陳志良，董秋月，張家靖

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 054000)

·論 著·

超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯輔助輕比重單側(cè)腰椎麻醉在老年女性髖關(guān)節(jié)置換中的研究

陳志良，董秋月，張家靖

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 054000)

目的觀察超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯輔助輕比重單側(cè)腰椎麻醉在老年女性髖關(guān)節(jié)置換中的效果及可行性。方法選擇因股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折行髖關(guān)節(jié)置換的女性患者44例，隨機(jī)分為S組(單純輕比重布比卡因單側(cè)腰椎麻醉組)和C組(超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯輔助輕比重布比卡因單側(cè)腰椎麻醉組)，對比2組的麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果2組患者術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定，均順利完成手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥惡心嘔吐、頭痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組各時點(diǎn)VAS評分均呈降低趨勢，且C組低于S組，組間、時點(diǎn)間、組間·時點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束縫合切口時C組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論0.25%鹽酸羅哌卡因30 mL超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯，輔助輕比重布比卡因 0.375%1.2 mL用于高齡女性患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切，安全可靠，生命體征平穩(wěn)，不良反應(yīng)小，有推廣價值。

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖; 麻醉,脊椎; 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯

髖關(guān)節(jié)置換為目前治療股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折簡單有效的方法，但接受手術(shù)的患者多為高齡，且女性居多，女性骨質(zhì)疏松或跌倒是其主要原因。老年患者各系統(tǒng)器官功能減退、器官儲備能力差，常常合并各種基礎(chǔ)疾病。輕比重單側(cè)腰椎麻醉在老年女性髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)安全性方面，較其他麻醉方式有明顯優(yōu)勢，包括體位不用頻繁變動、血壓平穩(wěn)等，但麻醉操作需要患者膝胸臥位，骨折患者由于疼痛大多不能很好配合麻醉操作。隨著超聲技術(shù)的引入，超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯具有定位準(zhǔn)確、鎮(zhèn)痛效果完善等優(yōu)點(diǎn)已被越來越多地應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[1]。本研究旨在探討單側(cè)腰椎麻醉操作前20 min超聲引導(dǎo)下行髂筋膜阻滯在老年女性髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中安全應(yīng)用的可行性及麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1—9月我院因股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折行髖關(guān)節(jié)置換的女性患者44例,年齡70～95歲，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級,所有患者無凝血機(jī)制障礙、脊柱畸形等椎管內(nèi)麻醉禁忌證,所有患者均無心、肝、腎臟等功能不全，無精神及神經(jīng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為單純輕比重布比卡因腰椎麻醉組(S組，22例)和超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯輔助輕比重布比卡因腰椎麻醉組(C組，22例)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)，見表1。

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)建立外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、有創(chuàng)動脈血壓。均不給予術(shù)前藥物。S組直接進(jìn)行單側(cè)腰椎麻醉操作，由手術(shù)醫(yī)師協(xié)助擺體位，在患者可以忍受的基礎(chǔ)上盡量暴露椎間隙，一般采用L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，腰椎麻醉針穿破硬脊膜直接到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，注入相應(yīng)局部麻醉藥；C組于單側(cè)腰椎麻醉操作前20 min行超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯，超聲儀為 SIEMENS(ACUSON P300)，麻醉前常規(guī)消毒鋪單利多卡因局部麻醉，將超聲高頻線性探頭置于腹股溝韌帶，并與之平行，超聲下掃描出股動脈圖像，并在外側(cè)辨認(rèn)髂筋膜、髂腰肌、股神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)。 神經(jīng)阻滯穿刺針(德國貝朗) 與皮膚呈30 °角，采用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下針尖到達(dá)髂筋膜腔隙，回抽無血，注入0.25%鹽酸羅哌卡因2～5 mL，若液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散明顯，則認(rèn)為定位正確，定位不正確者退出后重新穿刺直至成功為止，繼續(xù)注入0.25%鹽酸羅哌卡因30 mL，20 min后進(jìn)行單側(cè)腰椎麻醉操作。由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行腰椎麻醉操作，采取患肢在上膝胸側(cè)臥位，于L3～4間隙進(jìn)行穿刺，2組均用單純腰椎麻醉穿刺包操作，穿刺成功后，腰椎麻醉針有孔一側(cè)向上，蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)給予輕比重布比卡因1.2 mL。輕比重布比卡因配置方法為滅菌注射用水 1.5 mL+ 0.75%鹽酸布比卡因1.5 mL。嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時記錄麻醉單。當(dāng)患者收縮壓低于100 mmHg時，給于去甲腎上腺素4～6 μg靜脈注射。阿托品0.2～0.5 mg維持心率。以酒精棉簽測試阻滯平面，髂筋膜阻滯失敗或腰椎穿刺不成功者退出本研究。

1.3 檢測指標(biāo) 記錄患者各時點(diǎn)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分；術(shù)中需要給予鎮(zhèn)痛藥手術(shù)記錄為不滿意，記錄術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿意/不滿意例數(shù)；記錄術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定，均未發(fā)生嚴(yán)重低血壓及心率過低，均順利完成手術(shù)。2組均未出現(xiàn)術(shù)后譫妄。2組術(shù)后并發(fā)癥惡心嘔吐、頭痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n=22，例數(shù)，%)

2.2 VAS評分比較 2組各時點(diǎn)VAS評分均呈降低趨勢，且C組低于S組，組間、時點(diǎn)間、組間·時點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組各時點(diǎn) VAS 評分比較 ，分)

2.3 鎮(zhèn)痛效果比較 2組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)結(jié)束縫合切口時C組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較 (n=22,例數(shù))

3 討 論

隨著老齡化社會的到來，越來越多的患者需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換，而其中因老年女性患者骨質(zhì)疏松并發(fā)股骨頸骨折或粗隆間骨折更多見。老年患者因其器官老化，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前可以采用全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯等，其中腰硬聯(lián)合麻醉又分為輕比重和重比重腰硬聯(lián)合麻醉。老年患者并發(fā)癥較多，全身麻醉藥對老年患者的呼吸循環(huán)干擾較大，不易維持生命體征穩(wěn)定，而腰硬聯(lián)合麻醉尤其輕比重腰椎麻醉，具有用藥少、起效快、麻醉效果確切、麻醉與手術(shù)體位一致等優(yōu)點(diǎn)，適用于股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)手術(shù)[2]。并且輕比重腰椎麻醉更能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后躁動的發(fā)生率，提高術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，輕比重布比卡因單側(cè)阻滯比重比重在全髖置換術(shù)中具有明顯優(yōu)勢[4-7]，即使在相同劑量的情況下，輕比重依然會優(yōu)于重比重[8]。

近年來在臨床麻醉中,各種麻醉手術(shù)越來越多地輔助外周神經(jīng)阻滯或局部麻醉術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，這種方式可以減少麻醉藥物用量，有效鎮(zhèn)痛，降低應(yīng)激反應(yīng)，且并發(fā)癥少，患者滿意度較高。髂筋膜是一個潛在的腔隙，位于髂腰肌和髂筋膜之間，覆蓋了股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖神經(jīng)等。髂筋膜間隙阻滯是一種常用的神經(jīng)阻滯方式，將一定容量的藥物注入髂筋膜間隙，可以同時阻滯閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，是下肢手術(shù)常用的阻滯方法，已越來越廣泛地應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)以減輕患者疼痛。老年髖部及股骨骨折患者的疼痛，其神經(jīng)主要來源于股神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支和股外側(cè)皮神經(jīng)支配的區(qū)域，行髂筋膜間隙阻滯，有效阻滯該神經(jīng)效果確切，并發(fā)癥少[1，9]。 以往采用突破筋膜法定位髂筋膜間隙存在定位不準(zhǔn)、阻滯成功率低和傷及血管神經(jīng)可能[10]。超聲引導(dǎo)使得神經(jīng)阻滯變得動態(tài)化、可視化，操作簡單提高了成功率，患者滿意度也高。本研究使用高頻超聲探頭，與腹股溝韌帶平行放置，超聲影像上可以清楚顯示闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌、股神經(jīng)及股動靜脈等解剖結(jié)構(gòu)，穿刺過程中采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，針尖是否到達(dá)髂筋膜間隙清晰可見，實(shí)時觀察整個進(jìn)針過程以及局部麻醉藥物的髂筋膜下擴(kuò)散，有效保證準(zhǔn)確給予藥物。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯具有安全有效、簡便易行、不良反應(yīng)和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[11]。王寧等[12]還比較了不同的穿刺方式對麻醉效果的影響，認(rèn)為平行穿刺組成功率低于垂直組。

本研究在進(jìn)行腰椎椎管內(nèi)麻醉操作前20 min，先行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，待局部麻醉藥羅哌卡因起效后疼痛減輕再進(jìn)行腰椎麻醉體位擺放，減少了患者側(cè)臥位麻醉操作時的疼痛，使患者愿意配合，降低了椎管內(nèi)麻醉操作的難度，減輕了患者的不適。趙亮等[13]研究認(rèn)為小劑量輕比重布比卡因5.0 mg 在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單側(cè)腰椎麻醉中可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，安全有效，術(shù)后患肢運(yùn)動恢復(fù)更快。本研究使用0.375%布比卡因1.2 mL,相當(dāng)于4.5 mg,藥量更少，進(jìn)一步減少了腰椎麻醉藥的容積，降低了麻醉平面，減小了腰椎麻醉藥對循環(huán)的影響。

張大志等[14]對超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點(diǎn)阻滯與單點(diǎn)阻滯效果進(jìn)行了比較,其中局部麻醉藥為0.5%羅哌卡因30 mL，達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果。本研究使用0.25%羅哌卡因30 mL，降低了局部麻醉藥的用量，盡可能地減少了其不良反應(yīng)。

單純輕比重布比卡因單側(cè)腰椎麻醉就能完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，小劑量布比卡因作用時間較短，超過1 h患者就會有不適，甚至疼痛，但隨布比卡因劑量的增加循環(huán)穩(wěn)定性降低。單純超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯也能完成手術(shù)，但有時會出現(xiàn)阻滯不完善。不同角度多點(diǎn)阻滯效果較好，但有時也會阻滯不完善，且操作復(fù)雜。本研究利用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，延長了麻醉作用時間，同樣用輕比重布比卡因單側(cè)腰椎麻醉彌補(bǔ)了單純超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯不完善的情況。

下肢骨折手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉操作體位常導(dǎo)致骨折患者劇烈疼痛，引起血壓增高、心率加快，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，且由于疼痛和焦慮使患者難以配合擺放適合的體位[15]。李斌等[16]研究認(rèn)為，髂筋膜間隙阻滯可有效降低股骨骨折患者體位擺放的疼痛，使麻醉操作過程更順利，血流動力學(xué)更平穩(wěn)，患者滿意度更高。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，縫合切口時，C組鎮(zhèn)痛效果滿意度明顯優(yōu)于S組，因?yàn)檩p比重布比卡因單側(cè)腰椎麻醉本身可以完成較短手術(shù)，小劑量輕比重布比卡因單側(cè)腰椎麻醉優(yōu)點(diǎn)是循環(huán)穩(wěn)定，缺點(diǎn)是作用時間短，與髂筋膜間隙阻滯作用可以相互補(bǔ)充，取長補(bǔ)短，2組各時點(diǎn)VAS評分均呈降低趨勢,且C組VAS評分明顯低于S組。髂筋膜間隙阻滯作用是否能夠持續(xù)24 h,目前還沒有報(bào)道。但是24 h內(nèi)C組患者VAS評分明顯低于S組。本研究結(jié)果還顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定，均未發(fā)生嚴(yán)重低血壓及心率過低。表明超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯輔助輕比重腰椎麻醉在增加鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，并未增加不良反應(yīng)。

綜上所述，0.25%羅哌卡因30 mL，椎管內(nèi)麻醉操作前20 min行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，聯(lián)合0.375%布比卡因1.2 mL輕比重布比卡因腰椎麻醉在老年女性髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果完善，阻滯范圍小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-01-13；

2017-03-08

陳志良(1968-),男,河北巨鹿人,冀中能源泉邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事臨床麻醉學(xué)研究。

R687.42

B

1007-3205(2017)05-0613-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.029