胡啟云， 董越， 董瑞彤， 于巖巖， 張瑞， 李超， 萬(wàn)慧子， 羅婭紅

·宮頸癌影像學(xué)評(píng)估·

ADC值對(duì)早期宮頸癌的診斷價(jià)值及與病理對(duì)照研究

胡啟云， 董越， 董瑞彤， 于巖巖， 張瑞， 李超， 萬(wàn)慧子， 羅婭紅

目的：探討不同病理類型早期宮頸癌ADC值的差異及其臨床意義。方法：選取131例經(jīng)病理及臨床證實(shí)為早期宮頸癌的患者，其中鱗癌100例、腺癌17例、腺鱗癌14例。100例鱗癌中低分化4例、中分化87例、高分化7例。所有患者治療前行3.0T MR常規(guī)掃描及DWI檢查。測(cè)量病灶的ADC值，比較不同病理分型及不同分化程度早期宮頸癌的ADC值的差異。結(jié)果：早期宮頸鱗癌與腺癌的ADC均值、最小值之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，早期宮頸腺癌與腺鱗癌的ADC均值、最小值之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。分化程度不同的早期宮頸鱗癌之間ADC均值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：ADC值在術(shù)前評(píng)估早期宮頸癌的病理類型方面有一定價(jià)值，但對(duì)其分化程度的術(shù)前評(píng)估價(jià)值有限。

宮頸癌； 磁共振成像； 表觀擴(kuò)散系數(shù)； 病理學(xué)； 分化程度

在世界范圍內(nèi)宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率高[1]。近十幾年來(lái)，其發(fā)病率和死亡率在我國(guó)呈逐年增高的趨勢(shì)，對(duì)我國(guó)女性健康形成極大威脅[2]。宮頸癌病灶具有異質(zhì)性，不同臨床分期、病理類型及細(xì)胞分化程度的腫瘤對(duì)治療的敏感性不同，預(yù)后也存在明顯差異[3]。隨著磁共振掃描技術(shù)的發(fā)展，MRI已經(jīng)不僅僅是單純的的形態(tài)學(xué)成像了，逐步發(fā)展為可同時(shí)進(jìn)行功能成像，從解剖和病理生理上對(duì)病灶進(jìn)行定性及定位診斷，成為目前宮頸癌的首選影像學(xué)檢查方法[4]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)能夠無(wú)創(chuàng)性地測(cè)量活體內(nèi)水分子的微觀運(yùn)動(dòng)，通過測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)對(duì)異常病變組織內(nèi)水分子擴(kuò)散的變化進(jìn)行定性及定量分析[5-6]。根據(jù)2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期指南，不同分期及不同病理類型的宮頸癌患者的治療方案存在很大差異。本文通過分析ADC值與不同病理類型及分化程度的早期宮頸癌之間的關(guān)系，旨在為早期宮頸癌的臨床診斷和術(shù)前評(píng)估提供一定的診斷依據(jù)。

材料與方法

1.病例選擇

選擇2014年12月-2017年2月本院經(jīng)活檢或術(shù)后病理證實(shí)、且FIGO臨床分期為ⅠB1～ⅡA2的早期宮頸癌患者131例，其中鱗癌100例，年齡26～67歲之間，平均48.9歲；腺癌17例，年齡32～66歲，平均45.7歲；腺鱗癌14例，年齡31～53歲，平均46.7歲。所有患者為原發(fā)性宮頸癌患者，無(wú)磁共振檢查禁忌證且檢查前未經(jīng)任何治療。

2.檢查方法

使用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T磁共振儀和標(biāo)準(zhǔn)8通道相控陣體部線圈，采用呼吸門控技術(shù)，依次行常規(guī)MRI平掃、DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描范圍自髂骨翼上緣至恥骨聯(lián)合下緣水平。有宮內(nèi)節(jié)育器的患者于檢查前一天取出，囑咐患者檢查前8 h禁食，檢查前飲水以保持膀胱適度充盈，靜息休息15～30 min再行檢查。采用仰臥位、頭先進(jìn)，保持呼吸平穩(wěn)。

常規(guī)行橫軸面T1WI及脂肪抑制序列橫軸面和矢狀面FSE T2WI，掃描參數(shù)：TR 550 ms，TE 13 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，激勵(lì)次數(shù)2。橫軸面DWI掃描序列及參數(shù)：SE-EPI序列，(TR 3500 ms，TE 93 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣320X256，選取3個(gè)方向的擴(kuò)散敏感梯度，b值分別取0、800和1000 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑選用Gd-DTPA，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，流率3 mL/s，劑量0.1 mmol/kg，隨即以相同流率注射20 mL生理鹽水清洗管道。使用T1-VIBE序列，以宮頸腫瘤組織為中心重復(fù)采集35組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，單個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間8 s，總掃描時(shí)間約5 min。DCE-MRI掃描后行常規(guī)增強(qiáng)掃描，包括橫軸面T1WI(TR 3.23 ms，TE 1.22 ms，視野400 mm×400 mm，矩陣195×320，層厚4 mm，激勵(lì)次數(shù)2)和矢狀面T1WI(TR 3.10 ms，TE 1.25 ms，視野400 mm×400 mm，矩陣202×384，層厚4 mm，激勵(lì)次數(shù)2)。

3.圖像數(shù)據(jù)采集

使用GE Omni-Kinetics軟件對(duì)DWI數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理。在ADC圖上勾畫ROI(圖1)，ROI位于病灶內(nèi)且盡可能大，盡量避開壞死、囊變、出血等信號(hào)不均勻區(qū)和病灶的周邊區(qū)域。每例患者選取病灶的連續(xù)3個(gè)層面分別測(cè)量，獲得連續(xù)三個(gè)層面病灶的ADC最小值、平均值及最大值，取各自的平均值分別作為病灶A(yù)DC最小值、平均值及最大值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性者采用單因素方差分析，方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U)，兩兩間比較采用兩組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(調(diào)整后檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.017)。對(duì)于組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者，利用ROC曲線分析ADC值的診斷閾值及診斷效能。

結(jié) 果

131例患者的臨床分期和術(shù)后病理結(jié)果見表1。

表1 三組患者的臨床分期和術(shù)后病理結(jié)果 (例)

131例早期宮頸癌患者的ADC最小值、均值和最大值分析結(jié)果見表2。三種病理類型宮頸癌(圖1～3)的ADC值進(jìn)行組間比較，鱗癌與腺癌之間ADC最小值及均值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.047，P=0.002；Z=-2.958，P=0.003)，腺癌與腺鱗癌之間ADC最小值及均值的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.512，P=0.000；Z=-2.032，P=0.003)，而鱗癌與腺鱗癌間三種ADC值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.244，P=0.808；Z=-0.258，P=0.796)。

表2 三組早期宮頸癌的ADC值分析結(jié)果 (×10-3mm2/s)

鱗癌與腺癌的ADC最小值及平均值診斷的ROC曲線見圖4，診斷效能參數(shù)值見表3。ADC最小值與ADC均值相比，ADC平均值曲線下面積略高一些，但兩者對(duì)鱗癌及腺癌的診斷效果都屬于一般；在鱗癌與腺癌的診斷中，ADC均值具有較高的特異度，ADC最小值具有較好敏感度。

表3 ADC值診斷腺癌及鱗癌的ROC曲線分析結(jié)果

以早期宮頸鱗癌作為對(duì)象研究，不同病理分級(jí)的ADCmean：低分化組為(0.943±0.0425)×10-3mm2/s，中分化組為(0.951±0.0191)×10-3mm2/s，高分化組為(1.093±0.0752)×10-3mm2/s。早期宮頸癌不同病理分級(jí)間ADC均值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

宮頸癌的早期診斷及術(shù)前正確分期是影響患者預(yù)后的重要因素[7]。國(guó)外有研究表明，ADC值與腫瘤細(xì)胞的核漿比和密度、組織內(nèi)微環(huán)境的結(jié)構(gòu)及組織類型等因素有關(guān)[8]。宮頸癌患者的術(shù)前病理活檢非常具有局限性，不能代表全部腫瘤的生物學(xué)行為，且不是所有的患者選擇手術(shù)切除病灶，對(duì)此類患者無(wú)法準(zhǔn)確獲取腫瘤的病理學(xué)特征。影像學(xué)方法能完整顯示腫瘤的大小和范圍，ADC值的測(cè)量可以選取整個(gè)病灶作為ROI，提供腫瘤的可視化指標(biāo)，為術(shù)前或是部分選擇放化療的患者提供參考指標(biāo)，幫助臨床分析和評(píng)估腫瘤的特點(diǎn)，從而為臨床治療提供幫助。

圖1 女，50歲，宮頸鱗癌ⅠB1期。ADC偽彩圖示宮頸處類圓形腫塊(箭)，ADC值較低、不均勻，呈混雜藍(lán)色信號(hào)。 圖2 女，41歲，宮頸腺癌ⅠB1期。ADC偽彩圖示宮頸處不規(guī)則形腫塊(箭)，ADC值稍低、稍不均勻，呈淺藍(lán)色信號(hào)，內(nèi)可見少量點(diǎn)狀深藍(lán)色信號(hào)。 圖3 女，51歲，宮頸腺鱗癌ⅡA2期。ADC偽彩圖示宮頸處稍不規(guī)則形腫塊(箭)，ADC值較低、稍不均勻，呈深藍(lán)色混雜信號(hào)。 圖4 鱗癌與腺癌的ADC最小值及平均值的ROC曲線。

本次研究中選擇的是早期宮頸癌患者，結(jié)果顯示腺癌的ADC值明顯高于鱗癌，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與數(shù)位學(xué)者的的研究結(jié)果相似[9-11]。但是與以往的這些研究不同的是，在本次研究中分析了腺鱗癌的ADC值，結(jié)果顯示腺鱗癌ADC值小于鱗癌及腺癌，且腺鱗癌與腺癌間ADC最小值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但鱗癌與腺鱗癌間的差異不顯著(P>0.05)。腺鱗癌在組織病理學(xué)特點(diǎn)是既有鱗癌細(xì)胞又有腺癌細(xì)胞，可以表現(xiàn)為以鱗癌為主，本次研究中腺鱗癌病灶在組織學(xué)上可能更接近于鱗癌，其ADC值與鱗癌更近，值得進(jìn)一步研究。

在本研究中分別分析了三種不同病理類型早期宮頸癌的ADC最小、最大及平均值，值得關(guān)注的是，以ADC最小值在三組間的差異最明顯，尤其是在腺癌與腺鱗癌間，提示此指標(biāo)能更準(zhǔn)確地反映不同病理類型腫瘤間的差異。Yang等[12]研究結(jié)果表明，ADC最小值可以簡(jiǎn)單有效地預(yù)測(cè)襲性宮頸癌患者淋巴管受侵情況，另chen等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，ADC最小值在評(píng)估腫瘤的病理分級(jí)上更加有效，這與本研究結(jié)果比較一致。

由于本研究中腺癌及腺鱗癌患者的病例數(shù)有限，不同分化亞型的例數(shù)偏少，而鱗癌的病例數(shù)較多，故本研究中選擇鱗癌患者進(jìn)一步對(duì)不同分化亞型間ADC值的差異進(jìn)行分析，結(jié)果顯示不同分化類型的早期宮頸癌的ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與多項(xiàng)研究中的結(jié)論一致[13-15]。在本研究中雖然不同分化程度宮頸鱗狀細(xì)胞癌的ADC均值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是隨著分化程度的增高，ADC值呈逐漸增高的趨勢(shì)。筆者認(rèn)為，這一表現(xiàn)可能與不同分化程度間腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性、細(xì)胞密度及腫瘤內(nèi)微環(huán)境等因素有關(guān)，腫瘤分化程度越低，細(xì)胞數(shù)目越多，排列緊密，細(xì)胞外間隙減小，使細(xì)胞外的水分子運(yùn)動(dòng)減慢，相應(yīng)的ADC值也減低。另有多項(xiàng)研究表明，低分化的腫瘤細(xì)胞有絲分裂較快，也是使ADC值降低的原因[16-18]。但是本組研究結(jié)果與Yang等[12]的研究結(jié)果存在差異，筆者認(rèn)為可能的原因是本研究中高分化組的病例數(shù)較少，可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚重，這需要今后更大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步論證。

本研究尚存在不足之處：首先，由于鱗癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于腺癌和腺鱗癌，導(dǎo)致病例搜集過程中腺癌及腺鱗癌尤其是高分化腫瘤的病例數(shù)偏少，尚需今后搜集更大樣本量來(lái)進(jìn)一步完善；同時(shí)，所篩選的患者在MRI檢查前未考慮月經(jīng)周期等因素可能對(duì)檢查結(jié)果造成的影響；最后與常規(guī)MRI相比，DWI顯示解剖結(jié)構(gòu)的能力略差，使ADC值的測(cè)量可能存在一定的誤差，但是DWI檢查無(wú)創(chuàng)、可以多次重復(fù)檢查。

綜上所述，ADC值可以對(duì)早期宮頸癌病理學(xué)分型的評(píng)估提供一定的依據(jù)，為早期宮頸癌治療前的診斷和分期提供幫助。

[1] Torre LA,Bray F,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012[J].CA Cancer J Clin,2015,65(2):87-108.

[2] Hu SY,Zheng RS,Zhao FH,et al.Trend analysis of cervical can-cer incidence and mortality rates in Chinese women during 1989-2008[J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao,Acta Academiae Medicinae Sinicae,2014,36(2):119-125.

[3] 王麗雙.低場(chǎng)MRI在子宮頸癌診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(11):1736-1737.

[4] Hori M,Kim T,Onishi H,et al.Uterine tumors:comparison of 3D versus 2D T2-weighted turbo spin-echo MR imaging at 3.0T:initial experience[J].Radiology,2011,258(1):54-163.

[5] Kakahara T,Imai Y,Yamashita T,et al.Diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression (DWIBS):technical improvement using free breathing,STIR and high resolution 3D display[J].Matrix,2004,160(160):160.

[6] Ichikawa T,Erturk SM,Motosugi U,et al.High-B-value diffusion-weighted MRI in colorectal cancer[J].AJR,2006,187(1):181-184.

[7] 陳婷,張晶,張玉東,等.MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)早期宮頸癌的診斷及分期價(jià)值的研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2014,33(9):1376-1380.

[8] Guo AC,Cummings TJ,Dash RC,et al.Lymphomas and high-grade astrocytomas:comparison of water diffusibility and histolo-gic characteristics[J].Radiology,2002,224(1):177-183.

[9] Liu Y,Bai RJ,Sun HR,et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of uterine cervical cancer[J].J Comput Assist Tomgr,2009,33(6):858-862.

[10] 廖秋玲,趙繼泉,朱新進(jìn),等.DWI聯(lián)合常規(guī)MRI在宮頸癌診斷分期和治療方式選擇中的應(yīng)用價(jià)值[J].腫瘤,2016,35(6):660-665.

[11] 鄺菲,陳自謙,釧群,等.ADC值對(duì)宮頸癌的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(1):26-31.

[12] Yang W,Qiang JW,Tian HP,et al.Minimum apparent diffusion coefficient for predicting lymphovascular invasion in invasive cervical cancer[J].J Magn Reson Imaging,2016,44(5):1057-1066.

[13] Chen ZY,Ma L,Lou X,et al.Diagnostic value of minimum apparent diffusion coefficient values in prediction of neuroepithelial tumor grading[J].J Magn Reson Imaging,2010,31(6):1331-1338.

[14] 魯雪紅,肖虎,劉文亞,等.宮頸癌大小和病理分化程度與ADC值的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(10):1882-1885.

[15] Hoogendam JP,Wenche M,Klerkx MD,et al.The influence of the b-value combination on apparent diffusion coefficient based differentiation between malignant and benign tissue in cervical cancer[J].J Magn Reson Imaging,2010,32(2):376-382.

[16] Costantini M,Belli P,Rinaldi P,et al.Diffusion-weighted imaging in breast cancer:relationship between apparent diffusion coefficient and tumor aggressiveness[J].Clin Radiol,2010,65(12):1005-1012.

[17] Sadhna V,Arumugam R,Humberto M,et al.Assessment of aggressiveness of prostate cancer:correlation of apparent diffusion coefficient with histologic grade after radical prostatectomy[J].AJR,2011,196(2):374-381.

[18] Curvo-Semedo L,Lambregts DM,Maas M,et al.Diffusion-weighted MRI in rectal cancer:apparent diffusion coefficient as a potential noninvasive marker of tumor aggressiveness[J].J Magn Reson Imaging,2012,35(6):1365-1371.

The role of ADC values in the diagnosis of early cervical cancer:comparison with pathologic findings

HU Qi-yun,DONG Yue,DONG Rui-tong,et al.

Department of Medical Imaging,Liaoning Cancer Hospital,China Medical University,Shenyang 110042, China

Objective:The purpose of this study was to analyze the differences of ADC value of early cervical cancer in different histologic types and their clinical significance.Methods:One hundred and thirty-one patients with early cervical cancer confirmed by pathology and clinical data were included in this study.There were 100 cases with cervical squamous cell carcinoma (CSCCs),17 cases with cervical adenocarcinoma (CACs) and 14 cases with cervical adeno-squamous carcinoma (CASCs).Among 100 CSCCs,poorly differentiated 4 cases,moderately differentiated 87 cases,and well differentiated 7 cases.All patients underwent 3.0T MR both routine scan and DWI examination.ADC values of the tumors were obtained,and the mean (ADCmean),maximum (ADCmax) and minimum (ADCmin) values were calculated.The difference of ADC values of early cervical cancer with different histologic types and different differentiation degrees was analyzed.Results:There was significant difference in the ADCmeanand ADCminbetween early CSCCs and CACs (bothP<0.01) and between early CACs and ASCs (P<0.01).There was no significant difference in ADCmeanof CSCCs among different differentiation grades (P>0.05).Conclusion:ADC value has certain predictive roles in preoperative evaluation of histologic types for early cervical cancer,but it has limitation in distinguishing different differentiation degrees.

Cervical cancer； Magnetic resonance imaging； Apparent diffusion coefficient； Pathology； Differentiation degree

110042 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科

胡啟云(1991-)，女，安徽池州人，碩士研究生，主要從事骨骼和婦科影像診斷工作。

羅婭紅，E-mail：luoyahong8888@hotmail.com

國(guó)家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)基金(201402020)

R445.2； R735.33

A

1000-0313(2017)04-0328-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.006

2017-03-14

2017-04-05)