齊 明，周陶然

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院信息處計(jì)算機(jī)中心，上海 200065 2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院藥劑科，上海 200065

膽汁細(xì)菌藥敏和抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查

齊 明1，周陶然2

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院信息處計(jì)算機(jī)中心，上海 200065 2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院藥劑科，上海 200065

目的 調(diào)查膽道疾病患者膽汁中的細(xì)菌分布、藥敏及抗菌藥物應(yīng)用合理性。方法 收集2011年1月—2016年9月間收治的289例患者膽汁標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，回顧分析對這些患者應(yīng)用抗菌藥物的合理性。結(jié)果 膽汁標(biāo)本中細(xì)菌檢出率為44.3%，其中革蘭陰性菌占71.9%，革蘭陽性菌占28.1%。居前5位的病原菌分別為大腸埃希菌（21.9%）、肺炎克雷伯菌（13.3%）、銅綠假單胞菌（10.1%）、糞腸球菌（9.4%）、陰溝腸桿菌（7.0%）。大腸埃希菌對大部分抗菌藥物耐藥，耐藥率高；糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、青霉素G耐藥率低。用藥頻數(shù)（DDDs）居前5位的抗菌藥物依次是是奧硝唑、頭孢呋辛、頭孢美唑、頭孢吡肟、拉氧頭孢。結(jié)論 抗菌藥物應(yīng)用不完全符合細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果；臨床應(yīng)重視膽汁微生物檢查，參照膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對性地選擇抗菌藥物。

膽汁；細(xì)菌耐藥；抗菌藥物

膽道系統(tǒng)的結(jié)石和感染是臨床的多發(fā)病、常見病，抗菌藥物在這些疾病的治療中起重要作用。近年來由于抗菌藥物的大量使用，細(xì)菌耐藥性不斷增加，感染治療難度加大。為合理使用抗菌藥物，選取同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科2011年1月—2016年9月送檢的膽汁標(biāo)本，對細(xì)菌培養(yǎng)、耐藥情況及抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 標(biāo)本

共收集膽汁標(biāo)本289份，均來自醫(yī)院普外科手術(shù)與經(jīng)皮肝穿刺膽總管造影（PTC）患者，去除重復(fù)的菌株。其中，急性膽道感染123份，占全部標(biāo)本的42.56%。

1.2 儀器與方法

采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，補(bǔ)充抗菌藥物紙片擴(kuò)散法。判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸桿菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

從289例膽道感染患者膽汁標(biāo)本中共分離出病原菌128株，陽性率為44.3%。其中1份培養(yǎng)出3株，11份培養(yǎng)出2株（混合感染）。在這些病原菌中，革蘭陰性桿菌92株（71.9%），革蘭陽性球菌36株（28.1%）。常見的病原菌主要為大腸埃希菌28株（21.9%），肺炎克雷伯菌17株（13.3%），銅綠假單胞菌13株（10.1%），糞腸球菌12株（9.4%），陰溝腸桿菌9株（7%），見表1。

表1 膽汁培養(yǎng)病原菌分布Tab.1 Pathogenic bacteria in bile

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

藥敏試驗(yàn)顯示，大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢呋辛的耐藥超過80%；對頭孢唑啉、左氧氟沙星超過70%；對環(huán)丙沙星、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨曲南、氨芐西林舒巴坦超過或接近60%。糞腸球菌對克林霉素的耐藥達(dá)到100%，對紅霉素耐藥也達(dá)44.4%，見表2。

表2 主要菌對抗菌藥物的耐藥情況Tab.2 Drug-resistance of major bacteria

2.3 抗菌藥物應(yīng)用情況

在送檢患者應(yīng)用的34種抗菌藥物中，用量用藥頻數(shù)（DDDs）前10位是奧硝唑、頭孢呋辛、頭孢美唑、頭孢吡肟、拉氧頭孢、頭孢硫脒、甲硝唑、氨曲南、頭孢曲松、左氧氟沙星，見表3。

表3 抗菌藥物用量（DDDs前20位）Tab.3 Consumption of antibacterials（Top 20 DDDs）

3 討論

本組患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為44.3%，與熊慧芳等[1]報(bào)道的46.06%和齊弋樞等[2]報(bào)道的42.2%相近。本研究中，革蘭陰性菌占71.9%，與陸屏[3]的報(bào)道相似。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、屎腸球菌。名列前6位，與趙萬春[4]和我國Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)[5]報(bào)道的數(shù)據(jù)相仿。提示，膽道感染的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)考慮針對以上細(xì)菌。

藥敏結(jié)果顯示，常用的頭孢菌素類中，除頭孢吡肟外，大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率均在40%以上，且對頭孢吡肟的耐藥率也接近40%，提示經(jīng)驗(yàn)性治療已不適宜首選。對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率較低的碳青霉烯類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、頭霉素類適合于經(jīng)驗(yàn)性治療，也符合指南推薦[6-7]。在抗菌藥物的用量排名中，以上藥物僅頭孢美唑（頭霉素類）進(jìn)入前10位，頭孢西?。^霉素類）、頭孢米諾（頭霉素類）、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南進(jìn)入前20位；而耐藥率較高的頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢硫脒、頭孢曲松、氨曲南進(jìn)入了前10位。與藥敏結(jié)果提示的用藥選擇不相符。

此次調(diào)查中未檢出厭氧菌。根據(jù)一些研究，厭氧菌（主要是脆弱擬桿菌）的檢出比例大約在5%～10%[8-9]。經(jīng)驗(yàn)治療也應(yīng)考慮[6-7]。奧硝唑用量排名第一，說明臨床醫(yī)師非常注重抗厭氧菌治療。但也反映出臨床醫(yī)師不了解頭霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類也有良好的抗脆弱擬桿菌作用[10]，在應(yīng)用這些抗生素時(shí)通常不需要聯(lián)用硝基咪唑類。

經(jīng)驗(yàn)性治療總是在獲得病原學(xué)檢查報(bào)告前實(shí)施，故常存在與檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不符的情況。同時(shí)，從前10位的藥物使用情況看，有一部分病情較輕患者的藥物選擇參考了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》中有關(guān)手術(shù)預(yù)防感染的建議。膽囊炎手術(shù)作為Ⅱ類切口（清潔-污染切口）手術(shù)，治療和預(yù)防性用藥的界限往往比較模糊，需要根據(jù)具體情況作出判斷，無法用單一的標(biāo)準(zhǔn)衡量。

[1] 熊慧芳，李國華，周小江，等.102例膽汁培養(yǎng)的細(xì)菌譜及耐藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（15）：3289-3291.

[2] 齊弋樞，王淼.472份膽汁標(biāo)本需氧菌培養(yǎng)及藥敏分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（6）：993-994.

[3] 陸屏，蔡葉樨，楊丹蓉.128例膽道疾病患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（11）：1442-1443.

[4] 趙萬春.膽汁培養(yǎng)的菌種分布及耐藥性調(diào)查[J].臨床血液學(xué)雜志，2012，5（8）：500-501.

[5] 周春妹，胡必杰，呂媛.Mohnarin 2009年度報(bào)告：膽汁培養(yǎng)病原菌的構(gòu)成及耐藥性監(jiān)測[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（7）：490-494.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-13.

[7] Ansaloni L，Pisano M，Coccolini F，et al.2016 WSES guidelines on Acute Calculous Cholecystitis[J].World J Emerg Surg，2016，11（25）：1-25.

[8] Kaya M，Bestas R，Bacalan F，et al.Microbial profile and antibacterials sensitivity pattern in bile cultures from endoscopic retrograde cholangiography patients[J].World J Gastroenterol，2012，18（27）：3585-3589.

[9] Mukaiya M，Hirata K，Katsuramaki T，et al.Isolated bacteria and susceptibilities to antimicrobial agents in biliary infections [J].Hepatogastroenterology，2005，52（63）：686-690.

[10] 桑福德.熱病——桑福德抗微生物治療指南（44版）[M].范洪偉，譯.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014：72-75.

Investigation of antibacterial susceptibility of bacteria in bile and usage of antibacterials

QI Ming1，ZHOU Taoran2
1.Department of Information Techonolgy，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China 2.Department of Pharmacology，Tongji Hospital，Tongji University，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the distribution and antibacterial susceptibility of bacteria in bile and the rational antibacterial use in patients with biliary tract diseases.Methods Data of biliary bacterial cultivation and drug-sensitivity tests of bile samples were collected from 289 patients in the department of general surgery of Tongi Hospital from January 2011 to September 2016.Their consumption of antibacterials were analyzed retrospectively. Results The positive bacteria rate of the samples was 44.3%.Gram-negative bacteria accounted for 71.9%and gram-positive bacteria accounted for 28.1%.The top five pathogens were Escherichia coli（21.9%），Klebsiella pneumoniae（13.3%），Pseudomonas aeruginosa（10.1%），Enterococcus faecalis（9.4%），and Enterobacter cloacae（7.0%）.Escherichia coli had a high rate of resistance.Enterococcus faecalis had a low rate of resistance to vancomycin，linezolid，and penicillin G.The top five antibacterials sorted by DDDs were ornidazole，cefuroxime，cefmetazole，cefepime，and latamoxef.Conclusion The antibacterial selection is not fully justified by the results of bacterial cultivation and drug-sensitivity tests.Doctors should attach importance to microbiological examination of bile and use antibacterials according to the results of bacterial cultivation and drug-sensitivity tests.

Bile；Antibacterial susceptibility；Antibacterials

R453

A

2095-378X（2017）01-0005-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.002

2017-02-13）

齊 明（1961—），女，高級(jí)工程師，從事醫(yī)院計(jì)算機(jī)應(yīng)用工作

周陶然，電子信箱：torran1204@163.com