董云鵬+鄭軒+呂朝暉+曾科學(xué)

【摘要】 目的：探討無(wú)痛病房對(duì)老年髖部骨折手術(shù)后出現(xiàn)譫妄情況的影響。方法：回顧性分析2013年5月-2016年5月本院75例行髖部手術(shù)的65歲以上老年患者資料，分為無(wú)痛病房組47例，普通病房組28例。根據(jù)美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)制定的意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（CAM）對(duì)患者精神狀況進(jìn)行評(píng)估，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析。結(jié)果：兩組患者在術(shù)前基本情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者在術(shù)后第1、3天的VAS評(píng)分、住院天數(shù)及術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較，無(wú)痛病房組均優(yōu)于普通病房組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：疼痛是導(dǎo)致老年髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生的重要原因，無(wú)痛病房的疼痛規(guī)范化管理有助于減少老年髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)痛病房； 老年髖部骨折； 術(shù)后譫妄

Study of GPM-Ward on Postoperative Delirium in Elder Patients with Hip Fracture/DONG Yun-peng，ZHENG Xuan，LYU Zhao-hui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：029-032

【Abstract】 Objective：To study effects of good pain management ward（GPM-Ward） on postoperative delirium（POD） in elder patients with hip fracture.Method：A total of 75 elder cases with hip fractures were gathered in this retrospective study.47 cases were included in the GPM-Ward group，28 cases were in the conventional ward group.Assessments of delirium were based on confusion assessment method（CAM）.Assessments of pain were based on visual analog score（VAS）.Final result was analysed.Result：There were no statistical significance in preoperative basic situation，operation time and intraoperative bleeding of two groups（P>0.05）.After the first and third day treatment，there were statistical significance in VAS postoperative，hospitalization days and the incidence rate of POD in two groups，the GPM-Ward group of those were better than conventional ward group（P<0.05）.Conclusion：Pain is an important reason leading to POD occurrence of hip fracture.GPM-Ward may reduce the incidence of POD.

【Key words】 Good pain management ward（GPM-Ward）； Elderly hip fracture； Postoperative delirium（POD）

First-authors address：Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital，Guangzhou 510095，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.008

疼痛是每一個(gè)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生和患者都要面臨的問(wèn)題，如何解決骨折患者的疼痛問(wèn)題，可直接影響到患者的治療及康復(fù)。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種手術(shù)后急性意識(shí)模糊狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫器質(zhì)性腦綜合征[1]。髖部骨折是老年人常見(jiàn)損傷，主要包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折，手術(shù)治療已經(jīng)成為髖部骨折的有效治療手段，可以讓患者早期下地行走，減少臥床并發(fā)癥，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。據(jù)國(guó)外有關(guān)報(bào)道，在髖部骨折患者中譫妄的發(fā)生率從4%到54.3%不等[2]。本院自從2013年局部開(kāi)展“無(wú)痛病床”到全面開(kāi)展“無(wú)痛病房”后，老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯下降，VAS評(píng)分降低，住院時(shí)間也明顯縮短，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月-2016年5月本院收治65歲以上髖部骨折患者82例，排除急診手術(shù)及因各種原因而無(wú)法手術(shù)患者，共75例患者行手術(shù)治療。其中男28例，女47例；股骨頸骨折27例，股骨粗隆間骨折43例，股骨粗隆下骨折5例；行股骨頭置換術(shù)43例，動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定22例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）10例。按鎮(zhèn)痛方式分為無(wú)痛病房組47例，普通病房組28例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 無(wú)痛病房組 采用全程疼痛控制程序：即患者由入院開(kāi)始進(jìn)行健康宣教、全程對(duì)疼痛等合理評(píng)估。圍手術(shù)期處理具體如下：（1）術(shù)前：自入院到手術(shù)前使用辨證中藥湯劑內(nèi)服、塞來(lái)昔布膠囊200 mg，2次/d；術(shù)前24 h貼敷丁丙諾啡透皮貼劑及術(shù)前1 h靜注帕瑞昔布40 mg；（2）術(shù)中：麻醉科用藥監(jiān)護(hù)，術(shù)后常規(guī)自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），PCA拔除時(shí)間為術(shù)后48 h內(nèi)；（3）術(shù)后：返回病房后連續(xù)3 d肌注帕瑞昔布40 mg，2次/d；禁食期過(guò)后中藥辨證湯劑口服；3 d后改肌注帕瑞昔布為口服塞來(lái)昔布膠囊200 mg，2次/d。

1.2.2 普通病房組 患者由入院開(kāi)始進(jìn)行健康宣教、全程對(duì)疼痛等合理評(píng)估。術(shù)前術(shù)后根據(jù)患者疼痛評(píng)分情況，按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則給于鎮(zhèn)痛治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛評(píng)估 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog score，VAS），0分為無(wú)痛，1～2分為輕微疼痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10分為劇烈疼痛?；颊吒鶕?jù)自己的主觀感受評(píng)分，以患者疼痛評(píng)分最高值代表當(dāng)天的疼痛強(qiáng)度。分別評(píng)估患者術(shù)后第1、3天的靜息及活動(dòng)狀態(tài)下疼痛情況。

1.3.2 譫妄評(píng)估 采用美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)制定的意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估量表（confusion assessment method，CAM）對(duì)患者的精神狀況進(jìn)行評(píng)估[3]。其核心診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下四項(xiàng)：（1）急性發(fā)病，常于數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)病，一天內(nèi)癥狀有波動(dòng)；（2）注意力不集中及警覺(jué)性下降；（3）思維無(wú)序、紊亂；（4）意識(shí)水平改變。如果患者的癥狀符合上述（1）和（2），且符合（3）或（4）的任意一條，即可明確診斷譫妄。一旦患者診斷為譫妄，無(wú)論分組情況，即予強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療，予曲馬多100 mg肌注，必要時(shí)予嗎啡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后第1、3天VAS在靜息及活動(dòng)狀態(tài)下評(píng)分比較，無(wú)痛病房組均小于普通病房組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)痛病房組平均住院天數(shù)為（13.11±1.54）d，少于普通病房組的（16.45±2.34）d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)痛病房組譫妄7例（14.89%）少于普通病房組9例（32.14%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 術(shù)后譫妄與疼痛 術(shù)后譫妄又稱為急性意識(shí)障礙，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性功能失調(diào)的表現(xiàn)，也是伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征。臨床上術(shù)后譫妄的患者根據(jù)表現(xiàn)可分為：興奮型、淡漠型及混合型，譫妄不同類型和階段可以在同一患者身上反復(fù)或交替出現(xiàn)。目前，對(duì)于術(shù)后譫妄的發(fā)病的生理病理機(jī)制存在不同意見(jiàn)，包括有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)炎癥和應(yīng)急反應(yīng)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)退行性學(xué)說(shuō)等，但是無(wú)論那種解釋，目前尚未有單一的機(jī)制可解釋譫妄發(fā)病[4-6]。術(shù)后譫妄作為老年患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其出現(xiàn)往往加大了治療及術(shù)后康復(fù)的難度，同時(shí)易引起醫(yī)療糾紛，延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加費(fèi)用。因而防治老年患者術(shù)后譫妄越來(lái)越引起臨床工作的關(guān)注。

疼痛是最常見(jiàn)的臨床癥狀，是機(jī)體的一種痛苦的、極不舒適的主觀感覺(jué)，劇烈的疼痛常使人難以忍受，每個(gè)人都可能體驗(yàn)過(guò)疼痛，因此當(dāng)術(shù)前想到疼痛時(shí)，常會(huì)使人有不寒而栗的恐懼感[7]。既往研究提示，在導(dǎo)致老年術(shù)后譫妄的諸多因素中，疼痛是引起老年人術(shù)后譫妄的主要危險(xiǎn)因素[8-10]。這主要是由于疼痛嚴(yán)重影響術(shù)后患者睡眠，致睡眠周期紊亂、睡眠剝奪等情況發(fā)生，從而促使譫妄出現(xiàn)。此外，有研究還指出，術(shù)后譫妄的發(fā)生還與低氧血癥、藥物毒性作用、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等多種因素相關(guān)[11-13]。而譫妄的發(fā)生對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)往往產(chǎn)生較大的影響，本次研究觀察也發(fā)現(xiàn)，合并了譫妄的患者，如果處理不及時(shí)，很難恢復(fù)到術(shù)前的身體狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果及后期的生活質(zhì)量。因此，有效控制疼痛對(duì)于患者而言，無(wú)論是主觀感受還是功能恢復(fù)、遠(yuǎn)期手術(shù)效果，都具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)果顯示，無(wú)痛病房痛組術(shù)后疼痛程度明顯低于普通病房組，且發(fā)生術(shù)后譫妄的概率亦顯著低于普通病房組，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這在一定程度上提示術(shù)后疼痛是術(shù)后譫妄發(fā)生的主要影響因素。

3.2 無(wú)痛病房模式可有效防治術(shù)后譫妄 在現(xiàn)階段而言，藥物在防治術(shù)后譫妄仍不被推薦，主要因?yàn)樗幬飳?duì)于譫妄的作用機(jī)制尚不明確，而且存在較多明顯副作用[14-16]。也正是基于藥物的不明確，目前非藥物多元化處理和初級(jí)預(yù)防被廣泛接受作為譫妄最有效的治療和預(yù)防策略[17-18]。這其中包括減少抗膽堿及精神類藥物的使用、加強(qiáng)護(hù)理及早期功能鍛煉、控制疼痛及各種并發(fā)癥。作為多元化防治譫妄的一個(gè)重要課題，疼痛的控制近年來(lái)被越來(lái)越多的學(xué)者及臨床所關(guān)注。有研究認(rèn)為，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，因此術(shù)后使用非阿片類替代鎮(zhèn)痛藥物相比阿片類藥物會(huì)減少譫妄的發(fā)生[19]。既往傳統(tǒng)的疼痛控制方式主要為被動(dòng)的疼痛管理，即當(dāng)患者已產(chǎn)生明顯的主觀疼痛感受后，才給予疼痛處理。這樣的疼痛處理方式具有明顯的針對(duì)性處理，但是屬于滯后處理，患者疼痛的感覺(jué)產(chǎn)生過(guò)后再行處理往往易于引發(fā)其他由于疼痛帶來(lái)的不適感及負(fù)面情緒，以至于患者易于產(chǎn)生譫妄，甚至術(shù)后認(rèn)知障礙，對(duì)患者的整個(gè)術(shù)后的康復(fù)及生活產(chǎn)生不良影響。因此，通過(guò)各種方式探討可能的鎮(zhèn)痛模式引起了臨床的關(guān)注。本研究采用的無(wú)痛病房模式從根本上改變醫(yī)患雙方對(duì)于疼痛，特別是術(shù)后疼痛的既往觀念，通過(guò)對(duì)患者全程進(jìn)行疼痛評(píng)估，施行超前鎮(zhèn)痛，采用具有中醫(yī)特色多模式鎮(zhèn)痛方式結(jié)合個(gè)體化鎮(zhèn)痛，減少患者的疼痛不適感的出現(xiàn)，同時(shí)采用規(guī)范化管理方式，大大減少醫(yī)護(hù)的工作[20-21]。

本研究比較兩組術(shù)后VAS評(píng)分，在靜息及活動(dòng)狀態(tài)下評(píng)分，無(wú)痛病房組均優(yōu)于普通病房組，提示無(wú)痛病房模式可有效管理患者術(shù)后疼痛，減輕患者的疼痛及不適感，從而為術(shù)后的康復(fù)及并發(fā)癥的防治提供有利條件。而比較兩組患者譫妄發(fā)生情況，無(wú)痛病房組7例（14.89%）少于普通病房組9例（32.14%），提示疼痛的有效管理對(duì)于老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生具有明顯的減少作用，通過(guò)無(wú)痛病房模式可有效減少老年患者術(shù)后譫妄的出現(xiàn)。此外，觀察兩組患者平均住院天數(shù)，無(wú)痛病房組同樣少于普通病房組，在有更好的治療效果的情況下，尚能縮短住院天數(shù)，不僅減少了患者及其家庭的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也大大減少了醫(yī)患的工作。

總之，術(shù)后的疼痛對(duì)于老年患者而言不僅僅是一種簡(jiǎn)單的主觀上的不適感，更對(duì)術(shù)后的康復(fù)及并發(fā)癥的處理具有重要的影響，通過(guò)有效規(guī)范的無(wú)痛病房處理，可大大減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

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