張文軍，徐智會(huì)，周先平，劉永富，代 越，顏曉佳，楊 敏

·論 著·

院前早期氣管插管對(duì)急性重型顱腦損傷患者的臨床療效及預(yù)后分析

張文軍，徐智會(huì)，周先平，劉永富，代 越，顏曉佳，楊 敏

目的 探究院前早期氣管插管對(duì)急性重型顱腦損傷患者的臨床療效及預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2008年1月～2014年12月綦江區(qū)人民醫(yī)院收治的420例急性重型顱腦損傷的患者的臨床資料，其中男性285例，女性135例；年齡19～70歲，平均45.3歲。致傷原因：道路交通傷260例，墜落傷75例，打擊傷64例，其他傷21例。根據(jù)氣管插管的時(shí)機(jī)將其分為早期插管組(指對(duì)受傷患者2h內(nèi)實(shí)施的氣管插管，191例，)和延遲插管組(指對(duì)受傷患者2h后或出現(xiàn)以下呼吸衰竭表現(xiàn)時(shí)給予的氣管插管，229例)，分析插管前、插管后1d及3d血?dú)庵笜?biāo)及顱內(nèi)壓變化，比較兩組患者肺部感染發(fā)生率、死亡率及6個(gè)月神經(jīng)功能即日常生活活動(dòng)能力(ADL分級(jí))情況。結(jié)果 與氣管插管前比較，兩組患者插管后1、3d 的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SpO2)明顯升高(PaO2：P=0.038；SpO2：P=0.041)，而動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及顱內(nèi)壓明顯降低(PaCO2：P=0.033；HR：P=0.036；RR：P=0.044)；早期插管組插管后1d及3d的PaO2、SpO2較對(duì)應(yīng)的延遲插管組升高(插管后1d的PaO2：P=0.027，SpO2：P=0.028；插管后3d的PaO2：P=0.017，SpO2：P=0.031)，而PaCO2、HR、RR及顱內(nèi)壓降低(插管后1d的PaCO2：P=0.036，HR：P=0.034，RR：P=0.023；插管后3d的PaCO2：P=0.022，HR：P=0.030，RR：P=0.026)。早期插管組肺部感染發(fā)生率及死亡率明顯低于延遲插管組(肺部感染發(fā)生率：P=0.038；死亡率：P=0.026)。早期插管組ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)比例明顯高于延遲插管組，而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)明顯低于延遲插管組(P=0.024)。結(jié)論 早期氣管插管可有效改善急性重型顱腦損傷患者臨床療效及預(yù)后，對(duì)于降低其致殘率及死亡率具有重要的臨床意義，值得臨床運(yùn)用及推廣。

顱腦損傷； 氣管插管； 早期； 延遲； 預(yù)后

隨著社會(huì)的發(fā)展及人類生活方式的變化，創(chuàng)傷已成為導(dǎo)致人類死亡的重要因素之一，特別是創(chuàng)傷引起的急性重型顱腦損傷，其死亡率高達(dá)20%～50%[1]。重型顱腦損傷患者往往伴有意識(shí)障礙，呼吸困難，進(jìn)而引起腦組織繼發(fā)性缺血缺氧，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加重腦組織的損傷，促使病情迅速惡化，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。研究證實(shí)，保持呼吸道通暢、糾正患者低氧狀態(tài)是顱腦損傷救治的重要環(huán)節(jié)[3]。早期對(duì)存在窒息或嚴(yán)重呼吸功能衰竭或障礙的顱腦損傷患者進(jìn)行氣管插管是一種有效的人工通氣治療方法，能夠顯著改善低氧血癥和降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織及腦功能，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率[4]。對(duì)于沒有或存在中度呼吸功能障礙的嚴(yán)重顱腦損傷患者是否需要現(xiàn)場(chǎng)氣管插管,目前研究尚未闡明。本研究為探討早期氣管插管對(duì)急性重型顱腦損傷患者的臨床療效，對(duì)2008年1月～2014年12月收治的420例急性重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

臨床資料

1 一般資料

本組420例急性重型顱腦損傷患者，其中男性285例，女性135例；年齡19～70歲，平均45.3歲。所有患者均有明確的顱腦創(chuàng)傷史，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分，排除有嚴(yán)重胸腔、腹腔臟器損傷或嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病的患者。致傷原因：道路交通傷260例，墜落傷75例，打擊傷64例，其他傷21例。顱腦損傷類型：硬膜下血腫155例，硬膜外血腫133例，腦挫傷伴腦內(nèi)血腫58例，彌漫性軸索神經(jīng)損傷47例及原發(fā)腦干損傷27例。其中開放性顱腦損傷235例，閉合性顱腦損傷185例。根據(jù)氣管插管的時(shí)機(jī)分為早期插管組(191例)和延遲插管組(229例)，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、損傷類型及GCS評(píng)分等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2 方法

2.1 治療方法 早期氣管插管是指對(duì)受傷患者2h內(nèi)實(shí)施的氣管插管；延遲性插管是指對(duì)受傷患者2h后或出現(xiàn)以下呼吸衰竭表現(xiàn)時(shí)給予的氣管插管：呼吸節(jié)律、頻率異常，如點(diǎn)頭樣、抽泣樣呼吸；呼吸頻率>30次/min或<10次/min；經(jīng)面罩給氧后動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，血氧飽和度(SpO2)持續(xù)<90%；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200mmHg。入院后密切觀察患者病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)病情行止血、抗炎、脫水、低溫腦保護(hù)、神經(jīng)營養(yǎng)等綜合治療，所有患者均行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。

2.2 觀察指標(biāo)

比較氣管插管前、插管后1、3d兩組患者呼吸、循環(huán)情況包括血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2、SpO2，心率(HR)及呼吸頻率(RR)等。持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，記錄兩組氣管插管前、插管后1d及3d顱內(nèi)壓變化情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者肺部感染發(fā)生率及死亡率的差異。評(píng)價(jià)6個(gè)月后患者神經(jīng)功能即日常生活能力(ADL)分級(jí)，ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)恢復(fù)正常；Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)需人幫助，在語言或認(rèn)知方面存在困難；Ⅳ級(jí)生活無法自理、臥床，但有意識(shí)；Ⅴ級(jí)植物生存或死亡。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者PaO2、PaCO2、SpO2、HR及RR指標(biāo)比較

氣管插管前，兩組患者PaO2、PaCO2、SpO2、 HR及RR指標(biāo)比較，早期插管組PaO2和SpO2明顯高于延遲插管組，而PaCO2、HR和RR明顯低于延遲插管組(P<0.05)。與氣管插管前比較，兩組患者氣管插管后1、3d PaO2和SpO2明顯升高，而PaCO2、HR和RR明顯降低(P<0.05)；早期插管組插管后1、3d的PaO2、SpO2均較對(duì)應(yīng)延遲插管組升高，而PaCO2、HR和RR降低(P<0.05)，見表2。

2 兩組患者顱內(nèi)壓、肺部感染發(fā)生率及死亡率比較

氣管插管前，早期插管組顱內(nèi)壓明顯低于延遲插管組(P<0.05)。與氣管插管前比較，氣管插管后1、3d兩組患者顱內(nèi)壓均明顯降低(P<0.05)，而早期插管組較延遲插管組降低更明顯(P<0.05)。兩組肺部感染發(fā)生率比較，早期插管組明顯低于延遲插管組(P<0.05)。患者死亡率比較，早期插管組也明顯低于延遲插管組(P<0.05)，見表3。

3 兩組預(yù)后情況比較

根據(jù)6個(gè)月后患者ADL分級(jí)，早期插管組Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)比例明顯高于延遲插管組，而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、 Ⅴ級(jí)明顯低于延遲插管組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者PaO2、PaCO2、SpO2、HR及RR指標(biāo)比較

P1為延遲插管組插管前、插管后1d及插管后3d的比較；P2為早期插管組插管前、插管后1d及插管后3d的比較；P3為兩組插管后1d的比較；P4為兩組插管后3d的比較

表3 兩組患者顱內(nèi)壓、肺部感染發(fā)生率及死亡率比較

表4 兩組患者6個(gè)月后ADL分級(jí)比較[n(%)]

討 論

近年來，我國急性重型顱腦損傷的發(fā)生率呈明顯的上升趨勢(shì)，常因損傷重，病情變化復(fù)雜，導(dǎo)致死亡率急劇升高。急性重型顱腦損傷患者常因多種原因造成呼吸功能障礙，引起低氧血癥，導(dǎo)致腦組織進(jìn)行性損害，加重腦水腫，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，嚴(yán)重影響患者臨床治療效果及預(yù)后。研究證實(shí)，早期氣管插管，保持呼吸道通暢，是對(duì)存在嚴(yán)重呼吸功能障礙的顱腦損傷患者治療的重要環(huán)節(jié)[5]。研究表明，現(xiàn)場(chǎng)急救早期氣管插管在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期治療中有重要作用，即使沒有急性循環(huán)或呼吸衰竭，早期氣管插管，可以降低傷后早期死亡率，并改善預(yù)后[6]。有研究顯示，根據(jù)觀察院前氣管插管與否對(duì)嚴(yán)重腦損傷患者預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦損傷患者(GCS<9)未插管組死亡率(57%)顯著高于插管組死亡率(36%)[7]。因此，針對(duì)顱腦損傷患者早期氣管插管對(duì)于降低患者死亡率，改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

氣管插管是維持氣道通暢的有效方式，研究表明早期氣管插管能有效改善二氧化碳潴留及低氧狀態(tài)，從而降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。本研究早期插管組191例，延遲插管組229例。結(jié)果顯示，在插管后1、3d，早期插管組血?dú)庵笜?biāo)改善情況明顯好于延遲插管組，即PaO2和SpO2明顯升高，而PaCO2明顯降低，同時(shí)早期插管組顱內(nèi)壓也明顯低于延遲插管組。有研究顯示，顱內(nèi)壓的升高程度與腦損傷患者的預(yù)后密切相關(guān)，顱內(nèi)壓越高，相應(yīng)預(yù)后也越差[9]。早期氣管插管可能通過改善顱腦損傷患者體內(nèi)氧合狀況，進(jìn)一步促進(jìn)患者顱內(nèi)壓的降低。顱內(nèi)壓的降低是否與患者死亡率有關(guān)，本研究進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，早期氣管插管組死亡率明顯低于延遲氣管插管組，說明早期氣管插管可顯著降低急性重型顱腦損傷患者死亡率。肺部感染是各種創(chuàng)傷包括胸部創(chuàng)傷、顱腦創(chuàng)傷的重要并發(fā)癥之一，有研究顯示，早期氣管插管可顯著降低創(chuàng)傷引起的肺部感染發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)急性重型顱腦損傷患者，早期氣管插管可明顯降低肺部感染的發(fā)生率，這可能與早期氣管插管第一時(shí)間保持氣道通暢，避免了吸入性肺炎的發(fā)生有關(guān)。ADL分級(jí)是評(píng)估腦損傷患者預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，分級(jí)越高，預(yù)后也越差。本研究結(jié)果顯示早期插管組Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)比例明顯高于延遲插管組，而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)明顯低于延遲插管組，說明早期插管組預(yù)后明顯好于延遲插管組。筆者推斷其機(jī)制可能與早期氣管插管更有利于保持呼吸道通暢，提高氧合，進(jìn)而改善腦水腫及降低顱內(nèi)壓有關(guān)，但具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步深入研究予以證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于急性重型顱腦損傷患者，以往臨床仍采用呼吸衰竭作為氣管插管的指征，對(duì)于這類患者，早期氣管插管可顯著改善其臨床療效及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，早期氣管插管可有效改善急性重型顱腦損傷患者臨床療效及預(yù)后，對(duì)于降低其致殘率及死亡率具有重要的臨床意義，值得臨床運(yùn)用及推廣。鑒于本回顧性研究樣本量偏小，還有待于進(jìn)一步多中心大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯： 黃利萍)

The clinical efficacy and prognosis of prehospital and early endotracheal intubation in patients with acute severe craniocerebral injury

ZHANG Wen-jun,XU Zhi-hui,ZHOU Xian-ping,LIU Yong-fu,DAI Yue,YAN Xiao-jia,YANG Min

(Department of Intensive Care Unit,Qijiang People’s Hospital,Chongqing 401420,China)

Objective To analyze the clinical efficacy and prognosis of prehospital and early endotracheal intubation in patients with acute severe craniocerebral injury. Methods The clinical data of 420 patients with acute severe craniocerebral injury from Jan. 2008 to Dec. 2014 in our hospital were retrospectively analyzed. Among them 285 were males,135 were females with an average age of 45.3(19-70) years. 260 cases were injured from traffic accidents,75 were injured from high falling,64 were injured from strikes and 20 were from other injuries. According to the timing of tracheal intubation,these patients were divided into the early tracheal intubation group (within 2 hours,191 cases) and delayed tracheal intubation group (more than 2 hours,229 cases).Before intubation,1d and 3d after intubation,the changes of blood gas parameters and intracranial pressure were analyzed,and the incidence of pulmonary infection,mortality and activities of daily living (ADL) grade for six months were compared. Results Compared with before tracheal intubation,the levels of arterial oxygen pressure (PaO2),oxygen saturation (SpO2) at 1d and 3d after intubation were significantly increased(PaO2：P=0.038；SpO2：P=0.041). However,arterial carbon dioxide pressure (PaCO2),heart rate (HR),respiratory rate (RR) and intracranial pressure were significantly decreased in both groups (PaCO2：P=0.033；HR：P=0.036；RR：P=0.044). The levels of PaO2and SpO2in the early intubation group at 1d and 3d after intubation were higher than those in the delayed intubation group (PaO2at 1d after intubation：P=0.027，SpO2：P=0.028；PaO2at 3d after intubation：P=0.017，SpO2：P=0.031). However,the levels of PaCO2,HR,RR and intracranial pressure were decreased (PaCO2at 1d after intubation：P=0.036，HR：P=0.034，RR：P=0.023； PaCO2at 3d after intubation：P=0.022，HR：P=0.030，RR：P=0.026). Compared with the delayed intubation group,the incidence of pulmonary infection and mortality were significantly lower in the early intubation group (the incidence rate of pulmonary infection：P=0.038；mortality rate：P=0.026). The proportion of level I and Ⅱ in ADL grade was significantly higher in the early intubation group than in the delayed intubation group,but level Ⅲ,Ⅳ and Ⅴ was significantly lower (P=0.024). Conclusion Early endotracheal intubation can effectively improve the clinical efficacy and prognosis in patients with acute severe craniocerebral injury,reducing its morbidity and mortality,which has important clinical significance,worthy of clinical use and promotion.

traumatic brain injury; endotracheal intubation; early; delayed; prognosis

1009-4237(2017)03-0181-04

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2012-1-108)

401420 重慶，綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

徐智會(huì)，E-mail：xuzhihuicq01@163.com

R 651.15

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.006

2016-01-23；

2016-02-03)