孫愛民++王小

獨立出來的輔助科室作為第三方機構(gòu)，與醫(yī)院的關(guān)系是競爭，還是協(xié)同？取決于醫(yī)院營收、人才流動和病源三者的制衡

一系列醫(yī)療政策變化正接踵而來，尤其是醫(yī)學影像診斷中心、醫(yī)學檢驗實驗室、血液透析機構(gòu)、病理診斷中心四類輔助科室，被鼓勵建成獨立性的、連鎖化機構(gòu)，這意味著部分醫(yī)院特別是基層醫(yī)院，可能取消上述科室。

而患者如在第三方機構(gòu)拍片、化驗血樣等，也可避免在不同醫(yī)院就診需要反復拍片、重復化驗的折磨。

患者與醫(yī)生這兩大資源目前主要聚集在公立醫(yī)院中，患者拍片、檢驗等下單權(quán)還是掌握在首診醫(yī)院的醫(yī)生手中。

不過，得知這一消息后，北京一所三級甲等醫(yī)院病理科的醫(yī)生有些失落，“本來病理科就不受待見，這下連科室都有可能要取消?！痹诠⑨t(yī)院，病理科被稱為“清水衙門”。病理醫(yī)生看片子是不收費的，只有做切片才產(chǎn)生費用。以往，病理科的職位是事業(yè)編制，其穩(wěn)定性“穩(wěn)住”了醫(yī)生們的心。

“如果醫(yī)院將病理科、檢驗科等輔助診斷科室分割出去，醫(yī)院未來的發(fā)展是不完整的?！敝袊禾靠傖t(yī)院病理科主任楊連君對《財經(jīng)》記者說。

鼓勵社會力量投入上述四類醫(yī)療服務(wù)，國家衛(wèi)計委稱意在“實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，推進分級診療”。但醫(yī)療界相關(guān)人員或擔心下崗，或等待轉(zhuǎn)機、脫離體制，討論甚囂塵上。而投資者們蠢蠢欲動，看到的卻是機會。

是協(xié)同還是競爭？

一些行業(yè)媒體分析，未來5年-10年內(nèi)，公立醫(yī)院的檢驗科、影像科、病理科、康復科等輔助科室，將被分割出去，雖然衛(wèi)計委下發(fā)的系列文件中，并沒有明確如何處置公立醫(yī)院現(xiàn)有的這些輔助科室。

今年1月11日，浙江桐廬縣三家醫(yī)院檢驗科的工作人員集體到縣政府維權(quán)，事件源自桐廬縣衛(wèi)生計生局將縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、婦幼保健院三家的檢驗科，與第三方合作，共同組建縣域醫(yī)療檢驗中心。

三家醫(yī)院檢驗科的工作人員懷疑醫(yī)院將檢驗科賣給私企，自己的編制與待遇都會受到影響。一名參與這次維權(quán)活動的醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，醫(yī)生們有意見不只為了自身利益，也為患者合理就診考慮，“病理診斷出現(xiàn)不確定性時，需要臨床資料的支持，病理科獨立出去，病理醫(yī)生怎么跟臨床醫(yī)生進行溝通”？

2月8日，衛(wèi)計委新聞發(fā)布會上，醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝解釋稱，這四種輔助科室，一方面二級以上醫(yī)院要向基層開放，另一方面鼓勵設(shè)置獨立機構(gòu)，這樣有助于解決基層專業(yè)技術(shù)人員不足的問題，同時集中檢查檢驗資源更便于質(zhì)控。

政策的推行將面臨不少阻力。實行藥品采購兩票制之后，公立醫(yī)院營收下降，影像、檢驗等四科室如再剝離出醫(yī)院，將可能進一步壓縮醫(yī)院的收入?！坝跋竦氖杖胝坚t(yī)院收入10%以上，如果我是院長，有什么動力把檢驗、病理、影像等剝離出來？”新里程醫(yī)院集團CEO林楊林對《財經(jīng)》記者分析。

事實上，新的獨立醫(yī)療機構(gòu)與傳統(tǒng)醫(yī)院可能會形成一種伙伴關(guān)系。

2017年1月份，衛(wèi)計委在對獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)政策進行解讀時強調(diào)，“獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當與區(qū)域內(nèi)二級以上綜合醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系”。這一表態(tài)試圖打消獨立醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院的“競爭”憂慮。

多省份的試點也驗證了這種關(guān)系。據(jù)衛(wèi)生計生委初步統(tǒng)計，截至2016年5月底，北京、浙江、江西三地，共設(shè)置6家病理診斷中心，其中有四家為社會資本創(chuàng)辦，完成病理診斷205萬例次。這三個試點地區(qū)的醫(yī)院，并沒有出現(xiàn)病理、影像、化驗、血液透析等輔助診療科室被剝離，相關(guān)科室醫(yī)生被解除事業(yè)編制的現(xiàn)象。

“醫(yī)院編制有限，病理科進人難，活多人少，以后發(fā)給其他機構(gòu)一部分活是不錯的?！北本┮患胰夅t(yī)院病理科主任告訴《財經(jīng)》記者，“將來我還可以多點執(zhí)業(yè)，幫著看片子?！?/p>

獨立出來的第三方機構(gòu)，與醫(yī)院的關(guān)系到底是競爭還是協(xié)同，多地的試點結(jié)果還需觀察。雖然這些獨立醫(yī)療機構(gòu)的存在更像是給公立醫(yī)院添加了一個“客戶”，而非競爭對手。然而對于整個醫(yī)療行業(yè)來說，畢竟患者與醫(yī)生這兩大資源還主要聚集在公立醫(yī)院中，患者拍片、檢驗等下單權(quán)還是掌握在首診醫(yī)院的醫(yī)生手中。

在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院門口，來自廣東的患者劉明清，手里提著兩個CT影像袋，一個是在廣州市第一人民醫(yī)院拍的，一個是在廣東省人民醫(yī)院拍的?！芭某龅钠邮且粯拥模瑓s多花了一份錢。”他向《財經(jīng)》記者抱怨。

兩個小時后，劉明清再出來的時候，手里又多出來一個裝片子的袋子，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生，在看完他帶來的兩張片子后，仍建議他再拍一張。

在國內(nèi)，劉明清遭遇的重復檢查并不少見。

早在2010年，原衛(wèi)生部就下發(fā)通知，要求各省區(qū)市全面推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認工作。不少地方衛(wèi)生行政部門發(fā)文要求，互認范圍及內(nèi)容包括一級醫(yī)院對二級和三級醫(yī)院的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查結(jié)果等，這包括對谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽固醇等抽血化驗，以及X光、CT、心臟彩超等項目檢查結(jié)果互認。

但“互認”政策在公立醫(yī)院體系內(nèi)的推行一直不順利。由于醫(yī)檢費用占據(jù)醫(yī)院收入的比重較大，哪家醫(yī)院都不想放棄這塊利益，雖然不能公然反對，醫(yī)生們可以采取“軟抵制”。

這種“軟抵制”也可能成為獨立醫(yī)療機構(gòu)全面鋪開的“攔路虎”。

此外，獨立運行的醫(yī)學檢驗中心要想獲得臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生的認可也非易事。此次面臨改革的輔助科室，專業(yè)性很強，工作人員的專業(yè)技術(shù)水平和儀器設(shè)備的先進程度，直接決定了對患者的診斷與治療水平。

楊連君就直言，中國的第三方檢驗、病理還處于萌芽階段，“量大質(zhì)低”。

為了不同地區(qū)間、不同機構(gòu)間醫(yī)療質(zhì)量“同質(zhì)化”，衛(wèi)生計生委明確了三項措施保障：制定獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)標準、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、加強獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)與二級以上醫(yī)院合作。

衛(wèi)計委還提出基層檢查、上級診斷的就診原則：基層醫(yī)療機構(gòu)擁有醫(yī)療設(shè)備，培養(yǎng)的一些技工或者技師可以做檢查檢驗，通過遠程系統(tǒng)把信息上傳到上一級醫(yī)院，由上一級醫(yī)院出具檢查檢驗結(jié)果報告，根據(jù)病情通過遠程方式進一步提出診斷和治療建議。

關(guān)鍵是利益如何分配

實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，無疑是解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力不足的一個有效手段。但現(xiàn)實的問題緊跟其后：檢查與診斷中產(chǎn)生的利潤該如何分配？

衛(wèi)計委對此沒有明確的規(guī)定。整合幾家公立醫(yī)院的輔助診斷科室形成診斷、病理或者影像中心，所得的利潤如何在中心與醫(yī)院間分配，各地都在探索中。北京的第三方病理診斷中心，不管是政策推行之前就已經(jīng)存在的，還是在試點中的，與醫(yī)院之間都沒有明確的利潤分配機制。

據(jù)了解，一般公司的做法是給醫(yī)生一定的提成，醫(yī)院級別越高，提成越多，由于此舉無法拿到臺面上，第三方公司與醫(yī)院很難簽訂正式的協(xié)議。

深圳市第二人民醫(yī)院一位負責人接受《財經(jīng)》記者采訪時表示，醫(yī)院不會輕易放棄這部分利潤，如果將檢驗、影像等相關(guān)業(yè)務(wù)分流出去，考慮去除掉的人力與設(shè)備成本，所得的利潤還不如現(xiàn)行模式賺得多，即便是衛(wèi)生管理部門強行推，很多醫(yī)院都會有抵觸情緒與抵制行為。

讓衛(wèi)生系統(tǒng)管理部門頭痛的事還有如何讓公立醫(yī)院這些“親兒子”，充分信任獨立醫(yī)療機構(gòu)這些“外來戶”？

“首先，保證獨立醫(yī)學檢驗機構(gòu)這個孩子是合格的”，一家醫(yī)院的負責人接受采訪時建議，“衛(wèi)生管理部門要嚴格準入機制，還要定期嚴格檢查，特別是醫(yī)療風險、診斷技術(shù)的檢查”;還要搭建醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)聯(lián)體體系，“市里的醫(yī)院與縣里的醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，就很容易推進檢查、檢驗第三方中心的互聯(lián)互通”。

2016年10月起，京津冀132家醫(yī)療機構(gòu)對首批27項臨床檢驗結(jié)果實施互認，不過，現(xiàn)今醫(yī)院的檢查多達數(shù)百項，這次結(jié)果互認僅僅是一個破冰之舉。

醫(yī)檢互認還將面臨人才大考。有好的設(shè)備、得出精準數(shù)據(jù)，如果沒有好的病理科醫(yī)生，談何準確診斷？

區(qū)域性獨立醫(yī)療機構(gòu)建立起來后，最佳途徑是吸納一部分從公立醫(yī)院科室走出來的醫(yī)生。但從科室走出醫(yī)院，從體制內(nèi)到獨立公司，對個人而言很難抉擇。

楊連君不止一次接到過公司的邀請去共同創(chuàng)業(yè)，他都拒絕了，原因是“放棄三級醫(yī)院主任的位置，回報率太低，風險大。到體制外，會失去很多東西。”楊連君告訴《財經(jīng)》記者，如果體制沒有松動，體制內(nèi)外的人才流動都是“畫餅充饑”“紙上談兵”。

三四線城市投資機會更大

在獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的政策中，反復強調(diào)兩個推進目的：一是推進分級診療、實現(xiàn)區(qū)域資源共享，另一個則是鼓勵社會力量進入醫(yī)療領(lǐng)域。

2016年底，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，鼓勵社會力量舉辦醫(yī)學檢驗機構(gòu)、病理診斷機構(gòu)、醫(yī)學影像檢查機構(gòu)、消毒供應(yīng)機構(gòu)和血液凈化機構(gòu);《2017年衛(wèi)生計生工作要點》強調(diào)支持社會力量舉辦這幾類機構(gòu)，保障同等待遇。

具體政策接連放出，引發(fā)了資本界的投資熱情?？蓮椭?、快速規(guī)?；⒉贿^于依賴人工而更多依賴機器設(shè)備，以及能否納入醫(yī)保、有無患者，這是醫(yī)療投資的核心要素。

將要獨立運作的四類醫(yī)療機構(gòu)，并非都能完美地契合這些要素，唯有血液透析中心最被投資者看好。

在醫(yī)院的產(chǎn)業(yè)鏈中，血液透析中心的工業(yè)化性質(zhì)最為明顯。血液透析中心是給慢性腎功能衰竭患者進行血液透析治療的機構(gòu)?！把和肝隹梢源笠?guī)模采購試劑，可以從供應(yīng)鏈獲得一定利潤，最容易做成獨立連鎖?！绷謼盍址治觥?/p>

早在兩三年前，就有企業(yè)布局獨立血液透析中心。如今，一系列利好政策的出臺，更容易推進血液透析中心形成獨立的產(chǎn)業(yè)。

對于這些獨立機構(gòu)而言，大城市并非能施展拳腳的好去處。以被譽為“查癌神器”的PET-CT來說，北京已經(jīng)上馬20多臺，私立檢驗機構(gòu)幾乎難尋空間。由于首都的公立醫(yī)院坐擁豐富的醫(yī)療資源，只有小醫(yī)院的檢驗與一些大醫(yī)院覺得有風險的檢驗，才會外包給公司來做。

北京已有超過30家檢驗所，苦于缺乏患者，有時不得不以“提成”游說公立醫(yī)院，讓醫(yī)生把患者的切片交來做。

在一線城市，獨立設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)的價值，就在于公立醫(yī)院的特需溢出部分。比如，在公立醫(yī)院拍PET-CT有時需要排隊兩周以上，病理報告出得也很慢，獨立的檢驗與病理中心，便可以爭奪這一部分市場。

相比而言，三四線城市才可能是社會資本進入獨立檢驗、病理、血透、影像的主戰(zhàn)場。在三四線城市，縣級、區(qū)級的醫(yī)院缺乏好的設(shè)備、好的病理科與檢驗科醫(yī)生，患者難以留住。區(qū)域性的檢驗、診斷中心，可以讓患者在縣、區(qū)醫(yī)院做檢查，不用跑到大城市去費周折。

推動分級診療，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，正符合衛(wèi)計委一系列政策的初衷。

不過，傳統(tǒng)的看病、就診流程是三四線城市獨立醫(yī)療機構(gòu)成長的隱憂?；颊吡晳T于一次性在醫(yī)院把掛號、看醫(yī)生和做檢查都完成，這樣節(jié)省時間和精力;走出醫(yī)院，到院外的公司去做檢查、拍片子，來回奔波，顯然會給患者帶來更多的時間成本。

“我們有先進的設(shè)備，也能聘請到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師，可就是擔心缺病人?！币晃煌顿Y者說。該投資者所在的機構(gòu)，已經(jīng)在國內(nèi)一個三線城市進行相關(guān)的調(diào)研?！皩τ谏鐣Y本辦醫(yī)，病源是個大問題。純從投資的角度，我還不是很樂觀?！?