(jìn)行測定。

①最長呼氣時間：患者于安靜狀態(tài)下深吸氣，囑患者盡可能長時間呼氣，記錄呼氣時間，連續(xù)測3次，取平均值。②用力肺活量(forced vital capacity, FVC)：一次盡力最大吸氣后再盡力盡快所能呼出的最大氣量。③最大通氣量(maximal volumtary ventilation, MVV)：患者按每秒1次，以最大最快速度呼吸12次的氣量乘以5。計算FVC和MVV實測值占預(yù)測值的百分比，>80%~120%為正常，>60%~80%為輕度障礙，>40%~60%為中度障礙，≤40%為重度障礙。

以上所有評估均由相同兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師和治療師完成。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1SSA

治療前，兩組SSA評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組SSA評分均較治療前顯著改善(P< 0.001)，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評分比較

2.2呼吸功能

治療前，兩組最長呼氣時間、FVC及MVV均無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組最長呼氣時間、FVC及MVV均較治療前顯著改善(P<0.001)，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.001)。見表3~表5。

表3 兩組患者治療前后最長呼氣時間比較(s)

表4 兩組患者治療前后FVC比較(%)

表5 兩組患者治療前后MVV比較(%)

3 討論

核心肌群被描述為由前面的腹肌、后面的脊旁肌與臀肌、頂部的膈肌和底部的盆底與骨盆帶所構(gòu)成的“盒子”[8-9]，主要包括椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)聯(lián)合體上的腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、膈肌、胸腰筋膜、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌和豎脊肌等29塊肌肉[10]。其中膈肌備受關(guān)注。

膈肌包含三部分，分別是肋骨橫膈、中心韌帶和橫膈膜腳。肋骨橫膈連接肋骨邊緣與中心韌帶，橫膈膜腳連接在中心韌帶與腰椎椎體之間。當(dāng)肋骨橫膈收縮時，會把中心韌帶往下拉，增加胸腔體積；以腰椎為固定點時，橫膈膜腳會把背側(cè)橫膈往下拉，也增加了胸腔體積。當(dāng)橫膈膜向下運(yùn)動擠壓時，下方的穩(wěn)定肌肉為腹橫肌。當(dāng)這些肌肉力量減弱時，會導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)動協(xié)調(diào)能力乃至呼吸能力降低[11-12]。

呼吸肌分為三類：呼吸泵肌、使呼吸道外展的肌肉，以及維持骨盆和脊柱穩(wěn)定的肌肉。呼吸系統(tǒng)的肌肉同時具備呼吸和非呼吸功能。主要的呼吸肌包括肋間肌、膈肌和腹肌。其中膈肌和肋間外肌收縮完成吸氣動作，肋間內(nèi)肌和腹壁肌收縮完成呼氣動作[13]。

正常人平靜呼吸時，吸氣是主動運(yùn)動，呼氣為被動運(yùn)動。腦卒中患者由于肌力及肌張力異常，造成不良姿勢持續(xù)存在，胸廓活動度下降，一定程度限制膈肌參與呼吸；同時存在肺活量降低、肺通氣量減少、輔助呼吸肌過度參與，使患者極易產(chǎn)生疲勞，影響患者功能恢復(fù)[14]。另外，主要呼吸肌膈肌及腹肌肌力低下、胸廓順應(yīng)性降低、氣道內(nèi)分泌物易潴留、咳痰及異物排出困難，導(dǎo)致氣道感染并發(fā)肺炎[15-16]。

人體核心區(qū)域是四肢及頭部運(yùn)動的支撐平臺，其穩(wěn)定性直接影響頭頸部的運(yùn)動，也影響全身姿勢。膈肌及腹壁肌參與腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)，而腹內(nèi)壓是影響脊柱穩(wěn)定性剛性參數(shù)[3]。腦卒中患者因中樞神經(jīng)損傷，出現(xiàn)肌力低下及肌張力異常，肌肉、軟組織及骨骼系統(tǒng)之間不協(xié)調(diào)，破壞了脊柱穩(wěn)定性。

頭頸部大、小肌肉多層次排列及共同作用產(chǎn)生多種精細(xì)有力的運(yùn)動，這些運(yùn)動有賴于顱與脊柱之間的精準(zhǔn)對線。核心穩(wěn)定性的提高是頭頸部控制的重要基礎(chǔ)[10]。腦卒中患者早期出現(xiàn)頸部過度前屈、后伸、側(cè)屈等異常姿勢，嚴(yán)重影響進(jìn)食，且易引起誤吸。在攝食訓(xùn)練中，體位及姿勢訓(xùn)練包括頭頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)方吞咽、低頭吞咽，從仰頭到點頭吞咽、頭部后仰、空吞咽與交互吞咽[17]；對不同類型吞咽障礙患者，通過改變進(jìn)食姿勢可減少或消除誤吸。因此，培養(yǎng)良好的進(jìn)食姿勢對于吞咽障礙患者十分重要[18]。

吞咽由位于髓質(zhì)的吞咽中樞以及中遠(yuǎn)段食道壁中的腸神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)，主要由自主性反射控制。吞咽分為五個時期：口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期[17]。每個時期的時長和特性取決于食物的種類、食物量和自主控制能力。

正常吞咽時，口腔準(zhǔn)備期咀嚼食物時用鼻呼吸；咽期啟動時，呼吸暫停0.3~0.5 s[19]。正常人在吞咽后會回到呼氣狀態(tài)，微小氣流可以清理呼吸道入口的少量殘留物。如果在吞咽過程中，尤其是咽期出現(xiàn)呼吸急促、咀嚼時用口呼吸，或吞咽瞬間呼吸，都可引起食物或液體進(jìn)入呼吸道，引起誤吸。

正常狀態(tài)下，人們可以通過強(qiáng)有力的咳嗽清除呼吸道異物；而吞咽障礙患者由于胸廓過度緊張、呼吸肌肌力低下，咳嗽能力減弱，無法咳出誤吸物，容易引起吸入性肺炎[20]。

徒手呼吸功能訓(xùn)練可使膈肌活動度增加，胸鎖乳突肌、斜角肌等呼吸輔助肌運(yùn)動減少，胸廓活動范圍增加，從而使肺活量、呼吸效率提高，咳嗽力度加強(qiáng)[21]。

本研究顯示，核心肌群及徒手呼吸功能訓(xùn)練可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能。建議根據(jù)患者具體情況在臨床治療中酌情使用。

本研究尚存在不足，如無客觀指標(biāo)評價核心肌群穩(wěn)定性對頭頸部控制能力的影響。另一方面，核心肌群訓(xùn)練方法在腦卒中患者中應(yīng)用個體差異較大，還需要進(jìn)一步研究。

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Effects of Early Core Muscles and Manual Respiratory Function Training on Dysphagia after Stroke

JIA Hui-min,GE Xuan-xuan,ZHAO Qing-he
Department of Rehabilitation,Tai'an City Central Hospital,Tai'an,Shandong 271000,China

JIA Hui-min.E-mail:jiahuimin2008.ok@163.com

ObjectiveTo investigate the effects of early core muscles and manual respiratory function training on stroke patients with dysphagia.MethodsFrom June,2015 to January,2016,60 stroke patients with dysphagia were divided equally into control group and observation group randomly.Both groups accepted routine swallowing function training,electrical stimulation and respiratory function training, while the observation group accepted core muscles training and manual respiratory function training,for four weeks.They were evaluated with Standardized Swallowing Assessment(SSA),forced vital capacity(FVC),maximum ventilatory volume(MVV)and the maximum expiratory time before and after treatment.ResultsAll the indices improved in both groups after treatment(P<0.001),and improved more in the observation group than in the control group(P<0.001).ConclusionCore muscles and manual respiratory function training at early stage can obviously improve swallowing and respiratory function of stroke patients with dysphagia.

stroke;dysphagia;core muscles training;manual respiratory function training

R743.3

A

1006-9771(2017)03-0326-04

2016-10-26

2016-11-29)

泰安市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東泰安市271000。作者簡介：賈慧敏(1986-)，女，漢族，山東泰安市人，主管技師，主要從事腦血管康復(fù)。E-mail:jiahuimin2008.ok@163.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.03.017