何磊+郭麗娜

【摘要】 目的：分析包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2015年1月-2016年11月血培養(yǎng)中病原菌分布及其對(duì)抗菌藥物的敏感情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：采用美國(guó)BD公司的BACTEC 9050全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，對(duì)血培養(yǎng)瓶進(jìn)行連續(xù)培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，BD公司生產(chǎn)的Phoenix 100系統(tǒng)全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)對(duì)血標(biāo)本中分離的病原菌進(jìn)行鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，利用WHONET 5.6軟件來(lái)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：1307份血培養(yǎng)標(biāo)本中，病原菌的分離數(shù)量共182株，陽(yáng)性檢出率為13.9%，其中革蘭陰性菌120株，占65.9%；革蘭陽(yáng)性菌61株，占33.5%；真菌1株，占0.6%。對(duì)大腸埃希菌、克雷伯菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬進(jìn)行藥敏結(jié)果分析，葡萄球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺100%敏感，大腸埃希菌以及克雷伯菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南100%敏感，其他抗菌藥物則有不同程度的耐藥。結(jié)論：目前本院血培養(yǎng)分離出的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，菌種多樣化，且呈現(xiàn)較高的耐藥率，提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視血培養(yǎng)，以便合理應(yīng)用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】 血培養(yǎng)； 病原菌； 耐藥性

Blood Culture Pathogens Distribution and Rug Resistance Analysis/HE Lei，GUO Li-na.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：118-121

【Abstract】 Objective：To analyse the blood culture and the distribution of pathogenic bacteria to antimicrobial sensitivity in our hospital from January 2015 to November 2016，then provide the basis for clinical rational use of antimicrobial agents.Method：The blood culture bottle was given continuous training monitoring by the BACTEC 9050 automatic blood culture of BD company.The blood specimens of separation identification of pathogenic bacteria and drug sensitive test was given by BD company produces the Phoenix 100 system automatic microbial analysis system.The WHONET 5.6 software was used for analysis the drug susceptibility test results.Result：1307 blood specimens，182 strains pathogenic bacteria isolated positive rate of 13.9%，of which 120 strains of Gram-negative bacteria，accounting for 65.9%，Gram-positive bacteria were 61 strains （33.5%），and 1 strain fungi accounted for 0.6%.Analyzed the susceptibility of Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae，Staphylococcus aureus and enterococcus，Staphylococcus was sensitive to Vancomycin and Linezolid of 100%，Escherichia coli were sensitive to Imipenem and Meropenem of 100%，other antimicrobial agents had different degrees of resistance.Conclusion：At present in our hospital blood culture pathogens isolated mainly Gram-negative bacteria， species diversity，and presents a high resistance to prompt clinical doctors should pay attention to blood culture， so that the reasonable application of antimicrobial agents.

【Key words】 Blood culture； Pathogenic bacteria； Drug resistance

First-authors address：Baotou Medical College Second Affiliated Hospital，Baotou 014030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.033

敗血癥，屬于重度的感染性疾病，病情危急且死亡率非常高，且在醫(yī)院感染中有上升趨勢(shì)[1-2]。臨床上，多通過(guò)血培養(yǎng)來(lái)對(duì)敗血癥進(jìn)行診斷[3]，了解敗血癥實(shí)際的病原菌，便于臨床及時(shí)作出抗感染治療。近年來(lái)，病原菌種類(lèi)發(fā)生了較大變遷，對(duì)抗菌藥物的耐藥率也發(fā)生了顯著變化[4]。為探討病原菌的耐藥率，就本文對(duì)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2015年1月-2016年11月血培養(yǎng)病原菌分布及抗菌藥物作出分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2015年1月-2016年11月，對(duì)本院1307份血培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性獲得菌株進(jìn)行分析。相同患者，若分離2次均為相同菌株，則不予二次記入。

1.2 儀器與試劑 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀：BACTEC9050，購(gòu)自美國(guó)BD公司；微生物分析系統(tǒng)：Phoenix 100，購(gòu)自美國(guó)BD公司；ATB FUNGUS3藥敏條：購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司；麥康凱以及血瓊脂等多種培養(yǎng)基，均購(gòu)自鄭州安圖生物公司。

1.3 病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn) 把血培養(yǎng)瓶放在血培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)，儀器自動(dòng)報(bào)警提示陽(yáng)性，則轉(zhuǎn)種在血瓊脂平板中，放在35 ℃環(huán)境下進(jìn)行培養(yǎng)，時(shí)間為24 h。若發(fā)現(xiàn)有菌生長(zhǎng)，則要持續(xù)進(jìn)行鑒定，選擇單個(gè)菌落，采用Phoenix 100微生物分析系統(tǒng)，來(lái)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏，若5 d儀器沒(méi)有提示陽(yáng)性，需給出陰性報(bào)告。真菌藥敏試驗(yàn)，選擇ATBFUNGUS 3藥敏條。所有操作嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，判斷標(biāo)準(zhǔn)以CLSI2014年為準(zhǔn)。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株采用銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922）以及金黃色葡萄球菌（ATCC29213），標(biāo)準(zhǔn)菌株均購(gòu)買(mǎi)于衛(wèi)生部檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成比 1307份血培養(yǎng)中，成功分離了182株病原菌，陽(yáng)性檢出率高達(dá)13.9%。革蘭陰性菌所占比例為65.9%，革蘭陽(yáng)性菌所占比例為33.5%，而真菌則僅占比0.6%。分離出的病原菌大腸埃希菌占首位，其次為克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，分布情況見(jiàn)表1。

2.2 常見(jiàn)病原菌的耐藥性分析

2.2.1 葡萄球菌屬、腸球菌屬對(duì)常用抗生素的耐藥率 腸球菌屬對(duì)紅霉素、利福平以及慶大霉素等很多常用的抗菌藥物均呈現(xiàn)較高耐藥率，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對(duì)青霉素100%的耐藥率，對(duì)苯唑西林、克林霉素、紅霉素的耐藥率均大于40.0%，見(jiàn)表2。

2.2.2 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)常用抗生素的耐藥率 大腸埃希菌以及克雷伯菌屬均對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、哌拉西林的有很高的耐藥率，而產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別檢出為33株與8株，分別占大腸埃希菌和克雷伯菌屬的47.8%（33/69）和26.7%（8/30），常表現(xiàn)為多重耐藥，見(jiàn)表3。

2.2.3 真菌對(duì)常用抗生素的耐藥性 1株真菌為白色念珠菌，對(duì)5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑這五種藥物均敏感。

3 討論

血流感染屬于臨床上常見(jiàn)、重度的感染性疾病，進(jìn)展快、死亡率高，死亡率約為35%[5]，病原學(xué)結(jié)果直接和本病的臨床診治相關(guān)。業(yè)界有學(xué)者提出，頻繁地應(yīng)用抗生素，菌群很可能失調(diào)，使條件致病菌有機(jī)會(huì)繁殖而致病，同時(shí)，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的真菌二重感染，臨床上多見(jiàn)于下呼吸道和血液感染[6]。本研究納入的血培養(yǎng)陽(yáng)性病患，大部分源于ICU、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科以及普外科等科室。這類(lèi)患者，多有原發(fā)性疾病或者是侵襲性操作，導(dǎo)致感染的幾率大大提升。通過(guò)統(tǒng)計(jì)本院1307份血培養(yǎng)標(biāo)本，其陽(yáng)性率高達(dá)13.9%。表1得知：陽(yáng)性標(biāo)本分離所得的182株病原菌中，檢出的革蘭陰性菌相較于革蘭陽(yáng)性菌明顯更多，符合文獻(xiàn)[7-9]培養(yǎng)分離病原菌的分布趨勢(shì)中報(bào)道的結(jié)果，革蘭陰性菌所占比例為65.9%，分離最多的見(jiàn)于大腸埃希菌，共檢出菌株數(shù)69株，在病原菌中的比例高達(dá)37.9%；其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的檢出數(shù)量共計(jì)33株，占大腸埃希菌的47.8%，基本符合文獻(xiàn)[10]研究結(jié)果。筆者推測(cè)：廣譜頭孢菌素頻繁應(yīng)用引起產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌大量增加，革蘭陰性桿菌的耐藥日趨嚴(yán)重。革蘭陽(yáng)性菌所占比例為33.5%，其中凝固酶陰性葡萄球菌占首位，近年來(lái)有報(bào)道指出該類(lèi)細(xì)菌特別是表皮葡萄球菌的檢出率逐年升高[11]，該菌在人體皮膚表面寄生，若血培養(yǎng)沒(méi)有規(guī)范地操作，很容易發(fā)生污染。另一方面，若機(jī)體的抵抗力明顯下降，易成為條件致病菌。血培養(yǎng)過(guò)程中，表皮葡萄球菌究竟屬于致病菌，或是污染菌，這些均需由醫(yī)師根據(jù)患者的狀況或者是輔助檢查，作出科學(xué)地判斷。除上述外，該菌還將分泌大量的多糖黏附素或者是外黏液樣物質(zhì)。通過(guò)不同途徑，能夠直接在導(dǎo)管表面進(jìn)行吸附，形成導(dǎo)管相關(guān)感染。此外，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及免疫力低下患者增多，無(wú)毒和低毒菌株引起的血流感染有所增多[12]。真菌所占比例較低為0.6%，近些年，血培養(yǎng)中真菌的檢出率也逐年升高，應(yīng)當(dāng)引起臨床的重視，通過(guò)減少不必要的預(yù)防性用藥，降低真菌感染。

本研究得知大腸埃希菌以及克雷伯菌屬，均對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、哌拉西林的有很高的耐藥率。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，對(duì)青霉素以及頭孢菌素等臨床常用的β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素主要的耐藥機(jī)制。尚未檢出對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥的大腸埃希菌和克雷伯菌，表明碳青霉烯類(lèi)抗生素還是可當(dāng)作對(duì)大腸埃希菌和克雷伯菌感染進(jìn)行治療的理想用藥。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為7.1%和0，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌共計(jì)檢出61株，對(duì)抗生素均有不同程度耐藥。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對(duì)青霉素100%的耐藥率，對(duì)苯唑西林、克林霉素、紅霉素的耐藥率均大于40.0%。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）藥敏結(jié)果均應(yīng)報(bào)告對(duì)青霉素、頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)包括含酶抑制劑抗生素耐藥[13]，以免誤導(dǎo)臨床用藥。本研究中，未檢出耐利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普丁的葡萄球菌，可為葡萄球菌屬發(fā)生嚴(yán)重血流感染的理想藥物，國(guó)外有關(guān)報(bào)道曾表明萬(wàn)古霉素對(duì)葡萄球菌敏感性降低[14]，但本研究中未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌，所以目前還是抗MRS感染的保留藥物。而腸球菌屬，對(duì)紅霉素、利福平以及慶大霉素等很多常用的抗菌藥物均呈現(xiàn)較高耐藥率，這需要引起臨床醫(yī)生高度重視，應(yīng)嚴(yán)格限制藥物的適應(yīng)證以延長(zhǎng)藥物的使用壽命。萬(wàn)古霉素、利奈唑胺對(duì)腸球菌屬敏感率較高，若腸球菌導(dǎo)致嚴(yán)重血流感染時(shí)，則可作為治療的第一選擇。

真菌藥敏結(jié)果顯示分離出來(lái)的1株白色念珠菌，對(duì)于常用的5種抗真菌藥物均較敏感。然而，臨床需引起重視的一點(diǎn)，兩性霉素B容易出現(xiàn)很多的不良反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)尤為謹(jǐn)慎。通過(guò)對(duì)三唑類(lèi)抗真菌藥物進(jìn)行研究得知，抗真菌活性較為廣譜且毒性較小。其中單用氟康唑需用較大劑量進(jìn)行治療才可見(jiàn)效[15]，同時(shí)，耐藥率也有所上升。臨床上可通過(guò)二聯(lián)用藥降低耐藥，避免死亡。

綜上所述，精準(zhǔn)的血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，可作為臨床診治敗血癥的重要依據(jù)。需定時(shí)監(jiān)測(cè)分離所得的病原菌以及耐藥結(jié)果，為及早治療血流感染提供有利的參考數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生制定合理的治療方案，減少不必要的抗生素使用，促進(jìn)規(guī)范用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]劉瑛，談意雋，沈霞.血培養(yǎng)中常見(jiàn)病原菌及耐藥性分析[J].上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2003，18（6）：364-366.

[2]袁星，沈繼錄，徐元宏.近5年血培養(yǎng)中細(xì)菌分布及耐藥性分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2010，12（3）：211-215.

[3]張卓然，倪語(yǔ)星，洪秀華，等.臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：458-460.

[4]劉燁華，穆紅，張堅(jiān)磊.血培養(yǎng)菌譜調(diào)查及耐藥性分析[J].中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2011，21（13）：2807-2809.

[5] Weinstein M P，Towns M L，Quartey S M，et al.The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s： a prospective comprehensive evaluation of the micro biology， epidemiology， and outcome of bacteremia and fungemia in adults[J].Clin Infect Dis，1997，24（4）：584-602.

[6] Kuboi S，Nomura H.Clinical and microbiological characteristics in cases of positive blood cultures at Shin-Kokura Hospital during a period of 5 years[J].J Infect Chemother，2006，12（5）：335-337.

[7] Riedel S，Carroll K C.Blood cultures：key elements for best practices and future directions[J].J infect Chemother，2010，16（5）：301-316.

[8]艷萍，李秀文，張毅華，等.6984份血培養(yǎng)中病原菌的分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（11）：1599-1601.

[9] 李娟，馮鍇，李艷，等.血培養(yǎng)病原菌種類(lèi)分布和耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（1）：79-80.

[10]敏偉，梁艷，周庭銀.4603例血培養(yǎng)病原菌種類(lèi)分布與耐藥性分析[J].中國(guó)抗生素雜志，2008，33（12）：727-729.

[11]卓，年華，鄧雨欣，等.血培養(yǎng)的菌譜調(diào)查及耐藥性分析[J].中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2007，17（4）：472-474.

[12]崔穎鵬，唐蕾，唐冰，等.血培養(yǎng)分離病原菌的菌群分布及耐藥性變遷[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（2）：292-294.

[13]蘇建榮，馬紀(jì)平，許淑珍，等.藥物聯(lián)用對(duì)耐甲氧西林表皮葡萄球菌的體外抗菌治療性探討[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2002，25（3）：172.

[14]王臻，童朝輝，徐莉莉，等.萬(wàn)古霉素治療下呼吸道耐甲氧西林葡萄球菌感染的療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（12）：1403-1405.

[15] Pai M P，Turpin R S，Garey K W，et al.Association of fluconazole area under the concentration-time curve/MIC and dose/MIC rations with mortality in nonneutropenic patients with candidemia[J].Antimicrob Agents Chemother，2007，51（1）：35-39.