鄭卜真　　蔣燕飛　　顧世林　　鄭有卯　　李博文

[摘要] 目的 分析經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法在錘狀指中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 將28例符合本研究各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的錘狀指患者納入研究，均采用經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法治療。采用Crawford評(píng)分進(jìn)行治療前后錘狀指功能客觀評(píng)估；采用Buck-Gramcko分值進(jìn)行治療后患者主觀療效評(píng)估。對(duì)比治療前后Crawford優(yōu)良率和不同分期分型組Crawford優(yōu)良率；記錄治療后Buck-Gramcko優(yōu)良率；記錄并發(fā)癥和復(fù)發(fā)例數(shù)。對(duì)2例典型病例進(jìn)行分析。 結(jié)果 治療后Crawford優(yōu)良率從14.29%提高至89.29%（P<0.05）；Ⅱb組、Ⅱc的Crawford優(yōu)率均顯著低于其他組（P<0.05），但不同分型分期組優(yōu)良率差異不大（P>0.05）；治療后主觀評(píng)分Buck-Gramcko分值為（53.20±3.52）分，優(yōu)良率為92.86%；無(wú)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)病例，2例典型病例錘狀指治療后功能明顯改善。 結(jié)論 經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法治療錘狀指能顯著改善客觀功能評(píng)分和主觀療效評(píng)分，改善患指屈伸功能，提高靈活性；近期無(wú)明顯并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲；錘狀指；伸直；屈伸功能

[中圖分類號(hào)] R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）10-0080-04

Analysis on the application value of percutaneous guided extracting wire method in mallet finger

ZHENG Buzhen JIANG Yanfei GU Shilin ZHENG Youmao LI Bowen

Department of Hand and Foot Surgery， Taizhou Enze Medical Center（Group） Enze Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To analyze the application value of percutaneous guided extracting wire method in mallet finger. Methods A total of 28 patients with mallet finger who met the criteria of this study were included in the study. All of them were treated by percutaneous guided extracting wire method. Crawford score was used to objectively evaluate the mallet finger function before and after treatment； the Buck-Gramcko score was used to subjectively evaluate the curative effect after the treatment. The Crawford excellent and good rate before and after the treatment were compared， and the Crawford excellent and good rate in different staging and typing groups were compared. The Buck-Gramcko excellent and good rate was recorded after treatment； the number of complications and recurrence was recorded. Two typical cases were analyzed. Results The Crawford excellent and good rate was increased from 14.29% to 89.29% after treatment （P<0.05）； the Crawford excellent rate in Ⅱb group and Ⅱc group was significantly lower than that in other groups （P<0.05）， but the difference of excellent and good rate in different typing and staging groups was not significant（P>0.05）； post-treatment subjective Buck-Gramcko score was（53.20±3.52）， and the excellent and good rate was 92.86%； there were no complications and recurrence， the function was significantly improved in 2 typical cases of mallet finger after the treatment. Conclusion Percutaneous guided wire extracting method in the treatment of mallet finger can significantly improve the objective function score and subjective score of curative effect， which can improve the flexion and extension function and improve flexibility； there are no obvious complications and recurrence recently.

[Key words] Percutaneous guided extracting wire method； Mallet finger； Unbending； Flexion and extension function

錘狀指是手足外科的常見(jiàn)損傷，開(kāi)放性損傷引起的錘狀指是末節(jié)指骨基底背側(cè)受直接撞擊導(dǎo)致末節(jié)指骨基底背側(cè)肌腱附著處發(fā)生骨折，銳器割傷、擠壓傷可引起指伸肌腱斷裂。閉合性損傷引起的錘狀指在臨床中更多見(jiàn)，是遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（digital image processing，DIP）伸直且伸肌腱緊繃狀態(tài)時(shí)，垂直外力快速作用指端導(dǎo)致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致末節(jié)指骨基底骨折或伸肌腱止點(diǎn)肌腱斷裂[1]?；謴?fù)解剖結(jié)構(gòu)是錘狀指手術(shù)治療的原則，雖然目前廣泛應(yīng)用的鋼絲抽出法能取得較好的固定效果，實(shí)現(xiàn)重建手術(shù)成功，但必須擴(kuò)大刀口以便縫合和捆扎[2]。研究者們不斷嘗試各種術(shù)式試圖不擴(kuò)大刀口并能成功完成重建，由此產(chǎn)生了抽出鋼絲法。但傳統(tǒng)抽出鋼絲法無(wú)法避免指腹軟組織受紐扣壓迫，之后改良的懸掛式也因?yàn)椴环€(wěn)定性受限[3]。本研究采用注射針頭引導(dǎo)抽出鋼絲治療錘狀指，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：確診為閉合性損傷或開(kāi)放性損傷，損傷≤3周，傷后發(fā)生手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)錘狀指；經(jīng)X線片檢查符合1984年Schneider等制定的錘狀指損傷分期分型中的Ⅰa～Ⅱc型；臨床表現(xiàn)有遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形、腫脹、屈曲疼痛、主動(dòng)伸直不能等；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：撕脫粉碎性骨折；陳舊錘狀指；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；關(guān)節(jié)或骨轉(zhuǎn)移性腫瘤；糖尿病；合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷；惡性腫瘤。于2014年1月～2015年1月選取符合各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的錘狀指患者28例，男16例，女12例；年齡18～60歲，平均（31.5±7.1）歲；受傷至入院時(shí)間為2 h～14 d；小指、環(huán)指、中指、示指、拇指分別為4例、5例、10例、8例、1例；腱性錘狀指、股性錘狀指分別為9例、19例；開(kāi)放性損傷8例，閉合性損傷20例；Ⅰa 5例，Ⅰb 6例，Ⅱa 4例，Ⅱb 11例，Ⅱc 2例。術(shù)前遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)伸3°（-5°～0°），主動(dòng)伸限制45°（-70°～30°）。

1.2 方法

1.2.1 切口 于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋將皮膚橫向切開(kāi)直至橫紋邊，從切口緣向遠(yuǎn)端和近端分別作0.5 cm長(zhǎng)的縱向延長(zhǎng)切口，呈橫向“S”形。

1.2.2 經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲及縫合 ①取一枚10 mL注射器針頭鋼針部分，將針尾0.5 cm處插入電鉆卡口，針頭與指骨側(cè)方垂直，進(jìn)針點(diǎn)選擇在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底或尺側(cè)側(cè)方，經(jīng)皮橫向穿透指骨直至對(duì)側(cè)皮外。在進(jìn)針點(diǎn)選擇時(shí)應(yīng)與骨折線留足夠距離，避免鋼絲拉破骨隧道。②取0.1 mm鋼絲，將尾端傳入進(jìn)針側(cè)針頭空心中，穿出出針側(cè)，將空針頭自入針側(cè)向出針側(cè)抽出并去除空針頭[6]。鋼絲橫穿末節(jié)指骨基底，并從兩側(cè)皮外穿出，至此完成導(dǎo)引鋼絲橫穿指體操作。③導(dǎo)引鋼絲穿出皮膚切口。在出針側(cè)切口遠(yuǎn)端皮下，作遠(yuǎn)指骨關(guān)節(jié)背側(cè)進(jìn)針點(diǎn)，第二枚針頭（10 mL注射器）沿末節(jié)指骨側(cè)方骨皮質(zhì)壁潛行至出針側(cè)鋼絲穿透皮膚的針點(diǎn)，穿出后到達(dá)肢體側(cè)皮外；使用空針頭導(dǎo)引出針側(cè)皮外鋼絲從同側(cè)刀口牽出，之后用相同方法將入針側(cè)鋼絲牽出。

1.2.3 縱向穿克氏針完成遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定，復(fù)位斷裂肌腱和撕脫骨塊并固定 ①腱性錘狀指：用0.8 mm克氏針縱穿指端固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位（0°～15°），經(jīng)C型臂X線透視觀察克氏針經(jīng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)穿過(guò)，針尖到達(dá)中節(jié)指骨中段；指間關(guān)節(jié)屈曲45°～50°?？p合伸肌腱近端，將刀口內(nèi)兩縫合線收緊，張力調(diào)整好后打結(jié)；保留0.5 cm克氏針針尾后在皮外尖端。②骨性錘狀指：0.8 mm克氏針在指端行縱穿固定，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)0°位，確定克氏針穿過(guò)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)且針尖位于中節(jié)指骨中段，為防止克氏針影響骨塊復(fù)位，應(yīng)在遠(yuǎn)離骨折線的掌側(cè)附近穿過(guò)[7]；注射器針頭經(jīng)撕脫骨塊關(guān)節(jié)唇背側(cè)皮質(zhì)表處潛行穿過(guò)抵止伸肌腱，使皮膚刀口內(nèi)鋼絲橫穿伸肌腱。撕脫骨塊復(fù)位、張力調(diào)整完畢，結(jié)扎鋼絲，將鋼絲尾剪斷，埋在緊貼于一側(cè)骨質(zhì)處。透視確定復(fù)位良好，保留0.5 cm克氏針針尾，于皮外剪斷。術(shù)畢行患指夾板固定。

1.3觀察指標(biāo)

隨訪12個(gè)月。使用Crawford標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療前后患者錘狀指功能[8]：活動(dòng)或靜息狀態(tài)時(shí)患處無(wú)疼痛，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（DIP）屈伸范圍自然且充分，判定為優(yōu)；靜息時(shí)無(wú)痛而活動(dòng)時(shí)偶有痛感，DIP伸直受限為0°～10°，DIP屈曲充分，判定為良；DIP有明顯屈曲障礙或伸直受限為10°～25°，無(wú)持續(xù)疼痛，判定為可；DIP伸直受限>25°，或有明顯持續(xù)疼痛，判定為差。對(duì)比治療前后Crawford優(yōu)良率及治療后不同分期分型組Crawford優(yōu)良率。使用Buck-Gramcko制定錘狀指主觀評(píng)定法評(píng)估治療后主觀療效，包括術(shù)后術(shù)后疼痛頻率及程度是否明顯緩解，術(shù)后手指力量是否提高，術(shù)后長(zhǎng)期工作及生活中患指是否造成影響，手指靈活性是否改善，是否對(duì)外觀滿意等共10項(xiàng)，最高60分，<28分為差，28～39分為可，40～49分為良，50～60分為優(yōu)[9-10]。記錄并發(fā)癥和復(fù)發(fā)例數(shù)，分析典型病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者錘狀指功能客觀評(píng)定結(jié)果比較

治療前患者Crawford評(píng)定結(jié)果以差、可為主，功能優(yōu)良的患者僅占14.29%；治療后優(yōu)良率高達(dá)89.29%，與治療前差異顯著（P<0.05）。

2.2 治療后不同分期分型錘狀指功能客觀評(píng)估結(jié)果比較

治療后不同分期分型組錘狀指Crawford評(píng)分優(yōu)良率無(wú)差異（P>0.05）；各組優(yōu)率及各組良率比較，P均<0.05。Ⅱb組、Ⅱc的Crawford優(yōu)率均顯著低于其他組（P<0.05）。見(jiàn)表2。提示在Ⅰa～Ⅱa型中療效更好。

2.3 治療后患者錘狀指治療效果主觀評(píng)估結(jié)果

本組28例患者治療后Buck-Gramcko分值平均為（53.20±3.52）分，優(yōu)、良、可、差分別為22例、4例、2例、0例，優(yōu)良率為92.86%（26/28）。

2.4 并發(fā)癥

本組無(wú)切口感染、骨髓炎、畸形愈合等并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

2.5典型病例分析

①病例1：男，32歲，趙某，左手中指伸直時(shí)遠(yuǎn)端碰撞導(dǎo)致遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、伸直功能障礙、屈曲3個(gè)月。查體：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，無(wú)局部壓痛，背側(cè)腫脹，指端主觀感覺(jué)正常；遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲70°，伸直30°，被動(dòng)屈曲80°，伸直-5°。X線結(jié)果：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，末端指節(jié)骨基底背側(cè)關(guān)節(jié)唇有缺損影，關(guān)節(jié)間隙無(wú)異常，關(guān)節(jié)面完好。經(jīng)本研究方法治療，伸肌腱假性愈合，分離瘢痕組織后有斷端，術(shù)后愈合良好，無(wú)局部壓痛和背側(cè)腫脹，指端感覺(jué)正常；主動(dòng)屈曲70°，伸直0°，被動(dòng)屈曲80°，伸直-5°。②病例2：男，41歲，李某，左小指伸直被碰撞至屈曲畸形、指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伸直障礙18 d。查體：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，無(wú)局部壓痛，背側(cè)腫脹，指端感覺(jué)無(wú)異常；主動(dòng)屈曲80°，伸直45°，被動(dòng)屈曲80°，伸直-8°。X線結(jié)果：末端指節(jié)骨基底背側(cè)關(guān)節(jié)唇骨折，缺損超過(guò)1/3末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面，骨塊完整但向近背側(cè)分離。經(jīng)本研究治療后切口Ⅰ級(jí)愈合，無(wú)局部壓痛和背側(cè)腫脹畸形，無(wú)指端感覺(jué)異常；主動(dòng)屈曲70°，伸直0°，被動(dòng)屈曲80°，伸直-5°。

3討論

錘狀指手術(shù)治療方法較多，但目前已有的手術(shù)方法均各有優(yōu)缺點(diǎn)，且尚未制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式解決不同手術(shù)方法的缺點(diǎn)。而有效、良好的錘狀指畸形手術(shù)治療應(yīng)滿足以下要求：①手術(shù)切口不可損傷甲基質(zhì)和血運(yùn)，切口不能過(guò)大[11]。②肌腱線或鋼絲能通過(guò)隧道直接將斷裂肌腱或骨塊固定在末節(jié)指骨基部，且確保固定牢靠[12]。③鉆取點(diǎn)能在末節(jié)指骨上任意選擇則較理想，這是因?yàn)楣橇孔銐驎r(shí)方能滿足鋼絲懸掛需要的強(qiáng)度，且實(shí)現(xiàn)鉆取點(diǎn)隨意選取能使骨折線與鋼絲呈相互垂直狀態(tài)[13]。

傳統(tǒng)鋼絲抽出貫穿指腹軟組織時(shí)容易導(dǎo)致神經(jīng)血管束損傷，引起末節(jié)血運(yùn)和感覺(jué)障礙，甚至導(dǎo)致末節(jié)缺血性壞死[14]。傳統(tǒng)鋼絲抽出法中鋼絲的松緊度掌握較困難，固定較松難以確保固定，甚至無(wú)法確保肌腱止點(diǎn)在術(shù)后順利愈合，導(dǎo)致愈合延長(zhǎng)，牢固性不理想，遭受外力后容易再斷裂，畸形復(fù)發(fā)等；若固定太緊導(dǎo)致末節(jié)指腹紐扣壓迫軟組織形成瘢痕，甚至出現(xiàn)壞死、感染、壓瘡等并發(fā)癥[15]。本次研究中應(yīng)用經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法解決了以上大部分問(wèn)題。

經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法以注射器針頭經(jīng)皮引導(dǎo)鋼絲實(shí)現(xiàn)末節(jié)指骨基底骨隧道直接懸掛，且也可使用肌腱縫合線懸掛；之后在有限切口中將鋼絲抽出并將撕脫骨塊或肌腱固定，取得良好療效，避免復(fù)發(fā)[16-19]。本研究中28例患者治療后治療后Crawford優(yōu)良率高達(dá)89.29%，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)治療中穿針區(qū)域避開(kāi)了甲基質(zhì)，能為鋼絲（或肌腱縫合線）在骨隧道與骨折面指間懸掛保證充足的骨量，使鋼絲垂直骨折線。本研究中應(yīng)用的手術(shù)方法經(jīng)三次穿針引導(dǎo)鋼絲經(jīng)過(guò)皮下，在皮內(nèi)形成從手術(shù)刀口指導(dǎo)末節(jié)指骨骨底部的懸掛半環(huán)形隧道，使鋼絲以及肌腱縫合線在皮下環(huán)繞并懸掛于骨隧道中，是對(duì)抽出鋼絲法體外懸掛物移入刀口方法的改良。在應(yīng)用經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲時(shí)充分考慮到錘狀指患者末節(jié)指骨基底部原本的組織結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)，選擇安全的鉆針點(diǎn)作骨隧道，穿刺針時(shí)避免重要組織以減少不必要的損傷，從而有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[20-22]。因此，本研究中28例隨訪1年期間無(wú)并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)治療后不同分期分型組錘狀指Crawford評(píng)分優(yōu)良率無(wú)差異（P>0.05）；但各組良率及優(yōu)率比較均有顯著差異（P均<0.05）。結(jié)果顯示此方法在Ⅰa～Ⅱa型中療效更好，幾乎所有患者術(shù)后錘狀指功能均能達(dá)到優(yōu)。從主觀方面評(píng)價(jià)，本次研究中患者對(duì)治療頗為滿意，Buck-Gramcko分值平均為（53.20±3.52）分，提示治療后患指疼痛顯著緩解，力量和靈活性明顯提高，未對(duì)患者工作和生活造成不良影響。通過(guò)典型案例分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者主動(dòng)屈伸度明顯改善，無(wú)局部壓痛、背側(cè)腫脹、指端感覺(jué)異常等現(xiàn)象。

本研究所用固定方法固定效果好、易于掌握、操作簡(jiǎn)單，然而本研究所用手術(shù)方法仍然避免不了廣泛切開(kāi)皮膚問(wèn)題及僅依靠掌側(cè)紐扣就能在末節(jié)指骨基部實(shí)施止點(diǎn)重建的問(wèn)題[23]；此外，由于并未通過(guò)生物力學(xué)研究分析保留骨隧道與骨折線間充足骨量的懸掛強(qiáng)度，故尚不明確該手術(shù)方法是否能縮短固定時(shí)間以提前進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，經(jīng)皮引導(dǎo)抽出鋼絲法用于錘狀指臨床治療具有良好固定效果，可有效改善患指功能，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，是安全有效的手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江波，張勇，趙家舉，等. 克氏針張力牽引法治療腱性錘狀指畸形[J]. 中華手外科雜志，2016，32（4）：291-293.

[2] 蔡妙霞，溫桂芬，唐瓊，等. 指伸肌腱止點(diǎn)修復(fù)術(shù)的術(shù)后康復(fù)治療[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2016，34（4）：469-471.

[3] 李春江. 腱-骨片移植法重建止點(diǎn)治療腱性錘狀指[J]. 中華手外科雜志，2016，32（3）：236-238.

[4] 楊帥智，陳祿，劉學(xué)貴，等. 新式縫合法重建指伸肌腱終腱止點(diǎn)的臨床研究[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2014， 32（4）：491-493.

[5] 羅小慶. 簡(jiǎn)易指背支具治療閉合性腱性錘狀指的療效觀察[J]. 實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：213-215.

[6] 于志亮，高順紅，張凈宇，等. 克氏針雙夾扣法固定治療伴骨質(zhì)缺損的陳舊性骨性錘狀指[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（8）：714-716.