田顯楊，彭正剛，廖落星，何 雙

·論 著·

兩種股骨近端固定方案治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉子下骨折臨床對比觀察

田顯楊，彭正剛，廖落星，何 雙

目的 探討鎖定鋼板(LPFP)與抗旋髓內釘(PFNA)兩種股骨近端固定方案治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉子下骨折臨床近遠期療效差異，為臨床治療提供相應依據。方法 選擇2011年1月～2013年8月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院、南岸區(qū)人民醫(yī)院、南岸區(qū)第三人民醫(yī)院收治的Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉子下骨折患者共110例，采用隨機數學表法分為LPFP組(55例)和PFNA組(55例)，分別行股骨近端鎖定鋼板與抗旋髓內釘固定治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標水平、術后髖關節(jié)功能改善效果、術后髖關節(jié)活動度及術后并發(fā)癥發(fā)生率等。結果 PFNA組患者切口長度(6.55±1.34)cm、手術時間(68.41±7.50)min、術中X線透視劑量(11.53±2.93)mSv、術中失血量(163.30±24.79)mL均顯著優(yōu)于LPFP組(10.93±2.24)cm、(77.80±9.35)min、(19.10±4.63)mSv、(220.14±35.62)mL,差異具有顯著性意義(P<0.05)；兩組術后骨折愈合時間分別是(3.76±1.05)個月和(3.38±0.90)個月，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但不具有顯著性；兩組患者術后髖關節(jié)功能改善效果、髖關節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性意義(P<0.05)。結論 鎖定鋼板與抗旋髓內釘股骨近端固定治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉子下骨折在促進髖關節(jié)功能恢復方面效果接近,但抗旋髓內釘股骨近端固定方案在降低操作難度、減少手術創(chuàng)傷及縮短術后恢復時間方面優(yōu)于鎖定鋼板。

股骨轉子下骨折； 鋼板； 髓內釘； 內固定

近年來，隨著我國進入老齡化社會及交通事業(yè)發(fā)展，股骨轉子下骨折發(fā)生率逐年增高。作為股骨轉子周圍骨折的一種特殊類型，股骨轉子下骨折發(fā)生于骨小轉子與股骨干峽部間。流行病學研究顯示，其患者人數占股骨轉子周圍骨折總數13%～20%[1-2]。目前臨床對于股骨轉子下骨折推薦行股骨近端固定治療[3]，但在具體固定方案選擇方面尚無明確定論。本次研究以2011年1月～2013年8月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院、南岸區(qū)人民醫(yī)院、南岸區(qū)第三人民醫(yī)院收治的Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉子下骨折患者共110例作為研究對象，分別行股骨近端鎖定鋼板(LPFP)與抗旋髓內釘(PFNA)固定治療，比較兩組患者圍手術期臨床指標水平、術后髖關節(jié)功能改善效果、術后髖關節(jié)活動度及術后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討鎖定鋼板與抗旋髓內釘兩種股骨近端固定方案治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉子下骨折臨床近遠期療效差異。

臨床資料

1 一般資料

本組共110例，采用隨機數字表法分為LPFP組和PFNA組，每組各55例。LPFP組患者中男性38例，女性17例；年齡37～75歲，平均60.34歲。按照Russell-Taylor分型，Ⅱa型19例，Ⅱb型36例。致傷原因：道路交通傷35例，高處墜落傷12例，重物壓砸傷8例。PFNA組患者中男性40例，女性15例；年齡35～75歲，平均60.12歲。按照Russell-Taylor分型，Ⅱa型17例，Ⅱb型38例。致傷原因：道路交通傷36例，高處墜落傷13例，重物壓砸傷6例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性意義(P>0.05)。納入標準：(1)術前經影像學檢查確診股骨轉子下骨折；(2)閉合性骨折；(3)Russell-TaylorⅡ型；(4)研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準；(5)患者或家屬知情同意。排除標準：(1)病理性骨折；(2)合并影響髖關節(jié)功能基礎疾??；(3)麻醉禁忌證；(4)臨床資料不全。

2 治療方法

LPFP組:對患側肢體依次行外旋牽引和內旋復位，待復位滿意后縱行向下切開骨折部位，切口位于髖關節(jié)外后方；明確鎖定鋼板(捷邁Zimmer)主釘孔位置后置入股骨頸導針，同時采用皮質骨螺釘行鋼板遠端固定；在C型臂X線機輔助下確定鎖定鋼板固定位置，分別將螺釘置入空心鉆頭近端和眼狀鉆頭遠端；其中鎖定鋼板長度以骨折部位遠端可固定超過4枚螺釘為宜[4]。

PFNA組:與LPFP組相同操作完成患側肢體牽引復位，對于閉合復位困難者可經皮自骨折端前方插入1枚粗克氏針至斷端，再將患肢膝關節(jié)屈曲45°，施以軸向牽引，C型臂X線機監(jiān)視下根據骨折移位方向行撬拔，保證遠骨折端對準近骨折端實現恢復對線對位；待復位滿意后于大轉子頂點縱行向上切開骨折部位，并將髓腔導針置入大轉子頂點中心，置入深度以進入遠端髓腔中間為宜，同時在近端完成髓腔擴張操作；繼而將相同直徑導針在15°～20°前傾位下再次置入，在C型臂X線機輔助下將主釘(捷邁Zimmer)插入股骨頸中下1/3處，以進達關節(jié)軟骨下7～10mm最佳[5]；螺旋刀片插入股骨外側皮質內，以合適力度錘擊刀片并壓縮其處于鎖定狀態(tài)；然后切開骨折遠端并擰入鎖定螺釘，最后擰緊近端髓內釘尾帽。

兩組患者均在全身麻醉下完成手術，圍手術期常規(guī)行抗生素應用；對于年齡>70歲者應給予低分子肝素8～10d；術后第2天行肌肉等長舒縮及關節(jié)功能訓練，術后7d可起身，術后14～28d可在他人協(xié)助下無負重下地，同時在X線片復查骨折愈合情況指導下確定負重下地時間。

3 觀察指標

(1)記錄患者圍手術期臨床指標值，包括切口長度、手術時間、術中X線透視劑量、術中失血量及骨折愈合時間；術中失血量=術中吸引器瓶液體量+紗布增加凈重-術中沖洗液量。骨折愈合判定主要依據骨盆正位及患髖側位X線片進行；(2)記錄患者術后髖關節(jié)活動度，包括外展、屈曲及內收；(3)術后隨訪12～24個月，記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生例數，計算發(fā)生率；術后并發(fā)癥類型包括螺釘松動、螺釘移位、螺釘復位丟失、螺釘斷裂及髖內翻等。

4 療效判定標準

采用Harris髖關節(jié)功能評分量表進行髖關節(jié)功能改善情況評價[6]：優(yōu)，Harris評分>90分；良，80～89分；可，70～79分；差，<70分。術后髖關節(jié)功能改善率=[(優(yōu)例數+良例數)/總例數]×100%。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

納入研究的110例患者中，術前均行骨盆及患側股骨正側位X線片、髖部CT掃描，術后1周完成術后攝片。110例患者于術后1、2、3、6、9、12、18、24個月門診隨訪并記錄影像學結果、髖部功能及并發(fā)癥。PFNA組中有2例患者分別在術后9、12個月未按時復查，但均在術后16個月前來取出內固定物；LPFP組有1例患者缺失術后12個月復查，但于術后24個月前來取出內固定，上述病例缺失的復查結果不影響骨折愈合的時間和功能情況的統(tǒng)計分析，故統(tǒng)計學分析中未將上述3例患者剔除。

1 兩組患者圍手術期臨床指標水平比較

PFNA組患者切口長度、手術時間、術中X線透視劑量、術中失血量及骨折愈合時間均顯著優(yōu)于LPFP組，差異具有顯著性意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者術后髖關節(jié)功能改善效果比較

兩組患者術后髖關節(jié)功能改善效果比較差異無顯著性意義(F=0.440,P=0.507)，見表2。

3 兩組患者術后髖關節(jié)活動度比較

兩組患者術后髖關節(jié)活動度比較差異無顯著性意義(P>0.05)，見表3。

4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性意義(F=0.440,P=0.751)，未出現切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，見表4。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標水平比較

LPFP組相比：*P<0.05

表2 兩組患者術后髖關節(jié)功能改善效果比較

表3 兩組患者術后髖關節(jié)活動度比較(°)

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

股骨轉子下骨折多因外部暴力沖擊造成，因髖關節(jié)周圍肌群較強牽拉作用，極易出現骨折端嚴重移位。已有研究顯示，股骨轉子下骨折患者中粉碎性骨折比例超過75%，部分可見短縮、旋轉及成角畸形[7]。傳統(tǒng)閉合牽引治療難度較大，患者骨折部位延遲愈合甚至不愈現象普遍[8]，嚴重影響術后髖關節(jié)功能恢復，給患者及家庭帶來痛苦。目前對于股骨轉子下骨折臨床首選外科手術行股骨近端固定治療，其中鎖定鋼板與抗旋髓內釘應用最為廣泛，但國內尚缺乏兩種方案治療股骨轉子下骨折臨床隨機對照研究。

鎖定鋼板依據骨折生物學內固定(BO)原則進行解剖學設計，首先可通過與股骨大轉子緊貼和將鎖定螺釘固定在股骨頸位置合理分布兩方面作用，顯著改善骨折創(chuàng)傷部位抗旋力[9]；其次鎖定鋼板在骨折部位所建立的框架結構能有效降低周圍受力和骨質切割程度；而因不與骨折部位骨面接觸，患者行鎖定鋼板治療后骨折部位應力水平亦明顯下降。Russell-Taylor Ⅱ型股骨轉子下骨折是指骨折線向近端延伸至大轉子和梨狀窩、小轉子完整或股骨內側皮質明顯碎裂，且小轉子失去連續(xù)性的一種特殊骨折類型。以往采用股骨近端髓內釘術式治療具有中心固定、力臂短、創(chuàng)傷小及負重早等特點，但其進針點涉及骨折線，近端擴髓會使骨折線張開，進而導致髖內翻畸形、骨折延遲愈合及骨不連。對于合并內側皮質部分碎裂者行近端髓內釘治療，該處骨折無法獲得較好復位和有效固定，并極易導致髓內釘斷裂。而抗旋髓內釘股骨近端固定方案應用于股骨轉子下骨折治療具有以下優(yōu)勢[10-11]：(1)髓腔導針自股骨大轉子頂點處置入有助于預防醫(yī)源性股骨頸骨折發(fā)生；(2)股骨外側皮質內置入螺旋刀片可有效擴大與骨質接觸面積，提高骨折部位把持力，且在改善骨折部位加壓效果方面效果確切，而這對于避免股骨頭切割、螺釘斷裂等發(fā)生具有重要意義；(3)相較于其他固定系統(tǒng)，抗旋髓內釘系統(tǒng)可促進固定力臂內移，提高應力分布均勻性，在加快骨折愈合進程方面優(yōu)勢明顯。

本次研究結果中，PFNA組患者切口長度、手術時間、術中X線透視劑量、術中失血量及骨折愈合時間均顯著優(yōu)于LPFP組，差異具有顯著性意義(P<0.05)，說明抗旋髓內釘股骨極端固定方案用于股骨轉子下骨折患者治療操作更為簡便，且在降低術中創(chuàng)傷程度、減少圍手術期出血量及促進骨折愈合方面具有優(yōu)勢。其中鎖定鋼板股骨近端固定手術過程中需要切開骨折部位并在直視下操作，而對于骨折碎塊進行剝離亦可明顯增加圍手術出血量[12]。筆者認為造成鎖定鋼板股骨近端固定時間延長主要原因包括：手術過程中多在無導引條件下完成；選擇合適螺釘置入角度較為困難；股骨頸部位需置入數根鎖定螺釘[13]。同時防旋髓內釘手術過程中X線透視量較鎖定鋼板明顯降低與其術中操作簡便、X線照射次數更少有關，這對于減少醫(yī)源性輻射損傷具有重要意義。而行鎖定鋼板股骨近端固定患者術中較大創(chuàng)傷則是造成術后骨折愈合時間較抗旋髓內釘股骨近端固定延長的主要原因。

本次研究結果中，兩組患者術后髖關節(jié)功能改善效果、髖關節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性意義(P<0.05)，證實鎖定鋼板與抗旋髓內釘股骨近端固定治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉子下骨折均可有效促進關節(jié)功能和活動度恢復，且具有相近遠期并發(fā)癥發(fā)生風險，其中LPFP組患者中出現螺釘松動、移位及斷裂現象，筆者認為這可能與髓外固定屬偏心固定、力臂較長有關。

綜上所述，鎖定鋼板與抗旋髓內釘股骨近端固定治療Russell-Taylor Ⅱ型閉合性股骨轉子下骨折在促進髖關節(jié)功能恢復方面效果接近；但抗旋髓內釘股骨近端固定方案在降低操作難度、減少手術創(chuàng)傷及縮短術后恢復時間方面優(yōu)于鎖定鋼板。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of two kinds of methods in the treatment of closed femoral subtrochanteric fracture (Russell-Taylor type Ⅱ)

TIAN Xian-yang1，PENG Zheng-gang1,LIAO Luo-xing2,HE Shuang3

(1.Department of Orthopedics，Chongqing Osteology and Traumatology Hospital of TCM，Chongqing 400012,China;2.People’s Hospital of Nan’an District, Chongqing 400060, China; 3.Sixth People’s Hospital of Nan’an District,Chongqing 400036, China)

Objective To evaluate the clinical effect of the closed femoral subtrochanteric fracture ( Russell-Taylor type Ⅱ) with locking proximal femoral plate (LPFP) or proximal femoral nail antirotation (PFNA). Methods From Jan. 2011 to Aug. 2013,110 cases with closed femoral subtrochanteric fracture (Russell-Taylor Ⅱ type) were treated with the following two methods: LPFP (65 patients) and PFNA (65 patients). The peri-operative index levels,the improvement of hip joint function,the hip joint activity,the post-operative complication were compared between the two methods. Results The incision length,operative time,intraoperative exposure times,intraoperative blood loss in the PFNA group[(6.55±1.34)cm,(68.41±7.50)min,(11.53±2.93)mSv and (163.30±24.79)mL] were better than those in the LPFP group [(10.93±2.24)cm,(77.80±9.35)min,(19.10±4.63)mSv,(220.14±35.62)mL],and the differences were statistically significant (P<0.05). Healing time of the two groups were (3.76±1.05) months and(3.38±0.90)months,respectively,and the difference was not statistically significant. The differences of the postoperative hip joint function,activity and the postoperative complication were not statistically significant(P>0.05).Conclusion LPFP and PFNA in treatment of femoral subtrochanteric fracture can achieve similar effect to promote recovery process of hip joint function. However,PFNA has advantages including simple operation,minimally invasiveness and rapid postoperative recovery.

femoral subtrochanteric fracture； plate； femoral nail； internal fixation

400012 重慶，重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院骨科(田顯揚，彭正剛)； 400060 重慶，南岸區(qū)人民醫(yī)院(廖落星)； 400036 重慶，南岸區(qū)第三人民醫(yī)院(何雙)

1009-4237(2017)03-0169-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.003

2016-01-22；

2016-09-07)