劉德俊，蔡佳佳，王 寧，張 彬，康龍飛，葛 晶，王 巍

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031)

·論 著·

藝術(shù)療法對(duì)精神分裂癥患者癥狀改善和功能恢復(fù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

劉德俊，蔡佳佳，王 寧，張 彬，康龍飛，葛 晶，王 巍*

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031)

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)藝術(shù)療法對(duì)精神分裂癥患者在改善癥狀和恢復(fù)功能方面的效果。方法檢索Cochrane圖書(shū)館、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP、中國(guó)知網(wǎng)中關(guān)于藝術(shù)療法對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為1980年1月至2015年1月，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料與質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)化治療輔以藝術(shù)療法干預(yù)組(干預(yù)組)比標(biāo)準(zhǔn)化治療組(對(duì)照組)更能有效緩解患者陰性癥狀,提升患者自尊水平。但是2組在陽(yáng)性癥狀及功能改善方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)精神分裂癥患者，在標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)之上輔以藝術(shù)療法，能夠改善患者的陰性癥狀及自尊水平。

精神分裂癥；藝術(shù)療法；康復(fù)；Meta分析

精神分裂癥是一種高復(fù)發(fā)率、高致殘率的慢性遷延性疾病。隨著抗精神病藥物及非藥物治療的出現(xiàn)[1]，疾病預(yù)后得到改善，但長(zhǎng)期服藥易造成依從性降低[2]和社會(huì)功能損害。目前認(rèn)為輔助心理治療可以改善社會(huì)功能[3]，其中藝術(shù)療法引起學(xué)者們的關(guān)注。英國(guó)藝術(shù)治療師協(xié)會(huì)定義藝術(shù)療法是患者通過(guò)藝術(shù)媒介，把內(nèi)心未表達(dá)出來(lái)的思想與情感通過(guò)作品呈現(xiàn)出來(lái)，并與治療師互動(dòng)的過(guò)程[4]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究因干預(yù)方法、形式、頻率、時(shí)間等的不同，其結(jié)果亦不一致[5-13]。本研究通過(guò)大樣本的分析，評(píng)價(jià)藝術(shù)療法對(duì)精神分裂癥患者癥狀改善和功能恢復(fù)的效果，旨在為實(shí)施藝術(shù)療法提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 系統(tǒng)檢索中/英文公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以英文關(guān)鍵詞“art therapy/art treatment、painting/drawing、creative、craft、schizophrenia、rehabilitation/rehabilitation therapy/rehabilitation treatment、group psychotherapy/group therapy”計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、Pubmed。以中文關(guān)鍵詞“藝術(shù)療法/藝術(shù)治療、繪畫(huà)療法、音樂(lè)療法、情景劇、舞蹈、創(chuàng)作、手工制作、精神分裂癥、康復(fù)治療、團(tuán)體訓(xùn)練”計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP、中國(guó)知網(wǎng)，檢索時(shí)間為1980年1月至2015年1月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查對(duì)象為精神分裂癥患者，不限制患者的性別、年齡、種族和病程；②精神分裂癥的診斷符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)或CCMD-2或ICD-10、美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅴ)等診斷標(biāo)準(zhǔn)；③研究設(shè)計(jì)合理，統(tǒng)計(jì)分析方法正確，為比較標(biāo)準(zhǔn)化治療輔以藝術(shù)療法(干預(yù)組)和單一標(biāo)準(zhǔn)化治療對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究方法中須有“隨機(jī)”專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)；④藝術(shù)療法輔助干預(yù)須符合英國(guó)藝術(shù)治療師協(xié)會(huì)定義，標(biāo)準(zhǔn)化治療是指以藥物治療為主結(jié)合電抽搐及經(jīng)顱磁刺激等非藥物治療，輔以心理社會(huì)治療包括行為治療(社會(huì)技能訓(xùn)練)、家庭干預(yù)、社區(qū)服務(wù)等[1]，故定義本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療可以是單純藥物治療，也可以為在藥物治療基礎(chǔ)上輔以除藝術(shù)治療外的其他心理社會(huì)治療；⑤采用量表測(cè)量，主要結(jié)局指標(biāo)為對(duì)照組與干預(yù)組組間的陰陽(yáng)性癥狀量表評(píng)分、功能量表評(píng)分的變化，次要結(jié)局指標(biāo)為自尊水平、滿(mǎn)意度評(píng)分的變化，包括陽(yáng)性與陰性癥狀量表(Positive And Negative Syndrome Scale，PANSS)、功能大體評(píng)定量表(Global Assessment Function,GAF)、自尊量表(Self-Esteem Scale，SES)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)為類(lèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②綜述文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、理論探討等；③文獻(xiàn)基本數(shù)據(jù)缺乏或不完整；④重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)，若為來(lái)源于同一課題的不同文獻(xiàn)，將其視為一篇文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究員按納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并按照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具5.1.0版對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性及選擇性報(bào)道?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)，納入的研究可評(píng)價(jià)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”或“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”或“不清楚”。完全符合以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即認(rèn)為發(fā)生各種偏倚可能性最小，為A級(jí)；部分符合以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即認(rèn)為發(fā)生各種偏倚可能性為中度，為B級(jí)；完全不符合以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即認(rèn)為發(fā)生偏倚可能性最高，為C級(jí)。由于藝術(shù)療法屬于心理治療,很難做到干預(yù)者盲，可以做到評(píng)價(jià)者單盲,故僅對(duì)評(píng)價(jià)者單盲作評(píng)價(jià)。獨(dú)立評(píng)價(jià)完文獻(xiàn)質(zhì)量后，如遇分歧討論解決或交第3人判定。

1.4 資料提取 閱讀文獻(xiàn)，按預(yù)先設(shè)計(jì)好的信息摘錄表進(jìn)行提取資料，采用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，內(nèi)容主要包括作者、發(fā)表年限、樣本例數(shù)、基線相似性、研究時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)果測(cè)量指標(biāo)及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，使用P值與I2判斷異質(zhì)性。當(dāng)P>0.1時(shí)，認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P<0.1、I2≥50%時(shí)，認(rèn)為多個(gè)研究存在異質(zhì)性，但臨床上判斷各組間具有一致性進(jìn)行合并時(shí)，應(yīng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。連續(xù)性變量資料：當(dāng)對(duì)同一干預(yù)措施效用采用的測(cè)量方法或單位完全相同時(shí)，選用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)進(jìn)行分析；當(dāng)采用不同測(cè)量方法或單位，或不同研究間均數(shù)差異過(guò)大時(shí)，選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差( standardized mean difference,SMD)進(jìn)行分析[14]。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)2 706篇，其中中文2 353篇，英文353篇，經(jīng)過(guò)逐步篩選，最終納入9篇[5-13]文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 The basic characteristics of the study

注：①PANSS；②GAF；③SES

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由于屬于藝術(shù)療法心理干預(yù)，很難做到干預(yù)者盲，可以做到評(píng)價(jià)者單盲。最終A級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)4篇，B級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)3篇，C級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)2篇，見(jiàn)表2。

2.3 藝術(shù)療法效果評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 對(duì)陽(yáng)性癥狀評(píng)分的效果 6篇研究評(píng)價(jià)了藝術(shù)療法對(duì)精神分裂癥患者陽(yáng)性癥狀的效果，各研究間有異質(zhì)性，但沒(méi)有臨床異質(zhì)性，故在進(jìn)行Meta分析時(shí)采取隨機(jī)效應(yīng)模型。5篇研究均提供了均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果顯示藝術(shù)療法干預(yù)組與對(duì)照組陽(yáng)性癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.32,95%CI(-0.72,0.07)，P=0.1]，見(jiàn)圖1 。

表2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)級(jí)Table 2 Methodology quality rating

圖1 PANSS陽(yáng)性癥狀評(píng)分的Meta分析(計(jì)量資料)
Figure 1 Meta analysis of positive symptom scores of PANSS(measurement data)

2.3.2 對(duì)陰性癥狀評(píng)分的效果 6篇研究評(píng)價(jià)了藝術(shù)療法對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀的效果，各研究間有異質(zhì)性，但沒(méi)有臨床異質(zhì)性，故在進(jìn)行Meta分析時(shí)采取隨機(jī)效應(yīng)模型。5篇研究均提供了均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果顯示藝術(shù)療法干預(yù)組比對(duì)照組更能有效降低陰性癥狀評(píng)分[SMD=-0.39,95%CI(-0.68，-0.09)，P=0.01]，見(jiàn)圖2。

圖2 PANSS陰性癥狀評(píng)分的Meta分析(計(jì)量資料)
Figure 2 Meta analysis of negative symptom scores of PANSS(measurement data)

2.3.3 GAF評(píng)分比較 4篇文獻(xiàn)進(jìn)行了GAF評(píng)分，各研究間有異質(zhì)性，但沒(méi)有臨床異質(zhì)性，故在進(jìn)行Meta分析時(shí)采取隨機(jī)效應(yīng)模型。4篇研究均提供了均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果顯示藝術(shù)療法干預(yù)組與對(duì)照組GAF評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.24,95%CI(-0.12,0.60)，P=0.19]，見(jiàn)圖3。

圖3 GAF陽(yáng)性癥狀評(píng)分的Meta分析(計(jì)量資料)
Figure 3 Meta analysis of positive symptom scores of GAF(measurement data)

2.3.4 對(duì)自尊水平的影響 納入的研究中有3篇評(píng)價(jià)了藝術(shù)療法對(duì)精神分裂癥患者自尊水平變化的效果，各研究之間有異質(zhì)性，但沒(méi)有臨床異質(zhì)性，故在進(jìn)行Meta分析時(shí)采取隨機(jī)效應(yīng)模型。3篇研究均提供了均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果顯示藝術(shù)療法干預(yù)組比對(duì)照組更能有效提高患者自尊水平評(píng)分[SMD=1.52,95%CI(0.91，2.14)，P<0.01]。見(jiàn)圖4。

圖4 精神分裂癥患者自尊水平評(píng)分的Meta分析(計(jì)量資料)
Figure 4 Meta analysis of the level of self-esteem in the treatment of schizophrenia patients(measurement data)

3 討 論

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的9個(gè)研究中有7篇文獻(xiàn)(77.8%)描述了具體的隨機(jī)方法，9篇文獻(xiàn)中均未給出患者與干預(yù)者盲法的相關(guān)信息，這主要由于心理干預(yù)很難做到干預(yù)者與患者的盲法，故報(bào)道結(jié)局評(píng)價(jià)者單盲，7篇文獻(xiàn)(77.8%)采用結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法，有6篇文獻(xiàn)(66.7%)報(bào)道了分配隱藏的方法，6篇文獻(xiàn)(66.7%)報(bào)道了病例失訪或退出，8篇文獻(xiàn)(88.9%)比較了患者的男女比例、年齡、疾病史等基線資料，結(jié)果顯示藝術(shù)療法干預(yù)組與對(duì)照組基線資料具有可比性(P>0.05)。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，對(duì)精神分裂癥患者在標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上輔以藝術(shù)療法后，能夠改善患者的陰性癥狀，提升自尊水平，但對(duì)于患者陽(yáng)性癥狀緩解和功能康復(fù)效果欠佳。神經(jīng)生理學(xué)家Sperry曾通過(guò)“裂腦”實(shí)驗(yàn)證明大腦左半球支配抽象思維、象征性關(guān)系及對(duì)細(xì)節(jié)的邏輯分析等，而右半球主要是負(fù)責(zé)圖像性的與知覺(jué)和空間定位，與音樂(lè)和繪畫(huà)有關(guān)。有研究證實(shí)，運(yùn)用音樂(lè)或繪畫(huà)活動(dòng)等可以影響精神分裂癥患者右半球的“功能亢進(jìn)”，從而改善的情感淡漠等癥狀[14-15]。另有研究表明，當(dāng)精神疾病住院患者使用視覺(jué)藝術(shù)作為表達(dá)方式時(shí)，患者會(huì)受到強(qiáng)烈的與外界通情愿望的驅(qū)使，使他們找到快樂(lè)與靈感[16]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)在納入的研究樣本及方法學(xué)上存在異質(zhì)性，在干預(yù)對(duì)象的病程、疾病分型、疾病嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而繪畫(huà)干預(yù)持續(xù)的時(shí)間和干預(yù)方案差異較大，結(jié)局指標(biāo)不一致，可能是是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因。此外，筆者只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致文獻(xiàn)收錄不全面。藝術(shù)療法在改善患者精神癥狀、功能康復(fù)及提高自尊水平方面的效果已經(jīng)得到了較為可靠的證據(jù)。建議今后的研究能夠側(cè)重于使藝術(shù)治療的過(guò)程規(guī)范化，由專(zhuān)業(yè)藝術(shù)治療師主持進(jìn)行，并針對(duì)精神分裂癥不同分型的患者進(jìn)行研究，將藝術(shù)治療由院內(nèi)康復(fù)發(fā)展到院外及社區(qū)或家庭康復(fù)，同時(shí)建議增加患者與家屬互動(dòng)式藝術(shù)療法對(duì)患者照顧滿(mǎn)意度、生活質(zhì)量及認(rèn)知水平等效果的研究，以進(jìn)一步探討藝術(shù)療法對(duì)精神分裂癥患者總體社會(huì)功能的影響。

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(本文編輯：許卓文)

A systematic review of the effect of art therapy on the improvement of symptoms and functional recovery in patients with schizophrenia

LIU De-jun, CAI Jia-jia, WANG Ning, ZHANG Bin，KANG Long-fei，GE Jing, WANG Wei*

(InstitudeofMentalHealth，theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China)

Objective To assess the effect of art therapy on the improvement of symptoms and recovery of patients with schizophrenia. Methods Search involved the randomized controlled trials about the effect of art therapy on the rehabilitation of patients with schizophrenia in Cochrane Library, the JBI Database of Systematic Review, Pubmed, Wanfang, Chinese biomedical literature databases, VIP and CNKI. And the search time was Jan. 1980 to Jan. 2015. According to the inclusion and exclusion criteria, the Meta-analysis was extracted and analyzed by RevMan 5.3 software. Results A total of 9 RCTs were included. The results of Meta-analyses showed the effect of art therapy auxiliary intervention(intervention group) was more effective in negative syndromes core as compared with the standardized treatment group(control group). Art therapy was more effective in improving the level of self-esteem than the control group. However, there was no significant difference in positive syndromes core and function rehabilitation score between the art therapy intervention group and the control group in. Conclusion On the basis of standardized treatment, art therapy intervention can improve their negative symptoms and self-esteem in the patients with schizophrenia.

schizophrenia； art therapy； rehabilitation; Meta-analysis

2016-09-23；

2016-10-31

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150657)

劉德俊(1990-)，男，河北唐山人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:wng.wei0920@hotmail.com

R749.3

A

1007-3205(2017)05-0529-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.008