趙晨 商洪才 王燕平

摘要 慢性疾病嚴(yán)重地?fù)p害了人民健康水平，形成了巨大的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)，尋求安全、有效、經(jīng)濟(jì)的慢病干預(yù)措施，促進(jìn)其轉(zhuǎn)化為防治慢性疾病的有效力量成為當(dāng)務(wù)之急。民間中醫(yī)特色診療技術(shù)具有地區(qū)適應(yīng)性和簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，適合介入一部分慢性疾病的早期治療，開辟中醫(yī)藥慢性疾病管理新領(lǐng)域。由于當(dāng)前民間醫(yī)技前期研究基礎(chǔ)薄弱，精華與糟粕并存，規(guī)范民間醫(yī)技操作規(guī)程、生產(chǎn)高質(zhì)量的臨床證據(jù)成為推動(dòng)其防治慢性疾病的關(guān)鍵問(wèn)題。文章在分析我國(guó)慢性疾病的發(fā)生特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提出了開發(fā)民間中醫(yī)特色診療技術(shù)的需求，并初步探討民間中醫(yī)特色診療技術(shù)防治慢性疾病療效評(píng)價(jià)的思路與方法。

關(guān)鍵詞 民間中醫(yī)特色診療技術(shù)；慢性疾??；臨床評(píng)價(jià)；證據(jù)；規(guī)范化

Abstract Chronic diseases is damaging the health of Chinese seriously and becoming a huge social burden. Therefore， it is a top priority to seek safe，effective and economic interventions and to transform it into an effective power to prevent and treat chronic diseases. Simplicity，convenience，low cost and localism are the advantages of the folk diagnosis and treatment technology with traditional Chinese Medicine characteristics （FDTT-TCM）. Because of its advantages and regional adaptability， FDTT-TCM is suitable for the early treatment of chronic diseases and opens up a new field of chronic diseases management in traditional Chinese medicine. Regulating the operation process and producing high quality clinical evidence are the key issues to promote the FDTT-TCM to prevent and treat chronic diseases as its research foundation is weak now with certain disadvantages. This article described the needs for the development of FDTT-TCM from the characteristics of the occurrence of chronic diseases in China，and proposed ideas and methods to evaluate the efficacy of preventing and treating chronic diseases with FDTT-TCM.

Key Words The folk diagnosis and treatment technology with traditional Chinese Medicine characteristics； Chronic diseases； Clinical evaluation； Evidence； Standardization

中圖分類號(hào)：R211文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.005

慢性非傳染性疾病（簡(jiǎn)稱慢?。┲敢幌盗衅鸩‰[匿、遷延難愈、進(jìn)行性加重的非傳染性疾病。當(dāng)前，慢病嚴(yán)重影響了我國(guó)人民的健康水平，同時(shí)，防治慢病占用了大量醫(yī)療資源，造成了日益加重的社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。優(yōu)化慢病管理模式不僅應(yīng)依托于尋求經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施，還需契合我國(guó)慢病發(fā)生的特點(diǎn)。民間中醫(yī)特色診療技術(shù)（簡(jiǎn)稱民間醫(yī)技）的評(píng)價(jià)和開發(fā)為中醫(yī)藥防治慢病提供了新的思路和方法。由于一部分確有療效的民間醫(yī)技前期研究基礎(chǔ)比較薄弱，缺乏有力的臨床證據(jù)，規(guī)范的循證評(píng)價(jià)是開發(fā)民間醫(yī)技防治慢病的重要內(nèi)容。

1 我國(guó)慢病的發(fā)生特點(diǎn)

我國(guó)的地理氣候、人口分布和國(guó)情使慢病的發(fā)生呈現(xiàn)出一定特點(diǎn)，地域性發(fā)病、缺乏重視和龐大的既病人群增加了慢病群體防治的難度。

1.1 疾病的地域特點(diǎn)

我國(guó)幅員遼闊，氣候各異，自然環(huán)境及與之相適應(yīng)的生活、飲食習(xí)慣共同組成了鮮明的地域特征，如東北的寒冷氣候、華北的多鹽飲食、南方的潮濕多雨等。人群體質(zhì)、疾病基礎(chǔ)受環(huán)境和生活習(xí)慣長(zhǎng)期影響，產(chǎn)生了當(dāng)?shù)仄毡楦惺艿耐飧小?nèi)傷致病因素，形成慢病疾病譜的地域性差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)展引起的人口流動(dòng)使外來(lái)移居者數(shù)量激增，居住條件簡(jiǎn)陋、生活習(xí)慣改變?cè)黾恿艘凭诱咭虿贿m應(yīng)當(dāng)?shù)丨h(huán)境而發(fā)病的幾率[2]，加劇了地域性慢病的蔓延。

地域致病因素的影響具有持續(xù)性特點(diǎn)，常易引起疾病癥狀反復(fù)發(fā)作，以致病情進(jìn)行性加重，成為慢病治療難以克服的重要因素。在不同地域之間，癥狀相同的疾病由于環(huán)境和體質(zhì)的差異，內(nèi)部病機(jī)大相徑庭，治療方案的制定需考慮地域因素的影響。

1.2 前驅(qū)癥狀遷延反復(fù)，缺乏足夠重視 起病隱匿是慢病早期發(fā)展的一大特點(diǎn)[3]。人群中廣泛存在一些常見癥狀，如牙痛、抽筋、頭暈頭痛、胸悶胸痛、便秘、失眠、腹脹、尿頻、健忘、頸椎不適等，這些癥狀或是慢病的前驅(qū)癥狀、或是已處于慢病的初期階段，是早期干預(yù)慢病的較好時(shí)機(jī)。然而，在一部分癥狀反復(fù)發(fā)作時(shí)，西醫(yī)診斷方法并不能從理化、影像檢查中發(fā)現(xiàn)異?；虻贸雎≡\斷，常僅給予通用的止痛、止瀉、止血、擴(kuò)張血管、保護(hù)黏膜等對(duì)癥治療，治標(biāo)不治本，難以有效消除癥狀的反復(fù)出現(xiàn)。長(zhǎng)期依賴西藥對(duì)癥治療和癥狀發(fā)生的普遍性淡化了人群對(duì)疾病前驅(qū)階段的重視，忽視了疾病的進(jìn)展，形成了潛在慢病人群，并呈現(xiàn)出向既病人群加速轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。

1.3 既病人群數(shù)目大，早期治療需求迫切

由于抗生素與免疫接種的廣泛應(yīng)用，傳染性疾病的發(fā)病與致死率進(jìn)一步下降，使我國(guó)疾病結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生資源分配比例發(fā)生明顯變化[4]。目前，慢病已成為威脅我國(guó)人民健康的首要問(wèn)題，據(jù)調(diào)查，我國(guó)有2.6億慢病患者，慢病死亡占總死亡的85%[5]。老齡化時(shí)代的延伸、社會(huì)壓力增大、不合理的生活方式和就醫(yī)心理將進(jìn)一步加劇這一趨勢(shì)，中國(guó)已成為慢病大國(guó)[6]。

目前，我國(guó)慢病負(fù)擔(dān)已達(dá)疾病總負(fù)擔(dān)的70%，成為因病致貧返貧的主要原因[5]。巨大的疾病負(fù)擔(dān)并不能單純依靠逐年增加衛(wèi)生投入來(lái)解決，依據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理念，理想的慢病防控趨于低投入高回報(bào)，這有利于衛(wèi)生服務(wù)體系形成良好的成本效益關(guān)系[7]。在這一理念指導(dǎo)下，加強(qiáng)健康教育固然重要[8]，但對(duì)于廣大既病患者和已有前驅(qū)癥狀的高危人群，尋求有效且經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施、延緩甚至逆轉(zhuǎn)慢病進(jìn)程成為當(dāng)務(wù)之急。

2 民間醫(yī)技防治慢性疾病的優(yōu)勢(shì)

民間醫(yī)技系指散落、留存在民間，在長(zhǎng)期的歷史過(guò)程中由本地區(qū)人民傳承，用以預(yù)防和治療疾病，并依靠經(jīng)驗(yàn)不斷演化完善，形成具有一定療效和環(huán)境適應(yīng)性的診療技術(shù)，包括一系列形式靈活的針刺、灸法、推拿等，以及與藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床操作技法。大多民間醫(yī)技尚未經(jīng)整理和評(píng)價(jià)，其指導(dǎo)理論具有多樣化表現(xiàn)，或獨(dú)立存在，或依托于中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，或已形成一套較為完整的新理論體系，由此形成我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，為保障各地區(qū)人民生命健康做出了重要貢獻(xiàn)。針對(duì)我國(guó)慢病發(fā)生的的特點(diǎn)和規(guī)律，民間醫(yī)技在防治慢病方面具有以下優(yōu)勢(shì)。

2.1 地區(qū)適應(yīng)性 民間醫(yī)技的形成是各地人民在漫長(zhǎng)的勞動(dòng)和生產(chǎn)實(shí)踐中，與不良自然環(huán)境斗爭(zhēng)而產(chǎn)生的生存保護(hù)性成果。其產(chǎn)生于實(shí)踐，又在實(shí)踐中不斷總結(jié)、提升，在用藥、用火、用針和手法等方面充分考慮了當(dāng)?shù)氐闹虏…h(huán)境、體質(zhì)基礎(chǔ)和生活習(xí)慣，具有較高的地域適應(yīng)性和針對(duì)性，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)·異法方宜論》提出的“各得其所宜，故治所以異而病皆愈”的治療理念。對(duì)于具有地域性發(fā)病特征的慢病及其早期癥狀，當(dāng)?shù)氐拿耖g醫(yī)技擁有較高的診療參考價(jià)值和開發(fā)空間。

2.2 簡(jiǎn)便廉驗(yàn)

簡(jiǎn)便廉驗(yàn)是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，這一點(diǎn)在民間醫(yī)技中體現(xiàn)尤為顯著。民間醫(yī)技通常操作簡(jiǎn)便，多數(shù)可在門診上進(jìn)行，無(wú)需收治入院；取材方便，有些操作如針刀、整脊、粗針等幾乎不產(chǎn)生任何材料損耗；成本較低，費(fèi)用低廉[9]；某些成熟的手法和技術(shù)甚至能達(dá)到“隨手而瘥”的水平，對(duì)西醫(yī)不明病因的單一癥狀多有效驗(yàn)，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

將操作規(guī)范、確有療效的民間醫(yī)技引入一部分慢病防治體系，有助于優(yōu)化我國(guó)的慢病管理模式，增強(qiáng)中醫(yī)診療機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力[10]，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病服務(wù)水平，有效降低慢病的社會(huì)負(fù)擔(dān)。然而，目前民間醫(yī)技的評(píng)價(jià)、開發(fā)現(xiàn)狀卻不容樂(lè)觀，需厘清存在的關(guān)鍵問(wèn)題。

3 民間醫(yī)技推動(dòng)慢病防治的關(guān)鍵問(wèn)題

民間醫(yī)技防治慢病的評(píng)價(jià)和應(yīng)用尚存一定困難。一項(xiàng)針對(duì)民間醫(yī)技的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受調(diào)查醫(yī)師對(duì)民間醫(yī)技的發(fā)展持謹(jǐn)慎態(tài)度，大部分人表示不會(huì)在臨床實(shí)踐中經(jīng)常使用民間醫(yī)技[11]，一定程度上反映了民間醫(yī)技的療效共識(shí)度仍不高，缺乏宣傳和推廣。近年來(lái)，上海、北京相繼成立了有關(guān)民間醫(yī)技的機(jī)構(gòu)和平臺(tái)，開展收集、保護(hù)和評(píng)價(jià)民間醫(yī)技的相關(guān)工作[12]，并已取得許多成果，有力地推動(dòng)了基層醫(yī)療力量的發(fā)展和民間醫(yī)技文化的傳播。與民間手工藝、民間藝術(shù)相似，與當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境、市場(chǎng)、開發(fā)模式的不適應(yīng)限制埋沒(méi)了民間醫(yī)技的現(xiàn)代價(jià)值和發(fā)展空間[13-14]。合理、充分開發(fā)民間醫(yī)技，調(diào)動(dòng)技術(shù)從業(yè)者積極性，引導(dǎo)民間醫(yī)技助力于慢病防治將是一個(gè)長(zhǎng)期、艱巨的過(guò)程，需要認(rèn)清現(xiàn)狀，緊扣連接民間醫(yī)技與慢病防治的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，創(chuàng)新思路，協(xié)作攻關(guān)。目前，民間醫(yī)技、藥存在精華與糟粕混雜的局面[15]，篩選與開發(fā)民間醫(yī)技、優(yōu)化中醫(yī)藥慢病防治的關(guān)鍵問(wèn)題在于形成規(guī)范的、可重復(fù)的操作方法，并提供確切的療效證據(jù)。

民間醫(yī)技常用于治療遷延日久、反復(fù)難愈且有一定痛苦度的疾病或癥狀，安全有效是這種非物質(zhì)文化遺產(chǎn)流傳至今的主要保障，而以口碑、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主形成的療效證據(jù)缺乏論證力。引入臨床評(píng)價(jià)方法學(xué)，結(jié)合民間醫(yī)技自身特點(diǎn)，規(guī)范且不失靈活地設(shè)計(jì)臨床研究，產(chǎn)生高質(zhì)量的療效證據(jù)是民間醫(yī)技防治慢病的必由之路，也是推動(dòng)民間醫(yī)技文化傳播，促進(jìn)民間醫(yī)技優(yōu)化慢病防治模式的起點(diǎn)和抓手。標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程需要前期研究提煉與磨合，且是開展臨床研究的前提。

4 民間醫(yī)技防治慢病的評(píng)價(jià)思路

圍繞民間醫(yī)技防治慢病的關(guān)鍵問(wèn)題和臨床研究的一般規(guī)律，初步設(shè)計(jì)民間醫(yī)技的評(píng)價(jià)思路。見圖1。該思路主要將民間醫(yī)技的開發(fā)劃分為前期研究與臨床研究2個(gè)階段，前期研究用于篩選有價(jià)值的民間醫(yī)技，并發(fā)掘其評(píng)價(jià)線索；臨床研究階段則采用實(shí)證方法進(jìn)行民間醫(yī)技有效性、安全性的系統(tǒng)化評(píng)價(jià)，為實(shí)現(xiàn)民間醫(yī)技在臨床慢病診療中的有效推廣奠定基礎(chǔ)。

4.1 前期研究

4.1.1 臨床報(bào)道 病例的個(gè)案或系列報(bào)道是目前民間醫(yī)技最常見的傳播形式。在民間醫(yī)技早期的理論與療效發(fā)掘研究階段，典型的個(gè)案或系列報(bào)道能為論證研究的開展提供實(shí)踐依據(jù)，并引起相關(guān)醫(yī)師、患者的興趣與關(guān)注。規(guī)范發(fā)表的臨床報(bào)道也是初步判斷民間醫(yī)技療效、形成民間醫(yī)技規(guī)范操作方法的重要依據(jù)。

4.1.2 文獻(xiàn)調(diào)查 綜合整理現(xiàn)有臨床報(bào)道，結(jié)合可獲得的古文獻(xiàn)、醫(yī)籍，挖掘流傳時(shí)間相對(duì)較久的民間醫(yī)技與慢病及其前驅(qū)癥狀的相關(guān)度，厘清民間醫(yī)技的有效性、安全性線索，確定未來(lái)實(shí)證研究的必要性、臨床目標(biāo)與設(shè)計(jì)思路，豐富民間醫(yī)技防治慢病的研究?jī)?nèi)涵和研究基礎(chǔ)。針對(duì)前期研究較豐富的民間醫(yī)技，也可采用Meta分析方法合成效應(yīng)，初步論證療效。

4.1.3 專家論證 在臨床報(bào)道、文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，需依靠專家論證方法整合前期已有信息，形成開展民間醫(yī)技實(shí)證研究的合理判斷、實(shí)踐基礎(chǔ)和設(shè)計(jì)思路。一是論證技術(shù)的安全性，有問(wèn)卷調(diào)查指出，安全性是民間醫(yī)技評(píng)價(jià)首要關(guān)注的問(wèn)題[16]。在需要長(zhǎng)期觀察隨訪的慢病治療評(píng)價(jià)研究中，臨床專家需結(jié)合現(xiàn)有的前期研究和實(shí)地臨床考察，對(duì)技術(shù)的安全性作出謹(jǐn)慎判斷，并在后續(xù)研究中動(dòng)態(tài)跟蹤評(píng)價(jià)。二是規(guī)范臨床操作，需臨床專家、研究方法學(xué)設(shè)計(jì)者會(huì)同民間醫(yī)技的傳承者、從業(yè)者共同商討、驗(yàn)證，形成切實(shí)可行、規(guī)范且可重復(fù)的操作流程[17]。三是充分討論民間醫(yī)技的作用特點(diǎn)，并以此為核心，探討實(shí)證研究設(shè)計(jì)思路。

4.2 臨床評(píng)價(jià)

4.2.1 敘事醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)理念

敘事醫(yī)學(xué)起源于醫(yī)學(xué)與人文科學(xué)之間，其倡導(dǎo)提升醫(yī)生的敘事和傾聽能力，以促進(jìn)患者與醫(yī)生、醫(yī)生與醫(yī)生之間達(dá)成有效溝通，使醫(yī)生能充分、全面了解患者情況并產(chǎn)生合理的治療方案[18]。將敘事醫(yī)學(xué)理念引入民間醫(yī)技的慢病療效評(píng)價(jià)有重要意義。

與冷漠的醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行模式不同，大部分民間醫(yī)技實(shí)施需要醫(yī)生肢體接觸清醒的患者，通過(guò)操作、語(yǔ)言感知患者的主觀感受，并在治療中進(jìn)行反饋。該過(guò)程將獲得大量源于真實(shí)世界的語(yǔ)言信息，需要醫(yī)生具備相應(yīng)的溝通和理解能力，實(shí)現(xiàn)療效信息的收集、轉(zhuǎn)化和量化，完成主觀感受、肢體功能、生命質(zhì)量等民間醫(yī)技優(yōu)勢(shì)指標(biāo)的有效測(cè)量，進(jìn)而發(fā)掘民間醫(yī)技治療的細(xì)節(jié)特征、優(yōu)勢(shì)。因此，培訓(xùn)醫(yī)生有關(guān)敘事、傾聽的研究能力是有效評(píng)價(jià)民間醫(yī)技臨床療效的重要步驟。具體的研究設(shè)計(jì)則應(yīng)注重療效信息的收集方式，如采用訪談方法，需提前形成將訪談?dòng)涗涋D(zhuǎn)化為定量信息的規(guī)則和方案；指標(biāo)的設(shè)計(jì)也應(yīng)兼顧全面，在公認(rèn)指標(biāo)的基礎(chǔ)上突出民間醫(yī)技在改善功能癥狀、減少發(fā)作方面的優(yōu)勢(shì)。鑒于敘事的包容性，還可以考慮獲取經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)信息。

4.2.2 大規(guī)模臨床試驗(yàn) 群體的治療效應(yīng)仍是反映民間醫(yī)技干預(yù)療效的最佳方式。由于民間醫(yī)技的操作特點(diǎn)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)可不拘于隨機(jī)、雙盲、安慰對(duì)照等經(jīng)典實(shí)施方法，而應(yīng)結(jié)合評(píng)價(jià)目的，面向?qū)嶋H，合理設(shè)計(jì)盲法和對(duì)照。步入正軌的民間醫(yī)技的評(píng)價(jià)工作可嘗試分批組織試驗(yàn)，由多個(gè)民間醫(yī)技臨床試驗(yàn)形成系列臨床試驗(yàn)，提高民間醫(yī)技療效研究的效率，并促進(jìn)規(guī)范化設(shè)計(jì)、實(shí)施方法的推進(jìn)。需結(jié)合各試驗(yàn)之間的特征異同，詳列方案，協(xié)調(diào)系列試驗(yàn)的項(xiàng)目管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)管理及財(cái)務(wù)管理等工作。

4.2.3 個(gè)體化病例報(bào)告的建立 群體化研究偏于觀察短期療效和癥狀的改善，不適宜研究慢病經(jīng)長(zhǎng)期隨訪的真實(shí)獲益。然而，民間醫(yī)技助力慢病防治、減少慢病社會(huì)負(fù)擔(dān)的切入點(diǎn)重在“防”，即截?cái)?、消除前?qū)癥狀，降低前驅(qū)高危人群的慢病轉(zhuǎn)化率，這是倡導(dǎo)民間醫(yī)技在慢病早期介入干預(yù)的目的所在。此類硬終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)則需建立個(gè)體化患者報(bào)告，形成慢病檔案，在治療后或持續(xù)治療中展開長(zhǎng)期隨訪，收集患者在真實(shí)世界的獲益情況，提供民間醫(yī)技防治慢病的個(gè)體化證據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

受固有觀念、投入不足和人才匱乏的影響[19]，民間醫(yī)技的評(píng)價(jià)與應(yīng)用發(fā)展仍處于量的積累階段，距離產(chǎn)生證據(jù)和優(yōu)化慢病防治模式的質(zhì)變還有相當(dāng)一段路要走。此外，民間醫(yī)技的評(píng)價(jià)、開發(fā)重在優(yōu)選一批操作規(guī)范、切實(shí)有效的慢病防治手段推廣應(yīng)用于臨床，優(yōu)化各中醫(yī)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治療手段，提高我國(guó)人民健康水平，而不僅僅停留在過(guò)于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究階段[20]。因此，在認(rèn)清民間醫(yī)技評(píng)價(jià)與應(yīng)用的關(guān)鍵問(wèn)題和研究目的基礎(chǔ)上，需靈活運(yùn)用臨床研究規(guī)律與設(shè)計(jì)、測(cè)量方法學(xué)，產(chǎn)生適合民間醫(yī)技和慢病自身特點(diǎn)的、有實(shí)際價(jià)值的臨床證據(jù)。

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（2017-05-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）