賴昱丞，陳郁強(qiáng)，柯佳捷，陳岳峰，林常敏，盧任華，趙煜楨，蔣 嬌，何 莎，周釗光，謝 揚(yáng)

·論 著·

2010～2014年中國粵東地區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)院急診顱腦CT檢查應(yīng)用趨勢分析

賴昱丞，陳郁強(qiáng)，柯佳捷，陳岳峰，林常敏，盧任華，趙煜楨，蔣 嬌，何 莎，周釗光，謝 揚(yáng)

目的 回顧分析中國粵東地區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部醫(yī)院急診科顱腦CT檢查應(yīng)用的現(xiàn)狀，探討顱腦CT檢查陽性率的變化趨勢和可能原因。方法 統(tǒng)計(jì)2010～2014年中國粵東地區(qū)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科患者40 736例的CT檢查資料，分析應(yīng)用CT檢查的患者性別、年齡、檢查時(shí)間以及顱腦CT檢查陽性結(jié)果的趨勢。結(jié)果 2010～2014年，急診科CT檢查總例次呈逐步增長趨勢；其中顱腦CT占比例最多，其數(shù)量5年增長27.75%，每年平均增長5.56%。其中，男性較女性多，青壯年(18～45歲)最多。但顱腦CT結(jié)果陽性率卻持續(xù)在低水平，5年平均陽性率為13.58%，呈相對下降趨勢，其陽性率具有差異性(P<0.001,α=0.05)。陽性結(jié)果中，顱內(nèi)血腫最多，其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、顱骨骨折以及腦梗死。結(jié)論 急診顱腦CT陽性率下降，給患者和醫(yī)保系統(tǒng)增加了負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了患者輻射暴露的危害，該現(xiàn)象可能與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)保制度密切相關(guān)。

顱腦損傷； 急診科； CT； 流行病學(xué)； 粵東地區(qū)

臨床上CT檢查應(yīng)用十分廣泛，近年來，全球多個地區(qū)研究表明，急診患者的CT檢查應(yīng)用數(shù)量呈增長的趨勢，其中頭顱CT檢查應(yīng)用所占比例最高，呈相對穩(wěn)步增長的趨勢[1-3]。但是CT檢查在輕型顱腦創(chuàng)傷患者中存在過度應(yīng)用的現(xiàn)象[3]。雖然CT檢查對于急診顱腦創(chuàng)傷患者的快速診斷具有很高的應(yīng)用價(jià)值，但CT檢查費(fèi)用相對較高，對人體有潛在的輻射危害[4]，而目前急診顱腦CT應(yīng)用的相關(guān)資料卻較為缺乏。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院位于粵東潮汕地區(qū)汕頭、澄海交接處，毗鄰潮州、福建，靠近多條高速干道，承擔(dān)著潮汕乃至粵東地區(qū)顱腦創(chuàng)傷的醫(yī)療急救。本文通過分析筆者醫(yī)院急診科的CT檢查數(shù)據(jù)，探討中國粵東地區(qū)醫(yī)院急診CT檢查應(yīng)用的現(xiàn)狀和趨勢。

資料與方法

1 資料來源

統(tǒng)計(jì)中國粵東地區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2010～2014年度就診于急診科的40 736例患者，CT檢查部位46 691個，共33 137例次顱腦CT檢查，均為CT平掃(已剔除記錄不完整數(shù)據(jù)372例次)，內(nèi)容包括患者性別、年齡、CT檢查時(shí)間、部位以及CT檢查結(jié)果。

2 結(jié)果判定

所有CT檢查結(jié)果均由有執(zhí)業(yè)資格的中級及以上影像科醫(yī)師進(jìn)行報(bào)告，參考人民衛(wèi)生出版社第2版《外科學(xué)》及《神經(jīng)病學(xué)》，定義具有急診臨床意義的頭顱CT檢查結(jié)果陽性應(yīng)包含以下一個或一個以上診斷：顱內(nèi)血腫(包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、顱骨骨折以及腦梗死；其他則歸類為陰性。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

2010～2014年急診總CT以及顱腦CT檢查分布呈持續(xù)穩(wěn)步增長趨勢，顱腦CT占最大比例，平均占70.97%(圖1)。急診顱腦CT檢查中，性別分布男性患者(61.2%)明顯高于女性(38.7%)(圖2)，年齡分布中青少年、青壯年、中年、老年患者人數(shù)每年平均所占比例分別為9.60%、44.21%、15.96%、30.23%(圖3)；時(shí)間分布中2010～2014年各個月份急診CT檢查例次相當(dāng)，月均CT檢查為558例次(圖4)。急診顱腦CT檢查例次呈穩(wěn)步增長趨勢，2010～2014年由5 736例次增長到7 328例次；陽性結(jié)果例次明顯較少，急診顱腦CT檢查陽性率持續(xù)在低水平，5年平均陽性率為13.58%，呈相對下降的趨勢(P<0.001,α=0.05，圖5、6)。

圖1 急診總CT及顱腦CT檢查分布 圖2 急診顱腦CT性別分布 圖3 急診顱腦CT年齡分布

圖4 急診顱腦CT檢查時(shí)間(月份)分布 圖5 急診顱腦CT檢查及陽性結(jié)果 圖6 急診顱腦CT檢查陽性率

表1 2010～2014年急診顱腦CT檢查具有急診臨床意義的陽性結(jié)果疾病譜[n(%)]

顱內(nèi)血腫：包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫

討 論

1 CT檢查現(xiàn)狀

筆者研究發(fā)現(xiàn)，近年來筆者醫(yī)院急診科CT應(yīng)用明顯增多，2010～2014年由7 377例次增長到10 897例次，5年增長23.86%，而頭顱CT所占比例最大，達(dá)到了70.97%(圖1)，可能與筆者醫(yī)院處于城鄉(xiāng)結(jié)合、鄰近高速公路地區(qū)，道路交通傷為急診創(chuàng)傷的主要就診原因有關(guān)。研究表明，道路交通傷是繼墜落傷后導(dǎo)致創(chuàng)傷性顱腦損傷的第二大原因[5]，與筆者醫(yī)院急診主要病患為創(chuàng)傷患者相一致。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因是多方面的，可能與社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、公眾對創(chuàng)傷意識的提高、對CT檢查的依賴、CT在顱腦創(chuàng)傷診斷上的價(jià)值、醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平高低、醫(yī)師為了規(guī)避醫(yī)療糾紛及風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院創(chuàng)收以及當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境情況等有關(guān)。資料表明，韓國Gachon University Gil醫(yī)院急診CT數(shù)量增長了255%(2001～2010年由4 743例增長到16 856例)，但同期急診就診人數(shù)增長只有34%，其中頭顱CT占最大比例，2001～2010年每1 000人增長95%[1]；紐約St Luke’s Roosevelt醫(yī)院資料也得出了類似結(jié)果，其中頭顱CT占最大比例(56%)[2]，與筆者醫(yī)院急診CT結(jié)果及應(yīng)用趨勢一致。

2 CT檢查結(jié)果

本研究中，急診顱腦CT檢查應(yīng)用在性別分布上，男性明顯多于女性(圖2)；年齡分布上，青壯年、老年患者人數(shù)最多，其次為中年、青少年患者(圖3)；時(shí)間分布上，每年各個月份顱腦CT檢查例次相當(dāng)。急診顱腦CT陽性結(jié)果疾病譜表明顱內(nèi)血腫(包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫)最多(表1)，可能原因是急診就診患者以創(chuàng)傷為主，而輕型顱腦創(chuàng)傷占顱腦創(chuàng)傷中很大部分[6]，導(dǎo)致CT檢查顱內(nèi)血腫CT結(jié)果減少，但不排除其他內(nèi)科疾病所致顱內(nèi)血腫的減少；其次為腦挫裂傷、顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗死(表1)，其陽性結(jié)果增長的可能原因是更多的重型顱腦創(chuàng)傷在三級醫(yī)院得到了合理救治，或許與我市“120”合理的調(diào)度等醫(yī)療制度健全有關(guān)。

3 應(yīng)用趨勢

近5年，筆者醫(yī)院急診顱腦CT檢查2010～2014年每年由5 736例次增長到7 328例次，平均每年增長5.55%，然而檢查的陽性結(jié)果持續(xù)在較低水平(圖5)；陽性率每年平均在13.58%(圖6)，呈相對下降趨勢(P<0.001,α=0.05)。在筆者醫(yī)院急診顱腦CT檢查中，絕大部分是因顱腦創(chuàng)傷來診，其中很大一部分是輕型顱腦創(chuàng)傷患者，因多方面因素而常規(guī)行CT檢查，包括以下幾個方面：涉及醫(yī)療糾紛賠償、患者對CT檢查的依賴、各級醫(yī)院醫(yī)師技術(shù)水平差異、醫(yī)院創(chuàng)收、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療體制不完善等。基于上述原因，導(dǎo)致急診顱腦CT檢查不規(guī)范應(yīng)用、陽性比例偏低的結(jié)果。研究表明，顱腦創(chuàng)傷中90%患者為輕型[格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)13～15分]，并不需要即刻的神經(jīng)外科干預(yù)或住院治療，這些患者中有很小一部分發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能，治療及時(shí)可以完全康復(fù)，否則可能遺留殘疾或死亡；而顱腦CT是診斷顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)出血的標(biāo)準(zhǔn)，對于顱腦創(chuàng)傷患者常規(guī)行顱腦CT檢查會導(dǎo)致檢查結(jié)果陰性率偏高，并且增加輻射暴露對人體的危害以及造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[8]。由此可見提高顱腦CT檢查陽性率，將有助于更合理地利用醫(yī)療急救資源，減少患者輻射暴露的危害以及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 展望

資料表明，國外制定了許多針對成人急診輕型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床指南，如加拿大顱腦CT標(biāo)準(zhǔn)(Canadian CT Head Rule)、新奧爾良標(biāo)準(zhǔn)(New Orleans Criteria)、米勒標(biāo)準(zhǔn)(Miller criteria,NICE Ienient criteria)等，其中Canadian CT Head Rule具有較高的特異性和敏感性，分別為48%、99%[6-7]。而我國目前缺乏這樣的指南來指導(dǎo)急診顱腦創(chuàng)傷患者CT檢查的決策。如果能避免因?yàn)榛颊邔T檢查的依賴、交通事故糾紛所致的醫(yī)保賠償、醫(yī)師為了規(guī)避醫(yī)療糾紛及風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院創(chuàng)收以及當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境情況等原因?qū)е聭?yīng)用CT檢查所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，將急診顱腦CT檢查陽性率提高到48%左右，那么可以為國家節(jié)省很大一筆費(fèi)用，也將有助于國家醫(yī)保制度的改善。研究表明，影響顱腦創(chuàng)傷CT檢查決策的因素是多方面的：對疾病的快速評估診斷，減少有創(chuàng)檢查，醫(yī)師對診療失當(dāng)?shù)膽n慮以及公眾對CT認(rèn)識的提高[8-11]?；诒狙芯拷Y(jié)果，結(jié)合我國醫(yī)患關(guān)系緊張且持續(xù)惡化的醫(yī)療環(huán)境的現(xiàn)狀[12-13]，提高急診顱腦CT檢查陽性率，是亟待解決且具有重大意義的臨床問題。提高急診顱腦CT檢查的陽性率，能合理利用醫(yī)療急救資源，減少患者輻射暴露危害，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，間接地緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系，另一方面也將有助于有效節(jié)約醫(yī)療財(cái)政費(fèi)用，有助于醫(yī)保制度的完善。

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(本文編輯： 黃利萍)

Analysis of the trends of craniocerebral CT application in the department of emergency from 2010 to 2014 in the rural-urban fringe zone hospital in Eastern Guangdong of China

LAI Yu-cheng,CHEN Yu-qiang,KE Jia-jie,CHEN Yue-feng,LIN Chang-min,LU Ren-hua,ZHAO Yu-zhen,

JIANG Jiao,HE Sha,ZHOU Zhao-guang,XIE Yang

(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515000,China)

Objective To analyze the trends of craniocerebral CT application in the rural-urban fringe zone hospital in Eastern Guangdong of China. Methods The gender,age,date and trends to positive result of craniocerebral CT of 40,736 patients who had visited the Department of Emergency of the 2nd Affiliated Hospital of Shantou University Medical College from 2010-2014 were collected and analyzed. Results The total number of CT examination in our Emergency Department showed a gradual growth from 2010 to 2014. The craniocerebral CT was most often applied,which increased gradually by 27.75% during 2010-2014 and increased by 5.56% annually. The male patients were more than females,and the number of patients aged 18-45 were the largest. However,the positive rate of craniocerebral CT were relatively low (average by 13.58%),showing a trend of decreasing during the past 5 years(P<0.001,α=0.05).The intracranial hematoma or hemorrhage was the most among all the positive results,followed by subarachnoid haemorrhage,brain contusion,fracture of skull and cerebral infarction. Conclusion The positive rate decrease of the craniocerebral CT of emergency increases the burden of the patients and health care system;meanwhile,it increases the patients’ radiation exposure,which may be closely related to the doctor-patient relationship and medical care system.

brain injury; emergency department; CT; epidemiology； Eastern Guangdong

1009-4237(2017)03-0177-04

515000 廣東 汕頭，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科

謝揚(yáng)，E-mail:xieyang2626@sina.com

R 651.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.005

2016-01-27；

2016-07-07)