金信浩，鄭兵，吳雪蓮，李長清，牛陵川

豐富環(huán)境對腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)的效果

金信浩1a，鄭兵1b，吳雪蓮1b，李長清1a，牛陵川1b

目的探討豐富環(huán)境對于腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。方法2013年5月至2015年11月，本院76例腦卒中患者隨機分成對照組(n=39)和豐富環(huán)境組(n=37)，兩組患者均進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療，豐富環(huán)境組在此基礎(chǔ)上進行豐富環(huán)境干預(yù)。治療前后采用簡式Fugl-Myer評定量表(FMA)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和改良Barthel指數(shù)(MBI)進行評價。結(jié)果治療后，兩組FMA、MoCA、MBI評分均提高(t>2.339,P<0.05)，豐富環(huán)境組MoCA、MBI評分高于對照組(t>2.187,P<0.05)。結(jié)論豐富環(huán)境能進一步促進腦卒中后患者認知功能的改善，提高其日常生活能力。

腦卒中；豐富環(huán)境；認知；運動；日常生活活動；康復(fù)

[本文著錄格式]金信浩，鄭兵，吳雪蓮，等.豐富環(huán)境對腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23 (3):323-325.

CITED AS:Jin XH,Zheng B,Wu XL,et al.Effects of environmental enrichment on neurological functions of patients with stroke[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(3):323-325.

腦卒中已逐漸成為我國常見病，致死率、致殘率非常高。腦卒中后，患者出現(xiàn)智力、情感、語言、肢體運動等多方面障礙，導(dǎo)致日常生活及工作受到嚴(yán)重影響[1]。1947年，神經(jīng)生物學(xué)家Hebb首次提出豐富環(huán)境的慨念，經(jīng)過近70年的發(fā)展，目前構(gòu)建動物實驗的豐富環(huán)境模型已顯得比較成熟[2]，豐富環(huán)境的刺激對腦卒中大鼠神經(jīng)功能的恢復(fù)有其獨特優(yōu)勢[3-5]。本研究將豐富環(huán)境應(yīng)用于腦卒中的臨床治療，判斷其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料

2013年5 月至2015年11月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科收治的初發(fā)腦卒中患者76例，均符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實有與臨床表現(xiàn)相符的病灶。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病，改良Rankin量表(modified Rankin Scale,MRS)評分≤3，病程2個月內(nèi)；②年齡40~75歲；③神志清楚，小學(xué)以上文化程度，能進行語言或書面交流；④簽署知情同意書，堅持完成治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受豐富環(huán)境或置于其中有其他嚴(yán)重風(fēng)險；②不能堅持治療，或治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病需要優(yōu)先處理；③患有精神疾病或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=39)和豐富環(huán)境組(n=37)。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型及卒中部位無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2方法

兩組均采用常規(guī)內(nèi)科治療及康復(fù)訓(xùn)練，豐富環(huán)境組增加豐富環(huán)境干預(yù)。

1.2.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、良肢位擺放及其他物理治療。每天總訓(xùn)練時間2~3 h。

1.2.2豐富環(huán)境

1.2.2.1感覺刺激

①視覺刺激：房間內(nèi)布置各類書籍、報刊、畫冊、影像資料，患者根據(jù)治療師的安排進行閱讀或觀看，每次15 min，每天1次。②聽覺刺激：讓患者自行選擇喜愛的音樂進行聆聽并哼唱，每次20 min，每天1次。③觸覺刺激：先讓患者熟悉兩種質(zhì)地不同(光滑/磨砂)、形狀不同的物品，然后戴上眼罩通過觸摸辨別物品的類型，每次15 min，每天1次，每次均使用不同的兩種物品；此外，患者還會被要求戴上眼罩，讓另一患者或醫(yī)務(wù)人員在其手心及手背分別畫圓、三角形、正方形或五角星圖形中的一個，讓患者進行識別，每次40 s，每天4次。

1.2.2.2運動刺激

每天患者在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下完成運動訓(xùn)練。上肢運動先讓患者看一個圖形，然后要求其在平板電腦上畫出(用癱瘓側(cè)肢體畫，健側(cè)可以幫助)，每次10 min，每天3次。下肢運動以2~3例患者一組，進行“S”形行走，可以有輔助措施或輔助人員，地面有障礙物需要避開，最先到達目的地的患者將予以一定獎勵，每次20~30 min，每天1次。

1.2.2.3社會交往

在感覺刺激和運動訓(xùn)練過程中，安排2~3例患者同時進行訓(xùn)練，將社會交往貫穿其中。此外，每天都會有一個小話題，鼓勵患者多與其他患者、家屬、醫(yī)護人員進行交流，包括對話、肢體語言、書寫等。每周治療師、護師及醫(yī)師會帶領(lǐng)、協(xié)助患者進行一項小游戲，促進相互間的交流。

1.3評定方法

患者治療前后，由同一治療師及醫(yī)師分別評價，取平均值。該治療師及醫(yī)師未參與患者的具體治療，且對患者分組情況不知情。采用簡式Fugl-Myer評定量表(simplified Fugl-Meyer Assessment,FMA)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)和改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index, MBI)評價運動功能、認知功能及日常生活活動。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，進行t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA、MoCA和MBI評分無顯著性差異(P>0.05)。治療后兩組評分均較治療前提高(P< 0.05)，兩組間FMA評分無顯著性差異(P>0.05)，Mo-CA和MBI評分豐富環(huán)境組高于對照組(P<0.05)。見表2~表4。

表2 兩組治療前后FMA評分比較

表3 兩組治療前后MoCA評分比較

表4 兩組治療前后MBI評分比較

3 討論

腦卒中是中老年人致殘的重要原因之一，腦卒中后的康復(fù)治療不僅能降低腦卒中患者的死亡率，而且能有效地提高患者獨立生活能力[7-8]。目前腦卒中后康復(fù)治療主要有康復(fù)訓(xùn)練、電刺激、針灸等，這些治療方法能促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，尤其是運動功能的恢復(fù)[9-10]，但對于智力、情感、語言及日常生活能力等方面，目前的康復(fù)效果還遠遠達不到理想的要求[11]。

豐富環(huán)境不僅僅是指外部環(huán)境的多樣性，而且要包含三個方面的內(nèi)容：感覺刺激、運動刺激和社會交往刺激[12]。大量研究顯示，腦卒中患者每天大部分時間獨處，不愿意與他人交流，缺乏主動活動的意識，明顯影響其功能恢復(fù)[13-14]。豐富環(huán)境通過提供多樣的外界刺激，增加運動、感覺和社會活動。研究顯示，相比于普通環(huán)境，暴露于豐富環(huán)境的腦卒中患者主觀能動性明顯增強，患者之間的交流增多，也更愿意參與各種常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

既往動物研究顯示，豐富環(huán)境可以增加神經(jīng)可塑性[15]，促進神經(jīng)干細胞增殖[16]，誘導(dǎo)長時程增強[17]，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌[18]，增強大鼠的記憶和學(xué)習(xí)能力[19-20]，減輕抑郁狀態(tài)和戒斷癥狀[21-22]，使其神經(jīng)功能得到提升[23-25]。

在動物實驗的基礎(chǔ)上，我們積極探索豐富環(huán)境在臨床上的應(yīng)用。在豐富環(huán)境的設(shè)置中，我們對患者的感覺、運動和社會交往三個方面加強刺激。研究顯示，豐富環(huán)境對運動功能的恢復(fù)并無太大優(yōu)勢，可能是由于常規(guī)康復(fù)治療也能有效恢復(fù)運動功能，豐富環(huán)境對運動功能的改善不明顯。但豐富環(huán)境對患者認知功能和日常生活能力的恢復(fù)，較常規(guī)康復(fù)有明顯優(yōu)勢。

腦卒中后神經(jīng)功能康復(fù)越來越被人們重視。本研究證實，豐富環(huán)境可以作為一種輔助手段，對腦卒中患者神經(jīng)功能，特別是認知功能和日常生活能力方面有促進作用。豐富環(huán)境干預(yù)的最佳時長及強度仍需進一步研究。

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Effects of Environmental Enrichment on Neurological Functions of Patients with Stroke

JIN Xin-hao1a,ZHENG Bing1b,WU Xue-lian1b,LI Chang-qing1a,NIU Ling-chuan1b
1.a.Department of Neurology;b.Department of Rehabilitation,the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400010,China

NIU Ling-chuan.E-mail:niulingchuan99@163.com

ObjectiveTo investigate the effects of environmental enrichment(EE)on the neurological functions in patients with stroke.MethodsFrom May,2013 to November,2015,76 patients with stroke were selected and randomly divided into control group(n=39)and EE group(n=37).Both groups received routine therapy and the EE group received EE in addition.They were assessed with simplified Fugl-Meyer Assessment(FMA),Montreal Cognitive Assessment(MoCA)and modified Barthel Index(MBI)before and after treatment.ResultsThe scores of FMA,MoCA and MBI increased in both groups after treatment(t>2.339,P<0.05),and the scores of MoCA and MBI increased more in the EE group than in the control group(t>2.187,P<0.05).ConclusionEE could promote the recovery of cognitive function and activities of daily living in patients with stroke.

stroke;environmental enrichment;cognition;motor;activities of daily living;rehabilitation

R743.3

A

1006-9771(2017)03-0323-03

2016-12-08

2017-01-13)

1.國家自然科學(xué)基金項目(No.81201506)；2.重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項目(No.2012-1-037)。

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，a.神經(jīng)內(nèi)科；b.康復(fù)科，重慶市400010。作者簡介：金信浩(1991-)，男，漢族，浙江臺州市人，碩士研究生，主要研究方向：腦血管病。通訊作者：牛陵川，女，博士，副主任醫(yī)師。E-mail:niulingchuan99@163.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.03.016