龔小斌

[摘要]目的 探討和分析難治性產(chǎn)后出血實(shí)施Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)的治療效果。方法 選取我院在2015年7月～2016年6月收治的79例難治性產(chǎn)后出血患者，按照入院順序分為觀察組42例和對(duì)照組37例。兩組患者均采用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管填塞宮腔進(jìn)行治療，觀察組患者加用宮頸鉗夾術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組患者的子宮切除情況、止血效果以及出血量。結(jié)果 觀察組患者的子宮切除率（0.00%）低于對(duì)照組（10.81%），止血有效率（97.62%）高于對(duì)照組（83.78%），出血量[（146.92±13.25）ml]少于對(duì)照組[（269.25±18.25）]ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.783，P=0.029；χ2=4.663，P=0.031；t=34.369，P=0.000）。結(jié)論 難治性產(chǎn)后出血實(shí)施Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)的治療效果確切，能有效降低患者子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，提高止血有效率，減少出血量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]難治性產(chǎn)后出血；子宮填塞球囊導(dǎo)管；宮頸鉗夾術(shù)

[中圖分類號(hào)] R714.46+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0124-03

[Abstract]Objective To explore and analyze the efficacy of uterine tamponade balloon catheter combined with cervical clamp in intractable postpartum hemorrhage.Methods 79 patients diagnosed with intractable postpartum hemorrhagein our hospital from July 2015 to June 2016 were selected and divided into the observation group （42 cases） and the control group （37cases） according to the hospital admission sequence.All patients in two groups were received uterine tamponade balloon catheter and patients in the observation group were also received cervical clamp in addition，the number of hysterectomy，hemostatic effect and amount of bleeding of patients between two groups were conpared.Results In the observation group，the incidence of hysterectomy of patients （0.00%） was lower than that in the control group （10.81%），the success rate of hemostasis （97.62%） was higher than that in the control group（83.78%）；the amount of bleeding [（146.92±13.25）ml] was less than that in the control group[（269.25±18.25）ml]，and the differences were statistically significant （χ2=4.783，P=0.029；χ2=4.663，P=0.031；t=34.369，P=0.000）.Conclusion The efficacy of uterine tamponade balloon catheter combined with cervical clamp in intractable postpartum hemorrhage is accurate，which can reduce the incidence of hysterectomy，increase the success rate of hemostasis and reduce intraoperative hemorrhage，and worthy of clinical promotion.

[Key words]Intractable postpartum hemorrhage；Uterine tamponade balloon catheter；Cervical clamp

臨床上，產(chǎn)后出血是一種比較嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者子宮切除，甚至死亡，嚴(yán)重影響患者身心健康以及生命安全[1]。產(chǎn)后出血患者經(jīng)傳統(tǒng)療法治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮難治性產(chǎn)后出血的可能。目前臨床上主要是通過(guò)動(dòng)脈栓塞術(shù)來(lái)對(duì)難治性產(chǎn)后出血患者進(jìn)行治療，成功率較高，且降低了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有技術(shù)和設(shè)備條件的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可作為難治性產(chǎn)后出血的首選治療方法[2]。但是動(dòng)脈栓塞術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中及轉(zhuǎn)運(yùn)途中存在大出血的可能，盡管引起一些學(xué)者的重視，但仍未找到良好的解決方法，所以找到一種安全且有效的治療方法對(duì)難治性產(chǎn)后出血患者來(lái)說(shuō)尤為重要[3]。而B(niǎo)akri子宮填塞球囊導(dǎo)管是一種專門治療產(chǎn)后出血的裝置，其硅膠球囊可壓迫宮壁從而達(dá)到止血的目的，在導(dǎo)管前端的開(kāi)口能監(jiān)測(cè)到宮腔內(nèi)是否出血，通過(guò)壓迫、填塞雙重作用達(dá)到止血功效。隨著B(niǎo)akri技術(shù)越來(lái)越成熟，臨床上逐漸開(kāi)始使用該技術(shù)，有效治療了產(chǎn)后出血，進(jìn)而挽救了孕產(chǎn)婦的生命，還能保留孕產(chǎn)婦生育功能。本研究旨在探討和分析難治性產(chǎn)后出血實(shí)施Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2016年6月我院收治的79例難治性產(chǎn)后出血患者作為研究對(duì)象，按照患者的入院順序分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者42例，年齡22～37歲，平均（29.24±2.25）歲；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；孕齡37～40周，平均（38.23±0.54）周；孕次1～4次，平均（1.76±0.35）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.89±0.64）次。對(duì)照組患者37例，年齡23～38歲，平均（29.75±2.37）歲；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；孕齡36～40周，平均（38.01±0.62）周；孕次1～5次，平均（2.46±0.57）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.95±0.58）次。兩組患者上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并自愿參與本研究。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)持續(xù)性子宮按摩、宮縮劑以及按壓等保守方式治療無(wú)效的產(chǎn)后出血患者，且止血較為困難；②出血主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力；③在產(chǎn)后1 d內(nèi)出血量>500 ml，且滿足手術(shù)指征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神病的患者；②合并凝血功能障礙的患者；③心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者。

1.3方法

觀察組患者通過(guò)Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管與宮頸鉗夾術(shù)聯(lián)合進(jìn)行治療，在患者被確診為難治性產(chǎn)后出血后，首先通過(guò)宮頸鉗夾術(shù)進(jìn)行治療，再實(shí)施Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管宮腔填塞，術(shù)中要維持患者的血容量。先對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿，確保膀胱排空，施術(shù)者左手中指和食指進(jìn)入患者的陰道內(nèi)，右手持無(wú)齒卵圓鉗經(jīng)左手引導(dǎo)自3、6、9、12點(diǎn)的方向依次對(duì)宮頸進(jìn)行鉗夾，直至患者的子宮下段，在確保未鉗夾到直腸和膀胱等組織后合鉗1齒。在患者成功進(jìn)行宮頸鉗夾術(shù)之后，對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，將Bakri球囊通過(guò)子宮切口置于宮底，其遠(yuǎn)端經(jīng)過(guò)宮頸口、陰道留置在患者體外，將100 ml的生理鹽水緩慢注入球囊內(nèi)，固定球囊，對(duì)子宮切口進(jìn)行常規(guī)縫合，在縫合時(shí)需注意不要刺破球囊，然后繼續(xù)注水（≤500 ml），到停止出血為止，采用球囊柄對(duì)出血情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，經(jīng)陰道把球囊放至于子宮底部，將生理鹽水緩慢注入球囊內(nèi)，對(duì)引流管中的出血量進(jìn)行觀察，直到出血停止，假如繼續(xù)出血，可繼續(xù)注水（≤500 ml）。對(duì)照組患者通過(guò)Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管宮腔填塞進(jìn)行治療，在患者被確診為難治性產(chǎn)后出血之后，進(jìn)行子宮填塞球囊導(dǎo)管填塞宮腔，方法同觀察組。

1.4觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的子宮切除情況、止血情況、及出血量。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

止血效果：患者的陰道流血停止為止血有效；患者仍然存在活動(dòng)性的流血，或術(shù)中改成子宮切除術(shù)為止血無(wú)效。

出血量統(tǒng)計(jì)：將有刻度的聚血盆置于產(chǎn)婦臀部下方，對(duì)產(chǎn)婦陰道流血量進(jìn)行觀察，在給予Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管進(jìn)行治療后，通過(guò)導(dǎo)管外接容量袋收集宮腔出血，對(duì)產(chǎn)婦的出血量進(jìn)行觀察記錄。①容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量出血量，該法與稱量法一樣，對(duì)于混有羊水時(shí)，其測(cè)量值則不準(zhǔn)確。臨床上主要應(yīng)用于陰道分娩過(guò)程中，第二產(chǎn)程結(jié)束后在產(chǎn)婦的臀下置一接血器，計(jì)量產(chǎn)時(shí)出血量。②稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液相對(duì)密度，g/ml）。容積法和稱重法所測(cè)得的出血量的和為產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量[4]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者子宮切除情況的比較

在觀察組42例患者中，所有患者子宮均未切除，子宮切除率為0.00%。對(duì)照組37例患者中，子宮切除的患者為4例，子宮切除率為10.81%。觀察組患者的子宮切除率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.783，P=0.029）。

2.2兩組患者止血效果的比較

觀察組42例患者中，止血有效例數(shù)41例，有效率為97.62%；對(duì)照組37例患者中，止血有效例數(shù)31例，有效率為83.78%。觀察組患者的止血有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.663，P=0.031）。

2.3兩組患者出血量的比較

觀察組患者的出血量為（146.92±13.25）ml，對(duì)照組患者的出血量為（269.25±18.25）ml。觀察組患者的出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=34.369，P=0.000）。

3討論

臨床上，產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡和產(chǎn)后病發(fā)生的主要原因之一，產(chǎn)后出血最為常見(jiàn)的原因是宮縮乏力，如未給予及時(shí)的診斷及治療，患者可出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重者可致死亡[5-7]。臨床上目前對(duì)宮縮乏力致產(chǎn)后出血的治療方法就是加強(qiáng)患者的宮縮，具體包括宮腔填塞、給予患者宮縮劑以及子宮按摩等，絕大多數(shù)患者經(jīng)常規(guī)治療后就能有效的控制出血。而部分患者經(jīng)常規(guī)治療后，出血仍未得到有效的控制，稱為難治性產(chǎn)后出血，應(yīng)通過(guò)其他治療方法進(jìn)行止血[8-11]。臨床上，宮腔填塞法廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療中，尤其是在宮縮劑使用無(wú)效后侵入性操作之前，其操作快速，且止血效果確切。最早使用的一種填塞方法就是宮腔內(nèi)紗布填塞，但因存在感染風(fēng)險(xiǎn)和填塞不均勻?qū)е率褂眯Ч患?，之后出現(xiàn)了球囊填塞法，最為常見(jiàn)的一種球囊就是Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管[12-14]。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管是一種硅膠球囊，可測(cè)量宮腔壓力，而導(dǎo)管外接容量袋能準(zhǔn)確的計(jì)量出宮腔內(nèi)的出血情況，雙球囊設(shè)計(jì)防止球囊的過(guò)度充盈而破裂[15-17]。屬保守治療的一種方法，簡(jiǎn)單、有效、安全。同時(shí)，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管還能降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸鉗夾術(shù)主要是對(duì)患者的宮頸進(jìn)行刺激，以此來(lái)增強(qiáng)患者的宮縮，壓迫子宮下段血管，減少患者產(chǎn)后出血量，一定程度上提高了患者球囊填塞法的成功率[18-19]。本研究結(jié)果提示子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)能有效降低患者子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，提高止血有效率，減少出血量。

由此可見(jiàn)，難治性產(chǎn)后出血實(shí)施子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)的治療效果確切，患者止血的有效率較高，降低了子宮切除發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且明顯減少了患者的出血量，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Charoenkwan K.Use of the Bakri postpartum balloon in a patient with intractable pelvic floor hemorrhage：When other methods failed to stop postcesarean bleeding，physicians tried something new[J].Amer J of Obstet Gynecol，2013，209（3）：277.

[2]Boynukalin FK，Boyar H，Gormus H，et al.Bilateral hypogastric artery ligation in emergency setting for intractable postpartum hemorrhage：a secondary care center experience[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40（1）：85-88.

[3]Takebayashi A，Kimura F，Yamanaka A，et al.Exaggerated placental site，consisting of implantation site intermediate trophoblasts，causes massive postpartum uterine hemorrhage：case report and literature review[J].Tohoku J Exp Med，2014， 234（1）：77-82.

[4]Pellerin，O，Bats AS，Di PM，et al.Postpartum hemorrhage treated with gelfoam slurry embolization using the superselective technique：immediate results and 1-month MRI follow-up[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36（1）：98-104.

[5]Ghirardini G，Alboni C，Mabrouk M，et al.Use of balloon tamponade in management of severe vaginal postpartum hemorrhage and vaginal hematoma：a case series[J].Int J Gynecol Obstet，2012，74（4）：320-323.

[6]Laas E，Bui C，Popowski T，et al.Trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage[J].Amer J of Obstet Gynecol，2012，207（4）：1-7.

[7]崔金暉，李萍，張媛，等.Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（4）：565-569.

[8]朱秋敏.產(chǎn)后出血患者應(yīng)用子宮填塞球囊導(dǎo)管治療效果分析[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29（19）：3181-3183.

[9]付晨薇，劉俊濤，楊劍秋，等.子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床效果[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2013，4（1）：31-34.

[10]崔金暉，李玲，陳新娟，等.Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在治療產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué)，2014，36（11）：767-771.

[11]解東萍.Bakri子宮填塞球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[D].昆明：昆明醫(yī)科大學(xué)，2014.

[12]楊凌艷，付玲，吳靜，等.Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療難治性產(chǎn)后出血的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2015，29（23）：2921-2922.

[13]楊茗，李云秀，紀(jì)艷潔，等.Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用分析[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2016，14（4）：487-489.

[14]鄒璐雯，徐銘軍.介入性治療在產(chǎn)后出血中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36（12）：1119-1122.

[15]唐冬梅.產(chǎn)后出血采用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療的臨床體會(huì)[A]//2015臨床急重癥經(jīng)驗(yàn)交流第二次高峰論壇[C].2015：1.

[16]梁梅芬，石雪金.Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在產(chǎn)后出血急救中的應(yīng)用[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2015，36（12）：1840-1841.

[17]王勝茂，廖芳，駱春梅，等.Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床效果分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（7）：175-177.

[18]蒲術(shù)耘.子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，35（16）：110-111.

[19]宋英，王愛(ài)華，孫宇，等.Bakri球囊填塞治療產(chǎn)后出血16例臨床分析[J].云南醫(yī)藥，2016，37（4）：430-432.

（收稿日期：2017-01-10 本文編輯：任 念）