付在紅

摘要：目的：探討MRI門(mén)靜脈造影血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)陬A(yù)測(cè)惡性肝病預(yù)后中的作用。方法：隨機(jī)選取2008年1月-2010年4月我院肝膽外科收治的原發(fā)性肝癌患者100例，全部患者均行MRI門(mén)靜脈造影（三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像；3D DCE MRA）檢查，按照檢查結(jié)果顯示出門(mén)靜脈系統(tǒng)受累的患者為陽(yáng)性組50例，門(mén)靜脈系統(tǒng)未受累的患者為陰性組50例，全部患者均行手術(shù)治療。對(duì)比分析兩組患者的門(mén)靜脈血液動(dòng)力學(xué)改變情況并隨訪兩組患者術(shù)后的1年、3年、5年生存率情況。結(jié)果：經(jīng)過(guò)MRI門(mén)靜脈造影顯示有門(mén)靜脈受累的陽(yáng)性組，其預(yù)后的3年生存率為76.3%、5年生存率為41.1%，兩項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于陰性組的89.9%和57.4%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MRI門(mén)靜脈造影血液動(dòng)力學(xué)改變能夠較好的預(yù)測(cè)惡性肝病患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：MRI；門(mén)靜脈造影；惡性肝病；預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.2；R814.43；R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2017.01.09

Abstract： Objective： To analysis the Effect of MRI portal vein hemodynamic changes in predicting malignant liver disease. Methods： 100 cases were collected randomly from the January 2008 to April 2010. All patients underwent MRI portal venography （three-dimensional dynamic contrast enhanced MR angiography； 3D DCE MRA） examination， according to the test results show that out of venous system involvement is a positive group of 50 patients， patients with portal venous system uninvolved negative group of 50 patients， all patients underwent surgery. Hemodynamic comparative analysis of the two groups of patients with portal changed the situation and follow-up of two groups of patients after 1year， 3year， 5year survival rate. Results： MRI angiography showed the portal vein involvement in positive group， the prognosis of 3year survival rate was 76.3%， 5year survival rate was 41.1%， two indicators are significantly lower than the 89.9% and 57.4% negative group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusions： The hemodynamics MRI portography change can predict the prognosis of patients with malignant liver disease better.

Key Words： Magnetic Resonance Imaging； Portal Vein Hemodynamic； Malignant Liver Disease； Prognosis

磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging ，MRI）是隨著醫(yī)學(xué)工程技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一項(xiàng)新的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，最初誕生時(shí)這項(xiàng)技術(shù)也被稱(chēng)為核磁共振成像（NMR），到了20世紀(jì)末期人們覺(jué)得代表nuclear的字母N可能導(dǎo)致公眾對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的誤解以及使得其與醫(yī)院的專(zhuān)門(mén)核醫(yī)學(xué)科聯(lián)系到一起[1]。因此，為了向公眾表明該項(xiàng)技術(shù)沒(méi)有電離輻射的污染，以及和核醫(yī)學(xué)科分離開(kāi)來(lái)，相關(guān)的專(zhuān)業(yè)學(xué)者以及儀器制造企業(yè)達(dá)成一致意見(jiàn)將“核磁共振成像術(shù)”進(jìn)行簡(jiǎn)化稱(chēng)為“磁共振成像（MRI）”。MRI具有多種不同的工作模式，按是否使用造影劑分為平掃和增強(qiáng)掃描，用于血管造影主要是進(jìn)行三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像（3 dimensional dynamic contrast enhanced magnetic resonance angiography，3D DCE MRA），該項(xiàng)改進(jìn)的技術(shù)是MRI的一項(xiàng)升級(jí)新成果，其用于血管成像屬于無(wú)創(chuàng)性操作，且操作簡(jiǎn)便，顯示的圖形清晰直觀，使用于門(mén)靜脈成像的佳選。惡性肝病即肝癌，該病經(jīng)常會(huì)侵襲患者的門(mén)靜脈系統(tǒng)，腫瘤細(xì)胞累及門(mén)靜脈系統(tǒng)則其發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性更大，患者的預(yù)后也可能會(huì)較差[2]。因此，檢查患者門(mén)靜脈受累情況和門(mén)靜脈血液動(dòng)力學(xué)情況可能會(huì)對(duì)惡性肝病患者的預(yù)后有預(yù)測(cè)作用。本組研究采用3D DCE MRA技術(shù)用于惡性肝病患者的門(mén)靜脈造影，分析門(mén)靜脈血液動(dòng)力學(xué)改變對(duì)惡性肝病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2008年1月-2010年4月我院肝膽外科收治的原發(fā)性肝癌患者100例，其中男性72例，女性28例，年齡29-75歲，平均（54.8±7.3）歲，全部患者均行3D DCE MRA檢查，按照檢查結(jié)果顯示出門(mén)靜脈系統(tǒng)受累的患者為陽(yáng)性組50例，陽(yáng)性組男性39例，女性11例，年齡30-73歲，平均（51.8±5.4）歲；門(mén)靜脈系統(tǒng)未受累的患者為陰性組50例，陰性組男性33例，女性17例，年齡29-75歲，平均（56.4±6.7）歲。全部患者肝癌分型為：肝細(xì)胞癌86例，膽管細(xì)胞癌9例，混合型5例。兩組患者的性別、年齡、惡性肝病分型和分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組具有可比性。全部患者均知情同意?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：①患者入院后經(jīng)檢查均為原發(fā)性肝癌，排除繼發(fā)性肝癌。②患者配合醫(yī)護(hù)人員的檢查和治療措施，對(duì)主觀感受和既往病史無(wú)隱瞞。③患者基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)，能承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④患者明白本次研究的意義，簽署知情同意書(shū)并配合出院隨訪。

1.2 儀器使用和血管造影方法

所使用的磁共振儀器為Philips achiva 1.5 testa磁共振成像儀，線圈使用Tosor陣體線圈。磁共振掃描軸位FSE T2WI，SET1WI，需要結(jié)合脂肪的抑制功能，3D DCE MRA掃描參數(shù)為：TR10.1ms，TE1.9ms，層厚為2.5-6.5毫米，間隔為0毫米，視野（35-48）cm×（35-48）cm，角度翻轉(zhuǎn)30-50度，激勵(lì)1次，矩陣256×128。造影劑使用Gd-DTPA 30ml經(jīng)手肘部靜脈用一次性無(wú)菌注射器推注。個(gè)別特殊病例造影劑的注入需要使用慢速注射或者快速團(tuán)注的方法?；颊邟呙钑r(shí)間需要根據(jù)其屏住呼吸的時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)定，使用16s和32s兩種，屏住呼吸進(jìn)行掃描，重復(fù)進(jìn)行3次增強(qiáng)后的掃描，每次中間讓患者間隔約6s時(shí)間調(diào)整呼吸進(jìn)行換氣。全部患者均進(jìn)行冠狀位的掃描，掃描范圍涵蓋門(mén)靜脈主干以及進(jìn)入肝內(nèi)的左右兩個(gè)分支。每次掃描之后對(duì)原始圖像使用多軸位重建法和最大強(qiáng)度投影法進(jìn)行血管造影的重建。圖像重建完成后對(duì)3D DCE MRA重建的圖像和掃描的本底原始圖進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)圖像顯示的門(mén)靜脈主干以及進(jìn)入肝臟的左右分支的情況。門(mén)靜脈受累一般呈現(xiàn)出的類(lèi)型有三種：癌栓、閉塞和包埋。癌栓影像呈現(xiàn)為門(mén)脈增寬并伴有索形充盈缺損或者出現(xiàn)門(mén)靜脈內(nèi)結(jié)節(jié)與不規(guī)則的充盈缺損樣；閉塞的影像顯示為門(mén)靜脈顯影不能或者出現(xiàn)一段顯影而行至某處突然切斷；包埋為腫瘤沿門(mén)靜脈生長(zhǎng)將門(mén)靜脈包裹，致使血管局部變窄[3]。

1.3 確定靈敏度與特異度的方法

全部患者均在確診后進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為完成3D DCE MRA后的1-17天，76例患者行局部肝臟切除術(shù)，20例患者存在癌栓行局部肝臟切除并在門(mén)脈處將癌栓取出。4例患者因惡性組織廣泛生長(zhǎng)，開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)無(wú)法切除病灶，僅行術(shù)中探查并取少許活體組織送往病理科行病理切片檢查。將手術(shù)的直觀結(jié)果與3D DCE MRA檢查的結(jié)果進(jìn)行比較分析，評(píng)價(jià)3D DCE MRA檢查的靈敏度和特異度。

1.4 隨訪

全部患者出院后均進(jìn)行每月一次的隨訪，隨訪以電話隨訪和上門(mén)隨訪結(jié)合的方式進(jìn)行，隨訪內(nèi)容包括患者的康復(fù)狀況，飲食情況，院外治療情況等。隨訪時(shí)間持續(xù)到患者死亡至5年。統(tǒng)計(jì)分析患者的預(yù)后，將兩組患者的預(yù)后情況與患者的3D DCE MRA檢查顯示門(mén)靜脈血液動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行相關(guān)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用spss17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，率的比較使用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析使用logistic分析，以P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 MRI門(mén)靜脈造影顯示受累情況與手術(shù)所見(jiàn)對(duì)比

MRI門(mén)靜脈造影與手術(shù)所見(jiàn)的情況比較，MRI準(zhǔn)確顯示出15例主干受累病人，對(duì)于左右支的受累情況檢查效果也比較良好，總體靈敏度為98.1%，總體特異度為98.8%。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的門(mén)靜脈血液動(dòng)力學(xué)比較情況和預(yù)后情況

經(jīng)過(guò)MRI門(mén)靜脈造影顯示有門(mén)靜脈受累的陽(yáng)性組，其預(yù)后的3年生存率為76.3%、5年生存率為41.1%，兩項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于陰性組的89.9%和57.4%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的1年生存率無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

惡性肝病經(jīng)常侵犯患者的門(mén)靜脈系統(tǒng)，相關(guān)研究顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)遭到惡性細(xì)胞的侵襲后，患者容易出現(xiàn)肝內(nèi)惡性細(xì)胞的廣泛播散式增殖，患者肝功能迅速下降、門(mén)靜脈系統(tǒng)因干細(xì)胞受損血管阻塞等原因?qū)е聣毫υ黾樱霈F(xiàn)門(mén)脈高壓，患者的生活質(zhì)量會(huì)顯著下降，且絕大多數(shù)預(yù)后不良。既往研究認(rèn)為惡性細(xì)胞侵犯到門(mén)靜脈主干與分支，患者進(jìn)行手術(shù)治療的意義就已經(jīng)不大，但是隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新與改進(jìn)，一些臨床醫(yī)生采用局部肝臟切除聯(lián)合門(mén)靜脈癌栓取出以及栓塞肝動(dòng)脈和結(jié)合化療等措施，對(duì)提高患者生活質(zhì)量取得了了積極的療效[4]。有研究顯示，一些患者無(wú)法手術(shù)切除腫瘤但是可以進(jìn)行門(mén)靜脈癌栓取出從而緩解患者的不適癥狀達(dá)到改善患者生活質(zhì)量延長(zhǎng)患者生命的效果。因此，使用影像技術(shù)檢查惡性肝病患者的門(mén)靜脈系統(tǒng)，確認(rèn)其是否遭受到惡性細(xì)胞侵犯，以及了解其血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，這些措施對(duì)正確制定治療方案顯得尤為重要。本組研究顯示MRI技術(shù)對(duì)患者的門(mén)靜脈造影與手術(shù)確認(rèn)相比較其總體靈敏度為98.1%，總體特異度為98.8%，特別對(duì)于門(mén)靜脈主干受累情況的檢查準(zhǔn)確性為100%。因此，MRI用于門(mén)靜脈造影是非常適合的檢查手段。與超聲檢查相比較MRI能夠避免腹腔氣體的干擾、與數(shù)字減影成像比較，MRI具有無(wú)創(chuàng)性，且不存在電離輻射，具有更高的安全性[5]。本組研究出現(xiàn)的假陽(yáng)性與假陰性可能與門(mén)脈分支較細(xì)、增強(qiáng)方式影響等有關(guān)。本組研究顯示MRI門(mén)靜脈造影血液動(dòng)力學(xué)改變與惡性肝病患者的預(yù)后存在相關(guān)性，這也和相關(guān)研究顯示的門(mén)靜脈被肝癌累的患者多預(yù)后不良相符合?？傊琈RI門(mén)靜脈造影血液動(dòng)力學(xué)改變能夠較好的預(yù)測(cè)惡性肝病患者的預(yù)后，此種措施值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

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