文/中日醫(yī)院疼痛科主治醫(yī)師 劉波濤 主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 攝影/劉 穎
前文說到,不慎扭傷肩膀的王大爺,在疼痛科接受了相關(guān)檢查,明確了診斷。那接下來該怎么治療呢?疼痛科醫(yī)生為患者制訂了一個治療計劃,其中包括藥物治療和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)治療。什么是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯?它的治療原理為何?有什么不良反應(yīng)?下面就詳細(xì)介紹疼痛科的一種治療手段,即星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。
神經(jīng)系統(tǒng)分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)兩部分。周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和植物神經(jīng)。植物神經(jīng)也稱為內(nèi)臟神經(jīng),它的活動是在無意識下不隨意進(jìn)行的,故也稱自主神經(jīng)系統(tǒng),可以細(xì)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩類,組成一個配合默契的有機(jī)整體,使內(nèi)臟活動能適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的需要。植物神經(jīng)主要分布于內(nèi)臟、心血管和腺體,心跳、呼吸和消化活動都受它的調(diào)節(jié)。除此之外,植物神經(jīng)還在維持人體的隨意和不隨意活動中起重要作用。
星狀神經(jīng)節(jié)(stellate ganglion)在功能上屬于交感神經(jīng)系統(tǒng),是由頸部神經(jīng)節(jié)和胸神經(jīng)節(jié)融合而成,它的相關(guān)神經(jīng)纖維廣泛分布于頸部和胸部的皮膚區(qū)域以及包括心臟在內(nèi)的內(nèi)臟器官上。
星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate gang-lion block,SGB)是疼痛科的一種特色微創(chuàng)治療方法,是將局部麻醉藥(如利多卡因)注射在左側(cè)或右側(cè)頸部含有星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi),從而可以阻滯支配頭面部、頸部、上肢、肩部、心臟、肺部及上胸部交感神經(jīng)??梢哉f,雖然SGB只是在頸部那方寸之地進(jìn)針,但它的治療范圍可以遍布全身。目前研究認(rèn)為,SGB通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的丘腦維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,而使機(jī)體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常,同時也可以使阻滯部位神經(jīng)纖維的功能受到抑制,致使分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導(dǎo)受到抑制。SGB在日本得到了廣泛應(yīng)用,已成為日本國內(nèi)疼痛臨床上應(yīng)用最多的一種治療方法,近些年在我國也逐步應(yīng)用于疼痛疾病的治療。
一般來說,如果通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能可以治愈或改善的疾病,都可以考慮SGB,如頭痛、脫發(fā)、腦血管病變、周圍性面癱、視網(wǎng)膜血管病變、鼻竇炎、過敏性鼻炎、耳鳴、突發(fā)性耳聾、口腔潰瘍、頸椎病、多汗癥、腋臭、雷諾病、心絞痛、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、甲狀腺功能異常、失眠、皮膚瘙癢、全身多汗癥、幻肢痛、殘肢痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等,以及婦產(chǎn)科疾病,如月經(jīng)異常、月經(jīng)前緊張癥、更年期綜合征、子宮切除后植物神經(jīng)功能紊亂癥、女性不孕癥等。
1.頸部皮膚或全身存在感染。
2.患有出血性疾病或正在服用抗凝劑,如阿司匹林、波立維等。
3.心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。
4.患有精神疾患,不能配合醫(yī)生進(jìn)行操作;患者對注射治療存在過度恐懼。
5.甲狀腺腫大或既往進(jìn)行過手術(shù);頻發(fā)咳嗽。
6.如果是進(jìn)行左側(cè)的SGB而右側(cè)出現(xiàn)氣胸,或進(jìn)行過肺部手術(shù)。
7.迷走神經(jīng)張力過高者。
1.心電圖,目的是發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯等心律異常問題。
2.血常規(guī)和凝血功能檢查。
3.心率變異性檢查。
4.胸部X線片,目的是探查肺尖的高度,避免發(fā)生氣胸等情況。
如條件允許,可以做椎動脈血管超聲,以明確椎動脈進(jìn)入椎間孔的節(jié)段,減少藥液進(jìn)入椎動脈的風(fēng)險。必要的時候,可以增加肝炎、梅毒、艾滋病等血行傳染病的篩查。
治療前醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況,讓患者采取仰臥位,如果有的患者過于緊張,仰臥位時容易出現(xiàn)過度通氣,那就可以采取坐位。醫(yī)生在進(jìn)行消毒時,一般會采用含有酒精的消毒液,如果患者平常皮膚對酒精過敏,需要告知醫(yī)生更換不含酒精的消毒液。為了緩解患者的緊張,醫(yī)生會提示患者雙眼直視天花板、吞咽唾液、微微張口等動作,患者只需遵照指示行動即可。
雖然整個治療過程只需不到1分鐘的時間,但卻是最容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的階段。一般醫(yī)生會囑咐患者把注射側(cè)的手平放在身體旁邊,另一側(cè)手放在肚臍附近,如果出現(xiàn)任何不舒服,患者不能說話或搖頭,而只能用手拍打腹部來提示醫(yī)生。進(jìn)針過程中,醫(yī)生會讓患者間歇性地睜眼和閉眼,目的是盡早發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)暈厥或意識喪失等緊急情況。另外還需要注意,在操作過程中,患者盡量不要吞咽唾液或者做深呼吸。拔針后,醫(yī)生會指導(dǎo)患者用未打針那一側(cè)的手指按壓穿刺口5~10分鐘,這個動作是很重要的,初次接受治療的患者會認(rèn)真按壓,而接受多次治療后的患者可能會麻痹大意,殊不知,這個時候如果沒有正確按壓,容易出現(xiàn)頸部血腫等不良反應(yīng)。
治療結(jié)束后,患者可能很快出現(xiàn)典型的霍納征,包括瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、鼻塞、眼結(jié)膜充血,面微紅、無汗及溫暖感。這些都是SGB有效的標(biāo)志,30分鐘至2小時會逐步消失,患者不用過于擔(dān)心。少數(shù)患者可能出現(xiàn)聲音嘶啞,或注射側(cè)的上肢麻木無力。前者是因為注射藥物過淺或接近氣管食管溝,以致阻滯了喉返神經(jīng);后者是因為藥液擴(kuò)散到臂叢神經(jīng)造成短暫的臂叢神經(jīng)阻滯。這些反應(yīng)都是暫時性的,不會對身體造成損傷,一般也是在30分鐘至2小時會逐步消失。穿刺部位過高或局麻藥量過大,可以阻滯膈神經(jīng),出現(xiàn)腹式呼吸減弱或因膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)呃逆;穿刺針過于朝向尾側(cè),容易刺傷胸膜頂或肺尖引發(fā)氣胸;反復(fù)穿刺若損傷血管可引起出血、血腫和感染。更嚴(yán)重的不良反應(yīng),如穿刺過深誤將局麻藥注入椎動脈內(nèi),而引起患者中樞神經(jīng)性抽搐和呼吸、心跳停止;誤注入蛛網(wǎng)膜下隙,產(chǎn)生全脊麻而導(dǎo)致呼吸抑制、心跳停止。
任何事物都是有兩面性的,醫(yī)學(xué)上的治療更是如此,所以才會有適應(yīng)證和禁忌證。對于SGB而言,不用盲目夸大它的治療作用,但也不要因噎廢食過于擔(dān)心它的不良反應(yīng)。如果患者有明確的適應(yīng)證,同時沒有禁忌證,在完善相應(yīng)檢查的情況下,在醫(yī)院進(jìn)行SGB是安全的。雖然SGB有比較兇險的不良反應(yīng),但其發(fā)生率還是很低的??偟膩碚f,SGB還是一種安全而有效的治療方法。
經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)講解,老王終于長出了一口氣,自己的疼痛還是有辦法解決的。接下來,就是按照醫(yī)生說的,先進(jìn)行相關(guān)的檢查,如果沒有相應(yīng)的禁忌證,就可以開始SGB治療了。老王對SGB的治療效果充滿了信心。