張為

摘要：本文說明公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持和突出公益性的必要性，如何制定出既能夠突出公益性質(zhì)又能夠兼顧效率效益的績(jī)效考核制度體系。

關(guān)鍵詞：績(jī)效考核；制度機(jī)制研究

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系趨于緊張。

不可否認(rèn)，這種現(xiàn)象與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場(chǎng)化改革之間存在著必然的聯(lián)系。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場(chǎng)化改革后，政府財(cái)政減少或取消了對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)的全額撥款變成了差額撥款。政府的初衷，是希望通過完全市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的手段，激發(fā)行業(yè)參與者的主動(dòng)性、積極性，從而促進(jìn)行業(yè)的健康發(fā)展。

但是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于公益性行業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是事業(yè)單位而不是企業(yè)單位。事業(yè)單位與企業(yè)單位的根本區(qū)別在于，企業(yè)單位是以盈利為目的，股東利益最大化是企業(yè)的最終目標(biāo)；而事業(yè)單位則是，既要保證經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)也要兼顧社會(huì)公益性質(zhì)，但絕不能過度追求經(jīng)濟(jì)效益而忽略社會(huì)公益性。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首要考慮的問題應(yīng)當(dāng)是懸壺濟(jì)世、救死扶傷，為廣大人民群眾的身體健康保駕護(hù)航。但是當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存問題沒有得到保障的時(shí)候，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者就不得不考慮本單位的生存和發(fā)展問題了。

首先，政策就是指揮棒。

當(dāng)采用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來(lái)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)候，機(jī)構(gòu)的管理者就只能用經(jīng)濟(jì)的手段來(lái)刺激大夫。這樣一來(lái)大夫在應(yīng)診的時(shí)候所考慮的問題不是從患者的病情出發(fā)，而是從經(jīng)濟(jì)利益的角度考慮。于是能用進(jìn)口的就不用國(guó)產(chǎn)的、能用貴的就不用便宜的、保守治療可以治愈的千方百計(jì)勸說手術(shù)、能吃藥解決的偏要輸液治療等等。目前過度醫(yī)療現(xiàn)象已經(jīng)成為了普遍現(xiàn)象。

其次，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的藥品加成制度造成市面上的低價(jià)藥品幾乎全部消失，增加了人民群眾的負(fù)擔(dān)。

根據(jù)藥品加成的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上順加一定的比例，作為藥品的銷售價(jià)格。例如：假設(shè)加成率為15%，進(jìn)價(jià)成本為100元，則可以順加15元，如果進(jìn)價(jià)成本為50元，則可以順加7.5元。這樣一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加愿意采購(gòu)貴藥，因?yàn)橘F藥可以順加更多的利潤(rùn)。

其實(shí)這種現(xiàn)象是不符合市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律的，按照正常邏輯，在充分市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)條件下，競(jìng)爭(zhēng)主體會(huì)想辦法節(jié)約成本，降低銷售價(jià)格，保持市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。但是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)供需雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱的行業(yè)，病人沒有能力去鑒別應(yīng)該用哪些藥品來(lái)治療疾病，往往是醫(yī)生開什么藥，就服用什么藥。所以導(dǎo)致了老百姓感覺就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重，看病難、看病貴，同時(shí)醫(yī)生的公信力也在逐漸降低。公信力降低導(dǎo)致醫(yī)患矛盾緊張，當(dāng)緊張到某一程度的時(shí)候，惡性事件就爆發(fā)了。

再次，“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三角債的形成，社會(huì)總成本增加。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)想盡一切辦法創(chuàng)收、在現(xiàn)行的醫(yī)保報(bào)銷制度下，一些不良患者想盡一切辦法倒賣藥品，從中謀取利益。這其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益了、藥商受益了、不良患者也受益了，最終導(dǎo)致醫(yī)保基金壓力逐年增大，進(jìn)而放緩或推遲了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金的返還，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)“應(yīng)收醫(yī)療款”賬期拉長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)造成了壓力，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只能放緩或推遲與藥品供貨商的資金結(jié)算，長(zhǎng)此以往，惡性循環(huán)。

如果系統(tǒng)的來(lái)分析，政府財(cái)政表面上減少了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款，但實(shí)際上，醫(yī)?；鹬С龇矫娉霈F(xiàn)了嚴(yán)重的不合理增長(zhǎng)，而這種不合理增長(zhǎng)的總量是遠(yuǎn)大于政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款。也就是說，表面上看財(cái)政撥款減少了，但總體上看，社會(huì)總成本增加了。因此，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”式的醫(yī)改勢(shì)在必行。

當(dāng)我們經(jīng)歷了這么多年的市場(chǎng)化改革后，已經(jīng)養(yǎng)成了追求經(jīng)濟(jì)效益的慣性思維，不可能在短時(shí)間內(nèi)立竿見影，扭轉(zhuǎn)這種局面。需要有耐性、有步驟、分階段的進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)完成的主要任務(wù)是：

一、主管部門應(yīng)當(dāng)制定出科學(xué)合理的針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向公益性轉(zhuǎn)型，同時(shí)兼顧效益與效率。

在考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)盡可能的少用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核，從公益性的角度出發(fā)，多使用一些帶有公益性特點(diǎn)的考核指標(biāo)。就基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，財(cái)務(wù)報(bào)表中的“績(jī)效考核表”完全可以用于主管部門對(duì)基層的綜合考核評(píng)價(jià)。（見表1）

績(jī)效考核表分為五大方面，二十六個(gè)指標(biāo)?？梢匀娴姆磻?yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合水平。既有效率效益方面的指標(biāo)，也有償債能力、收費(fèi)結(jié)構(gòu)方面的指標(biāo)；既能夠反應(yīng)內(nèi)部控制情況，又能夠反應(yīng)財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入情況。覆蓋全面，設(shè)置科學(xué)。下面簡(jiǎn)要介紹幾個(gè)指標(biāo)：

“平均每一職工門急診診療人次”“平均每一職工平均住院床日”“平均每一職工平均醫(yī)療收入”這三個(gè)指標(biāo)特別適用于不同規(guī)模的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行橫比。舉例說明：某月A基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱A機(jī)構(gòu)），職工100人，門急診診療人次2000人次；B基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱B機(jī)構(gòu)），職工50人，門急診診療人次1500人次。如果用絕對(duì)數(shù)量進(jìn)行比較，A機(jī)構(gòu)2000人次要好于B機(jī)構(gòu)1500人次；但是如果將職工人均因素考慮進(jìn)去的話，則情況就不同了。A機(jī)構(gòu)200個(gè)職工服務(wù)了2000人次，人均20人次；B機(jī)構(gòu)50個(gè)職工服務(wù)了1500人次，人均30人次。這樣就看出來(lái)了，B機(jī)構(gòu)的效率要優(yōu)于A機(jī)構(gòu)。

“財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出比例”主要反映被考核單位的財(cái)政依賴程度和上級(jí)主管部門的扶持力度。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的橫向比較，同時(shí)也適用于某個(gè)單位自身的縱向比較。包含兩層含義：一、在橫向比較時(shí)，占比越高說明被考核單位的效益及效率越低，上級(jí)主管部門的扶持力度比較大；二、在與自身前期的縱向比較時(shí)，反應(yīng)的是自身效率的變化以及上級(jí)主管部門對(duì)單位扶持力度的變動(dòng)情況。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立起能夠體現(xiàn)公益性并兼顧效率及效益的全面績(jī)效考核制度體系。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有兩大職能：一是基本醫(yī)療服務(wù)，二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

基本醫(yī)療服務(wù)可以滿足患者各種疾病治療、療養(yǎng)休養(yǎng)、診療檢查以及相應(yīng)的藥品等需求。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)政府針對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。開展服務(wù)項(xiàng)目所需資金主要由政府承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民可直接受益。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府買單百姓受益的一項(xiàng)重點(diǎn)項(xiàng)目。對(duì)于政府而言，希望所投入的資金能夠發(fā)揮出最大的社會(huì)效益，希望每一位符合條件的城鄉(xiāng)居民都能夠享受到相應(yīng)的服務(wù)。這就需要通過建立績(jī)效考核制度來(lái)提高資金的使用效率，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性和積極性。與此同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還要考慮效率和效益的問題，保證健康長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀

1.人員編制情況

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制包括：事業(yè)編制、人事代理、勞務(wù)派遣三種形式。

2.人員經(jīng)費(fèi)投入情況

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中事業(yè)編人員會(huì)有少量撥款以及退休職工的全額撥款。人事代理和勞務(wù)派遣人員無(wú)法得到相應(yīng)的人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，而單位也離不開這些人員，因此這部分人員的工資收入以及事業(yè)編人員除撥款補(bǔ)助以外的工資收入都需要單位自己解決。

3.工資結(jié)構(gòu)及增長(zhǎng)情況

目前，事業(yè)單位全面實(shí)行績(jī)效工資，具體包括基本工資、績(jī)效工資、保留津貼補(bǔ)貼三部分，并且還將逐年增長(zhǎng)。

（二）制定績(jī)效考核制度的指導(dǎo)思想

1.正確處理好效率效益與公益性的關(guān)系。先來(lái)分享一個(gè)牛肉面的故事：

曾經(jīng)有一個(gè)老板開了一家拉面館，雇傭了一個(gè)拉面師傅，開始的時(shí)候生意不錯(cuò)，后來(lái)卻做不下去了，到底是什么原因呢？一開始的時(shí)候?yàn)榱苏{(diào)動(dòng)拉面師傅的積極性，按銷售量每碗面提成5毛，經(jīng)過一段時(shí)間，拉面師傅發(fā)現(xiàn)客人越多他的收入也越多，這樣一來(lái)他就在每碗里放超量的牛肉來(lái)吸引回頭客，一碗面才四塊錢，本來(lái)就靠薄利多銷，他每碗多放幾片牛肉利潤(rùn)就全沒了。于是老板就換了一種分配方式，給拉面師傅每月發(fā)固定工資，工資給高點(diǎn)也無(wú)所謂，這樣他就不至于多加牛肉了，因?yàn)榭投嗫蜕俸退氖杖霙]有直接關(guān)系?？山Y(jié)果是，他在每碗里都少放許多牛肉，把客人都趕走了，生意清淡了，但是拉面師傅拿的是固定工資，所以巴不得天天沒客人才清閑。結(jié)果一個(gè)很好的項(xiàng)目因?yàn)楣芾聿簧凭瓦@樣關(guān)門了。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也是如此，如果過度強(qiáng)調(diào)公益性而不考慮效率效益，那只能是短暫的，無(wú)法長(zhǎng)期發(fā)展。相反，如果只追求效率效益不考慮公益性，則有悖于行業(yè)性質(zhì)。必須兩者兼顧，既要體現(xiàn)公益性同時(shí)也要兼顧效率及效益。

2.成本核算的必要性

2013年12月26日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》。其中明確要求：不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤、不準(zhǔn)開單提成。

于是有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嘗試采用診療人次、均次費(fèi)用、出院人次、住院均次費(fèi)用以及公共衛(wèi)生服務(wù)人次等指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核。核定出每個(gè)大夫每月應(yīng)當(dāng)完成的人次數(shù)量、費(fèi)用水平等，未達(dá)標(biāo)者扣，達(dá)標(biāo)優(yōu)者獎(jiǎng)。

在實(shí)際運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生材料、醫(yī)用耗材、辦公用品以及用水用電的消耗無(wú)法量化，不能與人次和人均指標(biāo)對(duì)應(yīng)掛鉤，造成了成本上升和浪費(fèi)的情況，出現(xiàn)了案例中類似的現(xiàn)象。因此，進(jìn)行成本核算是完全必要的。

（三）具體做法

我單位在總結(jié)了上述問題的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身情況制定出了一整套績(jī)效考核制度體系，并隨時(shí)根據(jù)發(fā)展變化的需要不斷豐富和完善這一體系。

我單位制定了成本核算及績(jī)效評(píng)價(jià)的雙重績(jī)效考核體系，這一體系既能夠考核效率效益又能夠兼顧公益性質(zhì)，具體包括：

1.基礎(chǔ)部分：即成本核算，簡(jiǎn)單講就是將科室的當(dāng)月收入減去科室的當(dāng)月消耗成本、人員成本后的一定比例作為績(jī)效考核的基數(shù)。

2.績(jī)效評(píng)價(jià)部分，設(shè)置具體的績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。具體包括：“德、勤、技、能”等綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)；公共衛(wèi)生方面的“真實(shí)性”“及時(shí)性”等評(píng)價(jià)指標(biāo)；醫(yī)保醫(yī)政方面的“拒付情況”“診療人次”“均次費(fèi)用”“家床情況”“處方管理”等評(píng)價(jià)指標(biāo)；財(cái)務(wù)方面的“現(xiàn)金收入管理”“及時(shí)交賬”“準(zhǔn)確性”“票據(jù)規(guī)范使用”等評(píng)價(jià)指標(biāo)；藥品管理方面的“盤盈盤虧”“效期管理”等評(píng)價(jià)指標(biāo)等等。

將這些績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)量化成分值，采取百分制，得出被考核科室的總分值，再將基礎(chǔ)部門求得的數(shù)值乘以分值，最終確定出當(dāng)月的績(jī)效考核結(jié)果。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，可以預(yù)見在不遠(yuǎn)的將來(lái)還要推行分級(jí)診療模式，因此績(jī)效考核制度要不斷的調(diào)整和完善，要跟上改革的步伐，服務(wù)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展要求。

（作者單位：天津市南開區(qū)鼓樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）