王琳，周蕓，張杰，陸琳，王宏(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗學部，南京 210029)

·臨床實驗研究·

D-二聚體在評估非小細胞肺癌轉移及預后中的應用價值*

王琳，周蕓，張杰，陸琳，王宏
(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗學部，南京 210029)

目的 探討D-二聚體在評估非小細胞肺癌(NSCLC)轉移及預后中的臨床應用價值。方法 收集2012至2015年確診的NSCLC患者236例、健康人對照組58例和肺部良性病變組50例，并按照臨床分期及組織學分型對NSCLC患者進行分組，分析各組間D-二聚體表達水平差異。用ROC曲線分析D-二聚體診斷NSCLC轉移的效能；檢測57例隨訪中晚期NSCLC患者化療過程中D-二聚體水平的動態(tài)變化，通過生存曲線分析其與NSCLC預后之間的關系。結果 NSCLC組D-二聚體水平明顯高于健康人對照組及肺部良性病變組(P均<0.05)。Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者D-二聚體水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.01)，有淋巴結及遠處轉移者高于無轉移者(P<0.01)。當cut-off值為0.60 mg/L時，D-二聚體診斷NSCLC轉移的AUCROC為0.744(95%CI：0.650～0.839)，敏感性60.3%，特異性86.0%。此外，術前高水平D-二聚體患者的生存期明顯短于低水平患者(P<0.01)，且D-二聚體水平變化與病情發(fā)展有較好的一致性。結論 D-二聚體檢測可用于NSCLC轉移及預后的評估。

D-二聚體；非小細胞肺癌；轉移；預后

D-二聚體作為凝血系統(tǒng)被激活的敏感指標，其水平增高可以提示纖溶系統(tǒng)異常以及血液高凝狀態(tài)。研究證實，血液高凝狀態(tài)與惡性腫瘤生長、轉移等密切相關[1]，多種惡性腫瘤患者體內可出現(xiàn)D-二聚體水平增高，而在非小細胞肺癌(NSCLC)中最為常見[2]。本研究通過對NSCLC患者血漿D-二聚體含量進行動態(tài)監(jiān)測，探討其水平變化在評估NSCLC轉移及預后中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月至2015年12月在我院確診的NSCLC患者236例(NSCLC組)，男133例，女103例；年齡35～86歲，中位年齡61.9歲；均有明確的影像學及病理診斷，排除患有心、腦血管疾病(如心肌梗死，冠心病，腦梗死，腦出血)，出、凝血性疾病，重癥肝炎，外傷手術，肝、腎疾病，高血壓、糖尿病及合并其他臟器腫瘤。臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期130例，Ⅲ～Ⅳ期106例；組織學分型：腺癌205例，鱗癌31例；有淋巴結及遠處轉移122例，無轉移114例。Ⅰ～Ⅲ期患者均接受全肺、肺葉或楔形切除術及術后化療；Ⅳ期患者直接化療，至少2個化療周期。收集同期就診的肺部良性病變患者50例，男23例，女27例；年齡22～81歲，中位年齡55.0歲；包括肺炎37例，肺結節(jié)5例，慢性阻塞性肺疾病5例，肺結核2例，肺纖維化1例。健康人對照組58例，男35例，女23例；年齡31～74歲，中位年齡53.0歲。對57例(要求在我院診斷且長期規(guī)律化療至少5個周期以上)Ⅲ～Ⅳ期(中晚期)肺癌患者(隨訪組)，利用入院復查或電話聯(lián)系等形式進行隨訪，收集其D-二聚體檢測結果、胸部CT等臨床資料。病例死亡或截止2015年12月31日為隨訪結束時間。所有被隨訪患者均簽署知情同意書，同時對隨訪組中所有患者D-二聚體進行動態(tài)監(jiān)測，按照化療周期詳細記錄每次D-二聚體檢測數(shù)據(jù)，結合臨床表現(xiàn)及影像學檢查分析其與病情變化之間的關系。

1.2 儀器與試劑 Sysmex CA7000全自動血凝分析儀(日本Sysmex公司)，D-二聚體試劑(德國Siemens公司)。該儀器每年參加江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會及江蘇省室間質評成績合格，且每日2種水平室內質控在控。

1.3 標本采集與檢測 所有研究對象均在清晨空腹采集靜脈血3 mL,枸櫞酸鈉抗凝，1 500×g離心15 min，分離血漿，1 h內完成測定。NSCLC患者在未采取任何治療前及每次化療前1～3 d采集，肺良性病變患者在入院時采集，健康人在體檢時采集。

1.4 D-二聚體檢測 采用免疫比濁法,按照Sysmex CA7000全自動血凝分析儀及D-二聚體試劑盒說明書操作。檢測各組D-二聚體表達水平，每份樣本重復檢測2次。

2 結果

2.1 各組D-二聚體水平比較 NSCLC組、健康人對照組及肺部良性病變組D-二聚體表達水平分別為(0.86±0.61)、(0.20±0.12)、(0.29±0.15)mg/L，差異有統(tǒng)計學意義(F=4.303,P<0.05)，組間兩兩比較結果表明，NSCLC組高于肺部良性病變組(t=1.994，P<0.05)及健康人對照組(t=2.485，P<0.05)，而肺部良性病變組和健康人對照組差異無統(tǒng)計學意義(t=0.279,P>0.05)。

2.2 不同臨床特征的NSCLC患者D-二聚體水平比較 NSCLC組不同性別、是否吸煙及不同組織學類型D-二聚體水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而Ⅲ～Ⅳ期患者D-二聚體水平明顯高于Ⅰ～Ⅱ期者(P<0.01)。有淋巴及遠處轉移組D-二聚體水平明顯高于無轉移組(P<0.01)。見表1。

表1 不同臨床特征分組的NSCLC患者D-二聚體水平

2.3 D-二聚體判斷NSCLC轉移的診斷效能 對轉移組與非轉移組D-二聚體水平繪制ROC曲線，結果顯示其ROC曲線下面積(AUCROC)=0.744(95%CI：0.650～0.839)，cut-off值為0.60 mg/L，敏感性60.3%，特異性86.0%。

2.4 術前D-二聚體水平與中晚期NSCLC患者生存期的關系 57例隨訪患者的術前D-二聚體均值為0.8 mg/L。以此均值將57例患者分為高值組與低值組，比較兩組預后情況，高值組中位生存時間為(6.27±1.06)個月，低值組為(31.76±2.73)個月，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=41.814，P<0.01)。見圖1。

圖1 D-二聚體高值組與低值組的生存曲線

2.5 動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平與病情變化 對隨訪組中57例患者D-二聚體水平進行動態(tài)監(jiān)測，同時結合臨床影像學檢查，發(fā)現(xiàn)有35例患者的血漿D-二聚體水平在化療過程中表現(xiàn)出不同程度的升高趨勢，其中33例出現(xiàn)原發(fā)灶增大，新發(fā)病灶及遠處轉移等。隨機選取其中1例患者D-二聚體動態(tài)監(jiān)測結果表明，該患者D-二聚體水平變化趨勢與疾病進展程度一致。見圖2。

3 討論

肺癌患者常伴有凝血-纖溶功能異常，引起D-二聚體水平升高，且隨著腫瘤進展，這種異常會更加明顯[3]。本研究結果顯示，與健康人及肺部良性病變患者相比，NSCLC患者血漿D-二聚體含量水平明顯升高，且中晚期患者(Ⅲ～Ⅳ期)高于早期患者(Ⅰ～Ⅱ期)，有淋巴結及遠處轉移者高于無轉移者，而不同性別及病理類型D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學意義，與國內相關的研究結果基本一致[4-5]。

D-二聚體在腫瘤轉移與無轉移間的水平差異已有較多的報道，但將D-二聚體作為一項評價腫瘤轉移的指標并提供cut-off值的報道不多。本研究結果表明，D-二聚體用于判斷NSCLC轉移的cut-off值為0.60 mg/L，敏感性60.3%，特異性86.0%，為臨床NSCLC診斷轉移提供依據(jù)。

我們發(fā)現(xiàn)患者D-二聚體水平越高，生存期越短。李昌喜等[6]研究表明，肺癌患者生存期與血漿D-二聚體水平呈負相關(r=-0.42，P<0.01)，這與本研究結果相一致，說明D-二聚體可作為肺癌患者預后的評價指標。同時，我們發(fā)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測NSCLC患者血漿D-二聚體水平有助于了解病情變化，當患者D-二聚體水平持續(xù)升高，往往提示病情進展或惡化，進一步證明了有效的抗凝治療可以抑制腫瘤發(fā)展，為腫瘤的抗凝治療提供依據(jù)。

目前腫瘤轉移的發(fā)現(xiàn)及預后評估往往借助CT等影像學檢查，價格昂貴，對人體有一定損害，短期內不能重復檢查，因此對于腫瘤轉移的早期診斷具有一定的局限性。本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體作為反映體內高凝狀態(tài)的敏感指標，可以為NSCLC轉移的排除性診斷提供依據(jù)，同時若其動態(tài)水平持續(xù)升高，表明病情進展或惡化，可及時提示臨床更換治療方案。本研究仍存在不足之處，如收集的病例數(shù)較少，隨訪資料收集不全面，今后我們將繼續(xù)收集病例，完善資料，并嘗試探究D-二聚體在其他惡性腫瘤預后評估中的應用。

注：A、B、C，不同時期同一層面胸部CT掃描影像(時間點分別為第1、4、13個化療周期)；D，該患者化療期間D-二聚體動態(tài)變化趨勢。

圖2 1例患者化療期間胸部CT及D-二聚體變化趨勢

[1]耿振英, 張俠.高凝狀態(tài)與惡性腫瘤[J].中國微循環(huán), 2008, 12(5):323-325.

[2]繆敏, 祁永軍, 蔡培培. D-二聚體檢測在肺癌診斷及療效評估中的意義[J].中國腫瘤外科雜志, 2015, 7(3):181-183.

[3]鄧美玉, 光輝, 劉勇謀.D-二聚體、纖維蛋白原與肺癌的分期及預后的關系研究[J].臨床肺科雜志, 2011, 16(8):1230-1232.

[4]謝世超. 晚期肺癌患者D-二聚體水平及其臨床意義[J].臨床肺科雜志, 2016, 21(4):632-634.

[5]趙文杰, 周洪興, 曹琦，等．血漿D-二聚體與內毒素水平對判斷非小細胞肺癌患者預后的意義[J].臨床檢驗雜志, 2012, 30(5):340-342.

[6]李昌喜, 姜正華, 朱慕云．非小細胞肺癌患者血漿D-二聚體水平與生存期的相關性[J]．江蘇醫(yī)藥, 2007, 33(12):1207-1208.

(本文編輯：許曉蒙)

江蘇省自然科學基金青年基金(BK20161068)；南京醫(yī)科大學“十二五”教育研究課題(JYY2015031，JYY2015021)。

王琳，1987年生，女，主管技師，研究方向為臨床血液與體液學。

王宏，副研究員，碩士，碩士研究生導師，E-mail：wanghong79@sohu.com。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.04.13

R734.2

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2017-02-18)