喬晉琳 丁宇 張秀芬

摘要 目的：探討王燮榮針刀-整脊手法治療頸源性頭痛的臨床療效。方法：選取2013年12月至2016年1月多中心收治的頸源性頭痛患者300例，隨機分為針刀整脊組150例和神經(jīng)阻滯組150例。分別給予針刀聯(lián)合王氏頸椎整脊手法和神經(jīng)阻滯組治療，治療1次/周，3次為1個療程。觀察治療結(jié)束后3個月、6個月VAS評分及臨床療效，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：針刀整脊組治療頸源性頭痛近期、遠(yuǎn)期總有效率分別為97.3%、92.0%，較單純神經(jīng)阻滯組治療91.3%、68.7%，治療前后及組間比較VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針刀聯(lián)合王氏頸椎整脊手法治療頸源性頭痛臨床療效滿意，安全有效，療效穩(wěn)定，值得推廣。

關(guān)鍵詞 頸源性頭痛；針刀；整脊手法

Abstract Objective：To investigate the clinical efficacy of Wang Xierong′s acupotomy and chiropractic manipulation in treating cervicogenic headache. Methods：A total of 300 patients with cervicogenic headache admitted to Navy General Hospital of PLA from month， 20 to month， 20 were randomly divided into acupotomy-chirapractic group （n=150） and nerve block group （n=150）， each of which was treated respectively with acupotomy combined with cervical spinal manipulation and the injection of nerve-numbing substance （one time a week， three times a course for both treatments）. The VAS score and clinical efficacy of 3 months and 6 months after treatment were observed and analyzed statistically. Results：The short-term and long-term total effective rates of acupotomy-chiropractic group treating cervicogenic headache were 97.3% and 92.0% respectively， with those of nerve block group being 91.3% and 68.7%. Through comparison， the differences of VAS score before and after treatment as well as between groups were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：Acupotomy combined with Wang′s cervical spine manipulation in the treatment of cervicogenic headache has satisfactory， safe and stable curative effect that is worth application.

Key Words Cervicogenic headache； Acupotomy； Chiropractic technique

中圖分類號：R245.31+9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.057

頭痛是臨床疼痛診療時遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)，稱頸源性頭痛（Cervicogenic Headache，CEH）。CEH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其疼痛持續(xù)時間較長，治療較困難，易被誤診偏頭痛、叢集性頭痛[1]等疾病。目前關(guān)于該病的治療相關(guān)文獻(xiàn)報道較多，但隨機對照研究較少，為科學(xué)評價國家級名老中醫(yī)王燮榮教授針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療CEH的療效，本研究采用隨機對照設(shè)計，進(jìn)行了多中心臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2016年1月海軍總醫(yī)院150例、武警北京總隊第二醫(yī)院80例、北京望京醫(yī)院40例、北京電力總醫(yī)院30例，按多中心隨機分組法將患者隨機分為針刀整脊組150例，神經(jīng)阻滯組150例。研究采用中心分層、區(qū)組隨機化方法，應(yīng)用SAS軟件產(chǎn)生序列號為001～300所對應(yīng)的隨機化方案，以序列編號的不透光的密封信封隱藏，志愿簽署知情同意書后按照被納入研究的順序進(jìn)入不同的處理組。2組患者性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際頭痛協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：頸枕部疼痛，放射至額、眶、顳、頂或耳，至少符合以下一項：1）頸部活動時抵抗或受限；2）頸部肌肉的輪廓、硬度、緊張程度及在主動和被動活動時的反應(yīng)性有改變；3）頸部肌肉存在異常的壓痛；4）同側(cè)的頸、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂的根性疼痛癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70歲；2）治療前1個月內(nèi)未針對頸源性頭痛采用其他治療措施者；3）知情并自愿參加試驗，能積極完成臨床觀察者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除其他病癥如藥物性頭痛、外傷、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位病變、腦血管疾病、顱外頭面五官疾病以及全身疾病如急性感染、中毒等因素導(dǎo)致的頭痛；2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、腫瘤及結(jié)核等疾病不宜行手法治療者；3）對治療藥物過敏者；4）妊娠期及哺乳期婦女。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后未接受過試驗方案所規(guī)定的治療措施；未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無法判定療效；2）脫落標(biāo)準(zhǔn)：未完成試驗而中途退出；出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)；3）中止標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)，需中止試驗者及失訪病例。

1.6 治療方法

1.6.1 針刀整脊組 患者俯臥于治療床上，胸前墊枕，使頸部前屈，下頜置于床緣外，頭自然下垂，充分顯露頸枕部，確認(rèn)C1-6棘突，于項韌帶、小直肌、斜方肌筋膜、寰椎后弓等處尋找陽性反應(yīng)點，每次選取4～10個點，消毒鋪巾，選用Ⅰ型4號針刀（0.6 mm×50 mm），刀口線與患者身體縱軸平行，針體垂直皮膚表面緩慢探索進(jìn)針，針刀到達(dá)骨面后縱切3～5刀，橫行剝離2～3下，刀下有松動感時出針，在針眼處用無菌紗布壓迫1～3 min，用無菌敷貼固定于施術(shù)點。針刀治療后立即采用頸椎整脊復(fù)位法：患者取仰臥位，術(shù)者立于患者頭部正上位，雙手頜-枕牽引，令患者頭自動轉(zhuǎn)向一側(cè)至最大限度，胸鎖乳突肌放松，頭頸完全放松，術(shù)者一手掌托住枕部，拇指輕輕定位于患椎橫突，另一手將下頜繼續(xù)向該側(cè)輕巧用力，雙手調(diào)整屈頸度數(shù)，使成角落于患椎并用適當(dāng)?shù)牧焖傩D(zhuǎn)一下，即可聞及彈性復(fù)位聲響，復(fù)位即告成功。對側(cè)也行相同手法復(fù)位，繼而應(yīng)用拔伸手法軸線牽引頸部2～3次。以上治療1次/周，3次為1個療程。

1.6.2 神經(jīng)阻滯組 選取以上相同治療點，2%利多卡因5 mL，曲安奈德5 mg，鹽水稀釋至20 mL，每點注射2 mL，2～4個點/次，1次/周，3次為1個療程。

1.7 觀察指標(biāo) 1）疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)：采用VAS評分法，以0～10數(shù)字標(biāo)尺表示疼痛強度，“0”表示無疼痛，“10”表示極度疼痛，所有患者在治療前及療程治療結(jié)束后及結(jié)束后6個月分別標(biāo)出與自己疼痛相匹配的分?jǐn)?shù)。2）病情分級：主證（依病情輕、中、重分別給予2、4、6分，無癥狀者給予0分）：偏頭痛、額痛、眼眶痛、枕下痛、頸部活動受限。次證（依病情輕、中、重分別給予1、3、5分，無癥狀者給予0分）：眩暈、頸部僵硬、肩臂麻木疼痛、失眠、視物模糊。間歇性發(fā)作時長5～30 min，30～60 min、1～3 h、12～24 h、數(shù)天。兼證（依病情輕、中、重分別給予1、2分，無癥狀者給予0分）：神經(jīng)組織激發(fā)試驗（陽性6分，陰性0分）；頸部屈曲-旋轉(zhuǎn)試驗（陽性6分，陰性0分）。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：痊愈：癥狀體征均消失，頸部功能恢復(fù)正常，疼痛癥狀未再復(fù)發(fā)；顯效：癥狀體征部分消失，功能基本恢復(fù)正常，不影響日常工作；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，體征未完全消失，功能不完全恢復(fù)，勞累后加重；無效：癥狀體征無變化[4]。分別觀察療程結(jié)束后（近期療效）和療程結(jié)束后6個月（遠(yuǎn)期療效）跟蹤隨訪，并統(tǒng)計療效。總有效率=（痊愈+有效）/例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對2組數(shù)值變量采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

2.1.1 近期療效比較 療程治療結(jié)束后，2組患者近期總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.051，P<0.05）。見表2。

2.1.2 遠(yuǎn)期療效比較 療程治療結(jié)束后6個月，2組患者遠(yuǎn)期總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.846，P<0.05）。見表3。

2.2 2組患者治療前及療程治療結(jié)束后VAS評分 治療前2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后近期與遠(yuǎn)期療效分別與治療前比較，針刀觀察組與保守觀察組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

對于CEH的發(fā)病機制、診斷及治療，臨床仍處于探索與研究階段，目前較為統(tǒng)一的觀點認(rèn)為，C1-C3神經(jīng)根或其支配的組織結(jié)構(gòu)異常是誘發(fā)頸源性疼痛的解剖基礎(chǔ)。C1神經(jīng)后支分布到頭后直肌、頭上斜肌和頭下斜肌，C2神經(jīng)內(nèi)側(cè)支與來自C3神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)CEH的主要神經(jīng)，外側(cè)支分布到頭最長肌、頭夾肌和頭半棘肌。C3神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌，外側(cè)支分布到頭最長肌、頭夾肌和頭半棘肌。上述頸神經(jīng)離開椎管后行走在椎管外肌肉組織內(nèi)，如受寒、長時間的慢性勞損等，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜等軟組織產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，從而釋放炎性遞質(zhì)，在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢處產(chǎn)生激惹而引發(fā)頸源性頭痛[5]。也包括椎管內(nèi)的炎性刺激或椎間盤機械性壓迫高位頸神經(jīng)根；頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、枕部肌肉痙攣以及韌帶筋膜的炎性刺激或卡壓C1-C3神經(jīng)根的分支如枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)所致[6]，表現(xiàn)為上頸部及枕部疼痛，嚴(yán)重著可放射致整個頭部，所以患者疼痛主要表現(xiàn)在額、顳及眶部，可伴有上頸段疼痛不適。長期肌肉軟組織失衡，可導(dǎo)致頸椎小關(guān)節(jié)錯位，嚴(yán)重導(dǎo)致頸椎管狹窄癥。

名老中醫(yī)王燮榮教授認(rèn)為，各種風(fēng)寒濕邪的侵襲、長期的不良姿勢、不恰當(dāng)?shù)挠昧Ψ椒ǖ染鶗?dǎo)致脊柱內(nèi)外平衡“失穩(wěn)”，造成頸部軟組織損傷、勞損及頸椎關(guān)節(jié)的紊亂，特別是與寰椎、樞椎及枕骨下項線周圍的肌肉的痙攣、勞損等原因?qū)е聣浩然虼碳ふ泶笊窠?jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等，最終導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。王燮榮教授創(chuàng)造性的提出了“脊椎內(nèi)外平衡理論”，首創(chuàng)“七論”學(xué)說，即：骨架-軟組織：電桿理論；脊柱-骨盆：高樓理論、桅桿理論、平臺理論、脊柱曲線-弓弦理論；尾骨-脊柱：船舵理論；脊柱整體：等腰三角形理論（疊羅漢理論）。在脊柱病內(nèi)外力平衡失調(diào)理論的論述中，王燮榮教授指出：內(nèi)平衡系統(tǒng)由椎體-椎間盤-小關(guān)節(jié)-前后縱韌帶及胸廓與骨盆構(gòu)成（又稱骨性平衡系統(tǒng)，剛性平衡系統(tǒng)，靜力性平衡系統(tǒng)）；外平衡系統(tǒng)由肌群及其他軟組織構(gòu)成（又稱肌性平衡系統(tǒng)，柔性平衡系統(tǒng)，動力性平衡系統(tǒng)），從而解釋了頸源性頭痛發(fā)生的病因主要是脊柱內(nèi)外平衡系統(tǒng)失調(diào)所致。

目前關(guān)于CEH的治療方法多種多樣，常見的保守治療如藥物口服、物理療法、針灸治療等，保守治療不容易從根本上解除枕神經(jīng)的卡壓，臨床上針對枕大、枕小神經(jīng)阻滯治療較常用，我們通過前期觀察發(fā)現(xiàn)，藥物口服治療CEH臨床療效不及針刀聯(lián)合整脊手法治療[7]，主要原因是針刀對軟組織進(jìn)行剝離松解，解除局部組織高應(yīng)力，緩解神經(jīng)的卡壓，這是藥物治療不能達(dá)到的效果。針刀一方面可起到粗針作用，針感較強，在治療過程中刺激機體，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)啡肽類物質(zhì)含量升高，可達(dá)到即時鎮(zhèn)痛的作用，且針刀還能起到松解減壓作用，具有療程短，療效好的優(yōu)點[8]。根據(jù)針刀的網(wǎng)眼理論[9]，通過點-線-面針刀綜合治療，破壞了疾病的病理構(gòu)架，針刀可直接深人到病變局部，對被卡壓的枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及高位頸神經(jīng)支配的周圍組織直接進(jìn)行剝離松解，解除神經(jīng)的卡壓，通過針刀的切割、剝離局部的軟組織，解除局部的痙攣和攣縮，減輕局部的軟組織張力，打破局部的惡性循環(huán)，恢復(fù)重建人體力學(xué)平衡。針刀也可通過調(diào)控體內(nèi)DRG內(nèi)p38MAPK、CREB信號通路，抑制各種致痛的疼痛因子、生長因子的合成與分泌，從而提高痛閾起到鎮(zhèn)痛的作用[10]。此外，針刀還能激發(fā)體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)[11]，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

通過針刀治療，可迅速改善和解除局部軟組織的粘連、攣縮、瘢痕、堵塞等病理變化，緩解局部軟組織的張力，使血管、神經(jīng)等卡壓得以解除。在針刀松解治療完畢后，即刻應(yīng)用王氏頸椎整脊手法，進(jìn)一步使攣縮的軟組織瘢痕徹底松解，脊柱小關(guān)節(jié)紊亂得以糾正。王氏頸椎整脊手法不可扳動幅度過大、力度過猛，避免意外發(fā)生。該手法治療結(jié)合了傳統(tǒng)中醫(yī)整脊手法，是秉承中醫(yī)學(xué)的“筋骨并重”治療理念的具體體現(xiàn)，可使疼痛迅速緩解。杠桿理論既保證了手法的輕巧，又確保了療效，證實了王燮榮老師的脊柱內(nèi)外平衡學(xué)說的獨創(chuàng)性和科學(xué)性。

本研究結(jié)果表明，針刀聯(lián)合手法治療CEH近期、遠(yuǎn)期總有效率分別為97.3%、92.0%，較單純神經(jīng)阻滯治療療效更好，且療效穩(wěn)定。治療后近期、遠(yuǎn)期VAS評分分別為（2.62±0.63）、（1.76±0.43），與神經(jīng)阻滯治療有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，針刀觀察組治療CEH總有效率及VAS評分改善情況均優(yōu)于保守觀察組及治療前，針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療本病的優(yōu)勢在于能明顯改善患者疼痛癥狀、生命質(zhì)量以及增加患者的社會適應(yīng)性，無不良反應(yīng)且快速、安全有效，避免了服用止痛藥物給患者帶來的損害，在治療時值得選用。本研究不足的是未對整脊手法力量的具體數(shù)值進(jìn)行研究。

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（2017-05-02收稿 責(zé)任編輯：王明）