文/中日醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

如何使用他汀類(lèi)藥物使血脂達(dá)標(biāo)

臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。

他汀類(lèi)藥物的臨床研究表明，在心血管危險(xiǎn)分層不同的人群中，他汀類(lèi)藥物治療后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)減少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未見(jiàn)增加?，F(xiàn)有大量臨床研究證明，他汀類(lèi)藥物降低心血管病事件的臨床獲益大小與其降低LDL-C的幅度呈線性正相關(guān)(即降低LDL-C幅度越大，臨床獲益越大)，他汀類(lèi)藥物治療產(chǎn)生的臨床獲益主要來(lái)自LDL-C降低效應(yīng)。

各種他汀降脂幅度及常用劑量

他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝功能異常，使用他汀類(lèi)藥物后，轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)升高發(fā)生率為0.5%～3.0%，呈劑量依賴(lài)性(即劑量大，不良反應(yīng)也大)。轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高的患者，提示有肝功能損害，應(yīng)減量或停藥。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以?xún)?nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類(lèi)藥物應(yīng)用的禁忌證。

較少見(jiàn)的是他汀類(lèi)藥物相關(guān)的肌肉不良反應(yīng)，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和(或)無(wú)力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶(CK)呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀類(lèi)劑量或停藥。

長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率為10%～12%。他汀類(lèi)藥物對(duì)心腦血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病的危險(xiǎn)，所以權(quán)衡利弊，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類(lèi)藥物治療適應(yīng)證者，都應(yīng)堅(jiān)持服用此類(lèi)藥物。

各種臨床情況如何制訂調(diào)脂方案

糖尿病合并高脂血癥

糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為T(mén)G升高，HDL-C降低，而LDL-C可能升高或正常。有一項(xiàng)研究顯示，糖尿病患者和無(wú)糖尿病的冠心病患者，未來(lái)7年的預(yù)后(發(fā)生心肌梗死和死亡)是一樣的。所以，糖尿病被稱(chēng)為冠心病的等危癥，屬于心腦血管病高危人群。而如果糖尿病又合并冠心病，則更屬于極高危人群。調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管事件的 危險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度確定LDL-C目標(biāo)水平。40歲以上糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L(40mg/dl)以上。糖尿病合并冠心病患者屬于極高危人群，血脂LDL-C水平應(yīng)控制在1.8mmol/L(70mg/dl)以下。糖尿病患者的血脂異常，首選他汀類(lèi)藥物治療，如合并高TG，伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀類(lèi)藥物與貝特類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用(從小劑量開(kāi)始)。

高血壓合并血脂異常

高血壓和血脂異常是兩個(gè)主要的心腦血管病危險(xiǎn)因素。已有多項(xiàng)研究證明，合并多個(gè)其他危險(xiǎn)因素的高血壓患者，如果聯(lián)合小劑量他汀類(lèi)藥物(阿托伐他汀)，患者能從降脂治療獲益，除了可以大幅度降低腦卒中、心衰等風(fēng)險(xiǎn)外，特別是能夠進(jìn)一步減少冠心病事件。調(diào)脂治療應(yīng)根據(jù)不同危險(xiǎn)程度確定調(diào)脂目標(biāo)值。因此，中等危險(xiǎn)以上的高血壓患者，在降壓達(dá)標(biāo)同時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療，使LDL-C水平也達(dá)標(biāo)。

代謝綜合征

基于我國(guó)人群的研究證據(jù)所制定的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下3項(xiàng)或更多項(xiàng)可診斷為代謝綜合征。①中心型肥胖和(或)腹型肥胖：腰圍男性≥90厘米，女性≥85厘米。②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)及(或)已確診為糖尿病并治療者。③高血壓：血壓≥130/85毫米汞柱及(或)已確診為高血壓并治療者。④空腹TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)；空腹HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)。

代謝綜合征的主要防治目標(biāo)是預(yù)防心腦血管病以及2型糖尿病，對(duì)已有心腦血管病者要預(yù)防心腦血管事件再發(fā)。積極持久的生活方式干預(yù)是達(dá)到治療目標(biāo)的重要措施。原則上應(yīng)先啟動(dòng)生活方式治療(減重、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒等)，如果不能達(dá)到目標(biāo)，則應(yīng)針對(duì)各個(gè)組分血脂異常采取相應(yīng)藥物治療。

代謝綜合征血脂代謝紊亂方面的治療目標(biāo)是：LDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dl)，已經(jīng)合并心血管病的代謝綜合征患者，LDL-C的治療目標(biāo)值應(yīng)＜ 1.8mmol/L(70mg/dl)；TG＜ 1.7mmol/L(150mg/dl)；HDLC≥1.0mmol/L(40mg/dl)。

慢性腎病患者的血脂管理

慢性腎病常伴隨血脂代謝異常，并促進(jìn)心腦血管病的發(fā)生。尚無(wú)臨床研究對(duì)慢性腎病患者LDL-C治療目標(biāo)進(jìn)行探索。在可耐受的前提下，推薦慢性腎病患者應(yīng)接受他汀類(lèi)藥物治療。治療目標(biāo)：輕、中度慢性腎病者LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L；重度慢性腎病、慢性腎病合并高血壓或糖尿病者，LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L。

對(duì)這類(lèi)患者推薦中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療，必要時(shí)聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑。終末期腎病和血透患者，需仔細(xì)評(píng)估降膽固醇治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議藥物選擇和LDL-C目標(biāo)個(gè)體化。

慢性腎病患者是他汀類(lèi)引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進(jìn)行性減退和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)＜30ml/min·1.73m2時(shí)，并且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類(lèi)藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。貝特類(lèi)藥物可升高肌酐水平，中重度慢性腎病患者與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中合并血脂異常

對(duì)于非心源性缺血性卒中(腦梗死)或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療，以減少卒中和心血管事件危險(xiǎn)。若患者基線 LDLC≥2.6mmol/L(100mg/dl)，他汀類(lèi)藥物治療效果證據(jù)明確；而基線LDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dl)時(shí)，目前尚缺乏臨床證據(jù)。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%～99%)導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)。長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，合理使用他汀類(lèi)藥物。

高齡老年人的降脂治療

80歲及以上的高齡老年人?；加卸喾N慢性疾病，需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)。高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶。因尚無(wú)高齡老年患者他汀類(lèi)藥物治療靶目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)高齡老年人他汀類(lèi)藥物治療的靶目標(biāo)沒(méi)有特別推薦。現(xiàn)有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者，可從調(diào)脂治療中獲益。(全文完)