黃冰++范衛(wèi)英

[摘要] 目的 分析數(shù)字減影（DSA）下胸、腹主動脈病變腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉管理。 方法 檢索97例DSA下胸、腹主動脈病變腔內(nèi)支架隔絕術(shù)的麻醉過程，并對其進行分析。 結(jié)果 除死亡1例及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)2例外，其余患者在嚴密監(jiān)測和血管活性藥的支持下圍手術(shù)期生命體征基本穩(wěn)定，手術(shù)效果滿意。 結(jié)論 全身麻醉進行DSA下胸、腹主動脈病變腔內(nèi)支架隔絕術(shù)具有簡捷方便、創(chuàng)傷小、恢復快、呼吸循環(huán)功能較易調(diào)控、生命征平穩(wěn)等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 數(shù)字減影；胸腹主動脈病變；腔內(nèi)隔絕術(shù)；麻醉管理

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）35-0103-03

Anesthesia management of endovascular exclusion for thoracic and abdominal aortic lesions under digital subtraction angiography（DSA）

HUANG Bing1 FAN Weiying2

Department of Anesthesiology， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

[Abstract] Objective To analyze anesthesia management of endovascular exclusion of thoracic and abdominal aortic lesions under digital subtraction angiography（DSA）. Methods Anesthetic process of 97 cases of endovascular exclusion for thoracic and abdominal aortic lesions under DSA were searched and analyzed. Results Except 1 case of the death and 2 cases of open surgery， the remaining patients' vital signs in the perioperative period were stable under close monitoring and in support of vasoactive drugs. And the surgical results were satisfactory. Conclusion Endovascular exclusion for thoracic and abdominal aortic lesions under DSA in general anesthesia has many advantages including simple and convenient， minor trauma， quick recovery， respiratory and easier to control for circulatory function and stable vital signs.

[Key words] Digital subtraction angiography； Thoracoabdominal aortic lesions； Endovascular exclusion； Anesthesia management

胸、腹主動脈疾病是血管外科常見的問題，其中主動脈夾層、胸主動脈瘤、胸腹主動脈瘤及腹主動脈瘤是常見的病種，常需要外科治療[1]。以往需要體外循環(huán)下開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，對機體的生理干擾大，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。隨著生物醫(yī)學工程、心臟大血管疾病影像診斷治療技術(shù)及外科手術(shù)技術(shù)的進步，近年來對主動脈夾層、胸主動脈瘤、胸腹主動脈瘤及腹主動脈瘤進行微創(chuàng)手術(shù)的病例數(shù)增多，并取得良好的效果。本文檢索我院2012年2月～2016年2月97例DSA下胸、腹主動脈病變腔內(nèi)支架隔絕術(shù)的麻醉過程，并對其進行分析研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2012年2月～2016年2月收治的97例胸、腹主動脈病變?nèi)砺樽硇蠨SA下腔內(nèi)支架置入隔絕術(shù)患者，其中男89例，女8例；年齡33～72歲，平均（61.2±11.6）歲；體重49～78 kg，平均（56.2±16.2）kg；ASAⅡ級82例，Ⅲ級15例；97例患者中主動脈夾層59例（DebakeyⅢa型），真性胸主動脈瘤13例，假性胸主動脈瘤9例，腹主動脈瘤16例。合并高血壓病67例，冠心病11例，心功能不全8例，慢性阻塞性肺疾病13例，心臟瓣膜病6例，其他內(nèi)科疾病如肝腎功能不全、陳舊性肺結(jié)核、腦卒中等病史18例。

入選標準：①均符合主動脈夾層，胸、腹主動脈瘤的診斷；②符合手術(shù)及麻醉指征[3]；③患者術(shù)前未存在動脈瘤破裂等活動性出血或者明顯出血跡象；④征得患者及其家屬同意并簽訂知情同意書。排除標準：①對本次研究中所用麻醉藥物存在過敏性反應(yīng)患者；②重要生命器官嚴重功能障礙者；③近前3個月接受過其他手術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1麻醉前處理 非急診術(shù)前有并發(fā)其他內(nèi)外科疾病者，入院后請有關(guān)科室醫(yī)生進行會診，進行正規(guī)的?？浦委?；急診手術(shù)在盡可能短時間內(nèi)進行專科會診和治療，爭取在有限的時間內(nèi)糾正內(nèi)外科疾病帶來的器官功能障礙，改善患者的癥狀、內(nèi)環(huán)境及器官功能。

1.2.2 麻醉方法及麻醉管理 入室后常規(guī)鼻導管吸氧，檢查麻醉機監(jiān)護儀，開放一條外周靜脈通路（18 G套管針），并常規(guī)行中心靜脈、橈動脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈壓（IBP）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均壓（MBP）。連接監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、心率（HR）、IBP、CVP、脈搏氧飽和度（SpO2）和尿量。檢查麻醉藥品和各種搶救藥品。

患者行全身麻醉，采用喉罩置入全憑靜脈麻醉（85例），對急診手術(shù)和喉罩置入通氣失敗者（12例）則行氣管插管靜脈全身麻醉。先靜脈連接好腎上腺素、去甲腎上腺素，對其中82例一般情況尚好的ASAⅡ級患者應(yīng)用異丙酚、瑞芬太尼靜脈血漿靶控輸注，間斷推注順阿曲庫銨[4]。瑞芬太尼血漿濃度2 ng/mL，異丙酚從2 μg/mL開始，嚴密觀察患者神志及生命征，并根據(jù)情況適當調(diào)整血藥濃度，至患者入睡時推注順阿曲庫銨0.2 mg/kg，插入喉罩或插入氣管導管。對15例ASAⅢ級的患者，則應(yīng)用異丙酚、瑞芬太尼靜脈滴定式靶控輸注[5]，間斷推注順阿曲庫銨，瑞芬太尼血漿濃度2 ng/mL輸注，異丙酚從1 μg/mL開始，觀察患者情況，如未入睡則每5分鐘提高0.5 μg/mL直至患者入睡，推注順阿曲庫銨0.2 mg/kg，喉罩置入或氣管插管后即可開始手術(shù)。術(shù)中嚴密觀察病情，維持術(shù)中HR、IBP、CVP、SpO2在可接受范圍內(nèi)。

均行股動脈切開，置入導絲后在DSA監(jiān)測下將覆膜支架放置到病變部位近端，確認無誤后釋放支架，支架釋放前如血壓偏高可適當進行控制性降壓，釋放后停止降壓，將血壓恢復至術(shù)前水平。

1.2.3 監(jiān)測項目及術(shù)后隨訪 監(jiān)測患者入室后、誘導后5 min、麻醉中（支架釋放前5 min、支架釋放后5 min）、麻醉清醒后5 min的HR、IBP（SBP和MBP）、CVP，隨訪3～12個月。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)中情況和結(jié)局

1例患者術(shù)中死于大出血，2例患者由于術(shù)中支架釋放后病變處漏血，腔內(nèi)手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。其余患者覆膜支架均放置到位，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2.2 圍麻醉期不同階段生命體征指標比較

患者生命體征在誘導后和麻醉中支架釋放前有短暫的血壓下降（P<0.05），清醒后HR、IBP和CVP明顯增加（P<0.05），見表1。

2.3 術(shù)后隨訪及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪3～12個月，1例3個月內(nèi)死于急性心梗，急性腎衰2例，腦血管意外4例，股動脈假性動脈瘤1例，其余患者1年內(nèi)均健在，無嚴重并發(fā)癥。

3討論

胸、腹主動脈等大血管病變往往伴發(fā)多種疾病，術(shù)前攝入量不足，加上一部分患者因心功能問題已經(jīng)進行強心利尿等治療，可能存在重要生命器官功能代償能力下降及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等合并癥，因此，術(shù)前對重要生命器官的功能（如心血管、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能等）及水電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)的檢查尤為重要[6，7]。應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，綜合評價對手術(shù)與麻醉的耐受能力。即使是急診患者，也應(yīng)該盡可能在短時間內(nèi)請相關(guān)?？漆t(yī)生進行會診，爭取時間治療包括高血壓與心律失常在內(nèi)的各種并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失衡，提高患者的耐受力[8]。除一些對麻醉管理有明顯不利的治療用藥外，抗高血壓藥與冠心病等用藥可一直用到術(shù)日晨。要求麻醉醫(yī)師應(yīng)充分了解病情，認真評估術(shù)中血流動力學的變化，制定緊急救治措施，術(shù)前除應(yīng)做好儀器設(shè)備（麻醉機、監(jiān)護儀、除顫儀等）、各種搶救物品（氣管插管、吸引器、供氧設(shè)備）、搶救藥品（腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、硝酸甘油、胺碘酮、艾司洛爾等）的準備外，還應(yīng)做好瘤體破裂緊急行開放血管重建的準備[9]。

DSA下胸、腹主動脈病變腔內(nèi)支架隔絕術(shù)的麻醉可采用局麻、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉，但局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉患者的手術(shù)均在清醒狀態(tài)下進行，容易出現(xiàn)緊張、焦慮和體動，造成股動脈撕裂甚至假性動脈瘤。目前由于全麻設(shè)備、藥物和技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)普遍采用全麻[10，11]。本組患者均采用異丙酚、瑞芬太尼靶控輸注、合用肌松藥氣管插管或置入喉罩后控制通氣的全麻方法，取得良好的效果。瑞芬太尼是一種新型的超短效μ阿片受體激動藥，作用強、時效短，并通過血和組織中的非特異性酯酶分解代謝，具有恢復快、無蓄積的優(yōu)點，特別適用于需要深度鎮(zhèn)靜、蘇醒迅速的短小手術(shù)的麻醉[12]。

腔內(nèi)支架隔絕術(shù)雖然創(chuàng)口小，但由于腔內(nèi)支架路徑長，病變部位涉及心臟大血管，稍有不慎可能會出現(xiàn)心功能不全、心律失常甚至瘤體破裂等嚴重并發(fā)癥而危及患者生命，故對麻醉的要求較高，麻醉醫(yī)生應(yīng)對此有充分的認識和準備，術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征，充分供氧，避免缺氧、二氧化碳潴留及水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)[13]。誘導時，由于麻醉藥的作用，可能出現(xiàn)心率慢、血壓下降，可根據(jù)情況加快輸液，必要時應(yīng)用血管活性藥，使心率、血壓維持在可接受范圍。血管支架釋放時，為了腔內(nèi)血管支架的準確定位，應(yīng)采用控制性降壓術(shù)，以減少血流對血管的沖擊，此時可加快全麻藥的輸注速度，必要時應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、艾司洛爾等藥物控制血壓和心率[14]。而在手術(shù)結(jié)束時，患者由于清醒、躁動、交感神經(jīng)張力恢復等原因，可出現(xiàn)血壓升高、心率加快，如不注意，可能導致心肌氧供需失衡而出現(xiàn)心肌缺血、心律失常，甚至出現(xiàn)心梗、心衰等嚴重并發(fā)癥，此時應(yīng)注意控制患者的心率、血壓，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)地度過術(shù)后恢復期[15]。

總之，采用全身麻醉并進行DSA下胸、腹主動脈病變腔內(nèi)支架隔絕術(shù)具有簡捷方便、創(chuàng)傷小、恢復快、呼吸循環(huán)功能較易調(diào)控、生命體征及手術(shù)過程平穩(wěn)、手術(shù)醫(yī)生較滿意等優(yōu)點。

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（收稿日期：2016-10-07）