段曉燕，劉丹巖，段佳良，張 斌，劉曉麗

(1.天津市西青醫(yī)院眼科，天津 300380；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

光學(xué)相干斷層掃描在原發(fā)性開角型青光眼早期診斷中的應(yīng)用

段曉燕1，劉丹巖2*，段佳良2，張 斌2，劉曉麗2

(1.天津市西青醫(yī)院眼科，天津 300380；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000)

目的探討光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢測(cè)視乳頭旁神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL) 厚度和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度對(duì)于早期原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)的診斷價(jià)值。方法應(yīng)用Spectralis SD-OCT對(duì)正常人30例(40眼)、高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素35例(40眼)、高眼壓癥有危險(xiǎn)因素38例(40眼)、早中期原發(fā)性POAG 38例(40眼)進(jìn)行視乳頭旁RNFL厚度掃描和黃斑厚度掃描。測(cè)量視乳頭旁上方象限、下方象限、鼻側(cè)象限、顳側(cè)象限以及平均RNFL厚度，黃斑上方、下方及平均視網(wǎng)膜厚度等參數(shù)。對(duì)各組測(cè)量所得參數(shù)進(jìn)行比較分析。結(jié)果正常組與高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組間各參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組RNFL厚度和黃斑厚度均小于正常組和高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組(P<0.05)，POAG組RNFL厚度和黃斑厚度均低于正常組、高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組和高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組(P<0.05)。結(jié)論OCT成像法可以觀察到青光眼早期及高眼壓癥有危險(xiǎn)因素患者的視神經(jīng)損害，并對(duì)其進(jìn)行定量評(píng)估，對(duì)于早中期原發(fā)性POAG具有明確的診斷意義，可以為高眼壓癥有危險(xiǎn)因素患者的早期治療提供重要參考依據(jù)。

開角型青光眼；高眼壓；光學(xué)相干斷層掃描

近年來(lái)，中國(guó)原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)發(fā)病率逐年增高[1]，其發(fā)病隱匿，引起的視功能損害不可逆，且目前尚無(wú)可靠的預(yù)防方法，故早期診斷至關(guān)重要[2]。高眼壓癥最開始由Drance提出，對(duì)可能發(fā)展為POAG的高眼壓癥患者進(jìn)行早期篩查，會(huì)對(duì)其治療和預(yù)后有很大的幫助。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)作為一種客觀、有效的影像學(xué)檢查方法，可以反映青光眼早期視神經(jīng)損傷情況。本研究應(yīng)用頻域光學(xué)相干斷層成像系統(tǒng)(Spectralis SD-OCT)測(cè)量正常人、高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素患者、高眼壓癥有危險(xiǎn)因素患者、早中期原發(fā)性POAG患者的視乳頭旁神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)和黃斑厚度，觀察兩者在青光眼早期診斷中的作用，探討OCT在原發(fā)性POAG早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月—2013年3月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科的青光眼患者141例，根據(jù)檢查結(jié)果分為3組。高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組35例(40眼)，男性16例，女性19例，年齡17～45歲，平均(35.62±7.56)歲。屈光度：(-1.36±1.13) D。納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼壓多次測(cè)量均20～30 mmHg；②未發(fā)現(xiàn)青光眼性眼底、視野改變；③前房角鏡及超聲生物顯微鏡檢查提示房角開放；④排除繼發(fā)青光眼；⑤雙眼屈光間質(zhì)透明；⑥排除角膜增厚所導(dǎo)致的假性高眼壓；⑦無(wú)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜疾病。高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組38例(40眼)，男性19例，女性19例，年齡26～47歲，平均(36.34±7.64)歲。屈光度：(-1.13±1.34) D。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前房角鏡及超聲生物顯微鏡檢查提示房角開放；②無(wú)青光眼性視野改變；③排除繼發(fā)青光眼；④雙眼屈光間質(zhì)透明；⑤排除角膜增厚所導(dǎo)致的假性高眼壓；⑥無(wú)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜疾病。同時(shí)具有以下1種或多種危險(xiǎn)因素：①眼壓≥30 mmHg；②杯/盤比>0.5或者雙眼杯/盤比差>0.2；③青光眼家族史；④中央角膜厚度薄<555 μm。原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)組38例(40眼)，男性17例，女性21例，年齡29～47歲，平均(37.49±7.36)歲。屈光度：(-1.23±1.76) D。納入標(biāo)準(zhǔn): ①確診為POAG(具有特征性視神經(jīng)損害和視野缺損且房角開放)；②青光眼視野改變?yōu)樵缰衅?旁中心暗點(diǎn)、弓形暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、扇形視野缺損、周邊性視野收縮、進(jìn)展期視野改變)；③無(wú)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜疾病；④雙眼屈光間質(zhì)透明。所有入選高眼壓癥患者及POAG患者均符合《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2014年)》[3]標(biāo)準(zhǔn)。正常對(duì)照組：選自同期河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科醫(yī)務(wù)人員及研究生30例(40眼)，男性17例，女性13例，年齡22～45歲，平均(33.26±8.54)歲。矯正視力均≥1.0。屈光度：(-1.00±1.57) D。納入標(biāo)準(zhǔn): ①視力或矯正視力≥1.0，屈光度≤±4D；②眼壓<21 mmHg；③前房角鏡及超聲生物顯微鏡檢查提示房角開放；④雙眼屈光間質(zhì)透明；⑤無(wú)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜疾??；⑥無(wú)青光眼家族史，無(wú)眼部手術(shù)史；⑦眼底C/D<0.5，且雙眼C/D差<0.2；⑧眼前節(jié)、眼底及視野檢查未見異常；⑨無(wú)高血壓、糖尿病等全身性疾病，無(wú)顱腦病變。4組間性別、年齡、屈光度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 OCT檢查 儀器應(yīng)用海德堡公司生產(chǎn)的Spectralis SD-OCT；光源波長(zhǎng)：870 nm；眼底像波長(zhǎng)：共焦激光820 nm；軸向分辨率不低于5 μm；橫向分辨率不低于6 μm；掃描速度不低于40 000 Hz/s；采用RNFL掃描模式測(cè)量受檢眼的視乳頭旁RNFL厚度，掃描時(shí)間為1.92 s，掃描深度為2 mm，這種模式是以視乳頭為中心，行快速環(huán)形掃描，其掃描直徑為3.4 mm，取3次連續(xù)掃描的平均值，每次快速RNFL掃描的A-scan為256點(diǎn)。所采集數(shù)據(jù)包括上方象限、下方象限、鼻側(cè)象限、顳側(cè)象限和平均RNFL厚度(圖1)。采用后極部不對(duì)稱分析(posterior pole asymmetry analysis，PPAA)模式測(cè)量受檢眼的黃斑厚度，PPAA用61條線對(duì)每只眼睛的中央20 °范圍進(jìn)行快速掃描，其覆蓋范圍與24-4視野模式覆蓋的區(qū)域相似，中心點(diǎn)位于中心凹上，其相對(duì)于視盤黃斑軸是對(duì)稱的。采集數(shù)據(jù)包括上方、下方平均視網(wǎng)膜厚度及總體平均視網(wǎng)膜厚度(圖2)。所有入試者均使用Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，均行視力檢查、驗(yàn)光、裂隙燈眼前段檢查等常規(guī)眼部檢查，經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2位以上眼科教授行前房角鏡及眼底檢查，記錄房角情況和眼底C/D比值，以及視野檢查，超聲生物顯微鏡檢查，角膜厚度測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組不同象限和平均RNFL厚度比較 高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組與正常組相比，上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及平均RNFL厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及平均RNFL厚度小于正常組和高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組(P<0.05)；POAG組上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及平均RNFL厚度小于正常組、高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組和高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組(P<0.05)。見表1。

表1 各組間各象限RNFL厚度比較Table 1 Comparison of RNFL among groups

*P<0.05與正常組比較 #P<0.05與高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組比較 △P<0.05與高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.2 各組不同分區(qū)黃斑厚度比較 高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組與正常組各部位的黃斑厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組上方、下方和總體的黃斑厚度小于正常組和高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組(P<0.05)；POAG組上方、下方和總體的黃斑厚度小于正常組、高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組和高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組(P<0.05)。見表2。

表2 各組不同分區(qū)黃斑厚度比較Table 2 Comparison of macular thickness in different groups

*P<0.05與正常組比較 #P<0.05與高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組比較 △P<0.05與高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組比較(SNK-q檢驗(yàn))

3 討 論

POAG作為青光眼的一種分型，近年來(lái)在臨床上所占的比例逐年上升。這種類型的青光眼早期不易被發(fā)現(xiàn)，主要是由于癥狀不明顯，且病程進(jìn)展隱匿。青光眼由于各種病理因素影響導(dǎo)致了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷、變性、凋亡。青光眼患者的視網(wǎng)膜光敏感度下降主要是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞喪失導(dǎo)致的，研究表明在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失25%～35%之后，常規(guī)視野才會(huì)出現(xiàn)絕對(duì)暗點(diǎn)[4],視野檢查出現(xiàn)特征性缺損發(fā)生在50%視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失以后[5]。一些早期POAG既沒(méi)有明顯的眼底改變也沒(méi)有出現(xiàn)特征性視野缺損，所以臨床上經(jīng)常按高眼壓癥對(duì)待，從而錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)。有研究報(bào)道OCT測(cè)量RNFL厚度對(duì)青光眼具有較好的診斷價(jià)值[6]。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在黃斑區(qū)最高達(dá)4～6層，黃斑區(qū)4.5 mm范圍內(nèi)約含全部視網(wǎng)膜50%以上的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，并且其厚度占黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的30%～35%[7]。近年來(lái)也有文獻(xiàn)報(bào)道青光眼患者早期應(yīng)用OCT可檢測(cè)到黃斑厚度變薄[8]。相較于傳統(tǒng)的檢查青光眼視神經(jīng)損害的方法，新一代SD-OCT可以進(jìn)行視網(wǎng)膜橫截面組織細(xì)胞學(xué)水平成像，直觀地顯示視神經(jīng)損傷程度并進(jìn)行定量檢測(cè)，為早期診斷POAG提供了可靠方法[9]。自1996年Zeiss公司生產(chǎn)第一代OCT之后，OCT廣泛應(yīng)用于黃斑部疾病的診斷，同時(shí)也應(yīng)用于各種其他類型視網(wǎng)膜疾病，伴隨OCT技術(shù)的飛速發(fā)展，其分辨率由16 μm提高至3～5 μm，在青光眼診斷中的應(yīng)用也越來(lái)越多。很多研究認(rèn)為OCT相較于傳統(tǒng)視野檢查在青光眼病情診斷及隨訪中敏感性更好，OCT測(cè)量所得的RNFL厚度與組織學(xué)測(cè)定結(jié)果基本相一致。黃麗娜等[10]應(yīng)用猴青光眼模型進(jìn)行OCT活體測(cè)量所得結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，不論是上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)還是平均RNFL厚度，早中期POAG患者均較正常人明顯減少。郭冉陽(yáng)[11]應(yīng)用OCT(德國(guó)蔡司公司)檢測(cè)了正常眼、早期POAG患者和中晚期POAG患者的視乳頭旁RNFL厚度，結(jié)果顯示正常眼組與其他2組平均RNFL厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。向金明等[12]也得出早期POAG患者比正常人視乳頭旁RNFL厚度已明顯變薄的結(jié)論。這些報(bào)道均表明OCT診斷早期青光眼有較好價(jià)值。Anton等[13]認(rèn)為高眼壓癥患者與正常人視乳頭旁RNFL厚度沒(méi)有區(qū)別。但陶玉林等[14]研究報(bào)道，可疑POAG患者即高眼壓癥患者隨訪6個(gè)月后視乳頭旁RNFL厚度比初次就診時(shí)明顯變薄。本研究將高眼壓癥分為有危險(xiǎn)因素組和無(wú)危險(xiǎn)因素組，發(fā)現(xiàn)高眼壓癥有危險(xiǎn)因素患者RNFL厚度減少程度雖不及POAG組患者，但與正常人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素患者RNFL厚度與正常人比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于高眼壓癥的治療時(shí)機(jī)臨床一直存在爭(zhēng)議，有人提倡不予治療只進(jìn)行密切觀察，也有人主張眼壓>21 mmHg且發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害證據(jù)后再給予治療，但多數(shù)人主張對(duì)具有發(fā)展為青光眼高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行積極治療。本研究結(jié)果顯示高眼壓癥有危險(xiǎn)因素患者與正常人相比RNFL厚度已經(jīng)發(fā)生改變，故也支持這一觀點(diǎn)。OCT測(cè)量盤周RNFL厚度時(shí)受以下因素影響:①屈光度數(shù)和眼軸長(zhǎng)度；②視盤大小及視盤面積；③年齡；④種族。本研究不接受屈光度>±4D及高齡受檢者，分析各組間的年齡、屈光度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究還應(yīng)用Spectralis SD-OCT的PPAA軟件測(cè)量早中期POAG組、高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組的黃斑厚度并將其與正常組進(jìn)行比較，結(jié)果均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Na等[15]對(duì)視野前期青光眼及視野期青光眼進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)伴隨青光眼病程的進(jìn)展，黃斑厚度呈逐漸下降的趨勢(shì)。本研究結(jié)果與其相符。相較于傳統(tǒng)的黃斑厚度掃描模式，本研究所使用的Spectralis SD-OCT的PPAA軟件掃描范圍較廣，與24-4視野模式覆蓋的區(qū)域相似，所測(cè)量的黃斑厚度發(fā)現(xiàn)早期青光眼的敏感性可能較傳統(tǒng)模式好。此外，PPAA軟件為后極部不對(duì)稱分析實(shí)驗(yàn)提供了新方法。它可以比較每只眼睛上下半球相對(duì)應(yīng)網(wǎng)格的視網(wǎng)膜厚度，其差異由灰階圖表示，網(wǎng)格顏色越深則厚度差異越大，黑色表明視網(wǎng)膜厚度差異超過(guò)30 μm。Spectralis SD-OCT的follow up功能可以自動(dòng)追蹤前一次掃描位置，定位隨訪定量分析。所以，PPAA軟件可以很好地應(yīng)用于高眼壓癥患者、疑似青光眼患者和青光眼患者的觀察隨訪。在本研究中，由于多數(shù)高眼壓癥患者后極部上下半球視網(wǎng)膜厚度差異未超過(guò)30 μm，灰階網(wǎng)格無(wú)法精確計(jì)量、計(jì)數(shù)，不能組間對(duì)比，故未進(jìn)行后極部不對(duì)稱分析。

目前已知一些危險(xiǎn)因素與高眼壓癥發(fā)展為POAG有著密切的關(guān)系，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外眼科學(xué)者注意到中央角膜厚度(corneal central thickness，CCT)與眼壓測(cè)量值有一定的相關(guān)性，許多研究報(bào)道CCT與眼壓呈正相關(guān)直線關(guān)系，CCT值偏離會(huì)使眼壓測(cè)量值受到影響。有學(xué)者認(rèn)為CCT>575 μm的高眼壓癥患者可以只進(jìn)行觀察，暫時(shí)不予治療。在同樣眼壓升高的情況下具有較薄角膜的個(gè)體更易發(fā)展為青光眼，原因可能是：①薄角膜測(cè)量所得眼壓值較實(shí)際眼壓值偏低；②篩板與角膜基質(zhì)層同屬于眼球外壁纖維層，均從中胚葉發(fā)育而來(lái)，而角膜基質(zhì)層占角膜的厚度的90%，由此推斷角膜偏薄的個(gè)體，其篩板組織也相對(duì)薄弱，篩板對(duì)高眼壓的耐受性可能更差。本研究不接受CCT>575 μm的受試者，同時(shí)將CCT<555 μm(中國(guó)人角膜厚度平均值)[7]作為危險(xiǎn)因素之一。家族史一直以來(lái)都被認(rèn)為是POAG發(fā)病的危險(xiǎn)因素，有家族史的POAG發(fā)病比例明顯高于無(wú)家族史的發(fā)病比例。高齡、高眼壓、薄角膜以及更大的杯盤比是高眼壓癥演變成POAG可能的發(fā)病機(jī)制。本研究將高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組患者與高眼壓癥無(wú)危險(xiǎn)因素組患者相比，視乳頭旁RNFL厚度及黃斑厚度均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果說(shuō)明對(duì)于高眼壓癥有危險(xiǎn)因素的患者可以通過(guò)OCT測(cè)量上述數(shù)據(jù)，確認(rèn)其結(jié)構(gòu)性損害，實(shí)現(xiàn)視野前診斷。本研究將高眼壓癥有危險(xiǎn)因素組與POAG組相比，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明其視神經(jīng)損害輕于早中期POAG患者，此時(shí)進(jìn)行治療，對(duì)于延緩視神經(jīng)損害、保護(hù)視功能有重要意義。 (本文圖見封三)

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(本文編輯：許卓文)

The application of optical coherence tomography in the early diagnosis of primary open angle glaucoma

DUAN Xiao-yan1, LIU Dan-yan2*, DUAN Jia-liang2, ZHANG Bin2, LIU Xiao-li2

(1.DepartmentofOphthalmology,TianjinXiqingHospital,Tianjin300380,China；2.DepartmentofOphthalmology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

Objective To study the value of optical coherence tomography(OCT) measurement of the retinal nerve fiber layer(RNFL) and the macular thickness in the early diagnosis of primary open angle glaucoma(POAG). Methods In the case-control study, normal eyes(30 cases, 40 eyes), ocular hypertension without risk factor(35 cases, 40 eyes), ocular hypertension with risk factor(38 cases, 40 eyes) and primary open angle glaucoma(38 cases, 40 eyes) were examined with Spectralis SD-OCT to obtain the RNFL thickness and the macular thickness. All parameters were observed including superior, inferior, nasal and temporal quadrants and the mean RNFL thickness, also including superior, inferior and the total average macular thickness. Measurement results were analyzed and were compared. Results No significant difference in the RNFL and macular thickness were found between normal group and the group of ocular hypertension without risk factor(P>0.05). The RNFL and macular thickness in the group of ocular hypertension with risk factor was lower than that in the normal group and the group of ocular hypertension without risk factor(P<0.05). The RNFL and macular thickness in the POAG group was lower than that in the other three groups(P<0.05). Conclusion Optic nerve damage of early glaucoma and ocular hypertension with risk factor can be observed and quantitatively measured by optical coherence tomography. OCT has clear significance for the early diagnosis of POAG, which can provide important reference for the early treatment of ocular hypertension with risk factor.

primary open angle glaucoma; ocular hypertension; optical coherence tomography

2017-02-07；

2017-04-05

段曉燕(1989-)，女，河北張家口人，天津市西青醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事眼科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:liudanyan@sina.com

R775.2

A

1007-3205(2017)05-0570-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.017