謝清靈，李遜，何永忠

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510700)

輸尿管逆行置管聯(lián)合枸櫞酸氫鉀鈉治療上尿路陰性結(jié)石所致急性腎功能衰竭的療效觀察

謝清靈，李遜，何永忠

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510700)

目的探討輸尿管逆行置管聯(lián)合枸櫞酸氫鉀鈉治療上尿路陰性結(jié)石所致急性腎功能衰竭的療效。方法選擇2014年6月至2016年2月期間我院泌尿外科收治的34例輸尿管陰性結(jié)石所致急性梗阻性腎功能衰竭患者為研究對象，所有患者均接受輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)及逆行留置雙“J”管治療，比較治療前后腎功能的變化。將患者根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，每組17例，對照組術(shù)后常規(guī)宣教、隨訪，觀察組中有16例腎功能正常者在對照組基礎(chǔ)上，出院時應(yīng)用枸櫞酸氫鉀鈉治療，術(shù)后12周時比較兩組患者雙“J”管管壁結(jié)石形成情況。結(jié)果34例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后1 d患者血肌酐、尿素氮分別為(348.8±108.2)μmol/L、(14.6±5.9)mmol/L，均較治療前的(789.5±341.7)μmol/L、(29.8±10.8)mmol/L明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后2周所有患者的腎功能恢復(fù)率為91.18%；術(shù)后12周復(fù)查，觀察組患者的結(jié)石排凈率為100.00%，雙“J”管管壁結(jié)石發(fā)生率為6.25%，明顯優(yōu)于對照組的76.47%和35.29%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論輸尿管逆行置管治療上尿路陰性結(jié)石所致急性梗阻性腎功能衰竭具有確切的效果，術(shù)后進一步聯(lián)合枸櫞酸氫鉀鈉可防止結(jié)石復(fù)發(fā)，提高臨床療效。

上尿路結(jié)石；輸尿管鏡；逆行置管；枸櫞酸氫鉀鈉；急性腎功能衰竭

尿路結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，以中壯年男性最為多發(fā)，其中上尿路結(jié)石尤其是雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻是引起急性腎功能衰竭的最常見原因之一，嚴重者可危及患者的生命，因此也是泌尿外科需要及時處理的危重急癥[1]。輸尿管陰性結(jié)石是一種特殊類型結(jié)石，腹部平片檢查不能顯影，因此無法直接X線定位行體外沖擊波碎石治療，具有診斷和治療的特殊性[2]。本研究采用輸尿管逆行置管聯(lián)合術(shù)后枸櫞酸氫鉀治療輸尿管結(jié)石所致急性腎功能衰竭取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年6月至2016年2月期間我院泌尿外科收治的34例輸尿管陰性結(jié)石所致急性梗阻性腎功能衰竭患者為研究對象，其中男性22例，女性12例；年齡18～63歲。血肌酐740～1 350μmol/L。納入標準：①年齡＞18歲；②經(jīng)腹部平片檢查未見結(jié)石影，經(jīng)過超聲、CT或磁共振水成像檢查證實為雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻；③符合急性腎功能衰竭診斷標準[3]；④結(jié)石直徑＜20 mm；⑤輸尿管鏡可以進入輸尿管。排除合并慢性腎臟病、慢性腎功能不全、妊娠哺乳期婦女以及對枸櫞酸氫鉀過敏的患者。將患者根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組(n=17)和對照組(n=17)，兩組患者的年齡、性別、結(jié)石直徑、腎功能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較()

表1 兩組患者的臨床資料比較()

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)結(jié)石直徑(mm)血肌酐(μmol/L)觀察組對照組t/χ2值P值17 17 54.2±12.2 53.6±13.4 0.487＞0.05 10/7 12/5 0.515＞0.05 12.5±3.2 11.7±4.1 0.468＞0.05 768.4±342.5 798.3±315.9 0.266＞0.05

1.2 治療方法患者均取截石位，采用硬膜外麻醉或者硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻，予WolfF8.0/9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道入鏡至膀胱，找到雙側(cè)輸尿管開口，先處理梗阻嚴重側(cè)，逆行插入F3輸尿管并在其引導(dǎo)下入鏡至輸尿管結(jié)石下方，用APL氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石，逆行置入0.035 in斑馬導(dǎo)絲進入腎盂，沿斑馬導(dǎo)絲留置F6輸尿管雙J管1條，并在C臂X光機下確認雙J管上端盤曲在腎集合系統(tǒng)。兩組患者均常規(guī)給予健康宣教、生活飲食指導(dǎo)及出院后隨訪，觀察組患者在腎功能恢復(fù)正常后聯(lián)合應(yīng)用枸櫞酸氫鉀鈉治療，用法：9 g/d，分3次服用，治療過程中監(jiān)測尿pH值，并根據(jù)其結(jié)果調(diào)整枸櫞酸氫鉀鈉用量。

1.3 觀察指標觀察患者手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后腎功能(血肌酐、尿素氮)的變化。比較兩組患者術(shù)后12周雙側(cè)上尿路結(jié)石溶解和排出情況，以及雙“J”管管壁結(jié)石形成情況,采用上尿路CT以及尿道膀胱鏡或輸尿管鏡檢檢查判斷管壁結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管逆行置管臨床療效34例患者輸尿管鏡下氣壓彈道碎石均獲得成功，未發(fā)生輸尿管穿孔等嚴重并發(fā)癥。手術(shù)時間為30～156 min，平均(63.1±12.9)min。術(shù)中等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1 d患者血肌酐、尿素氮即較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。術(shù)后2周有31例患者腎功能恢復(fù)正常，有3例患者腎功能未獲得恢復(fù)，腎功能恢復(fù)率為91.18%。

表2 患者治療前后腎功能的變化(，n=34)

表2 患者治療前后腎功能的變化(，n=34)

時間治療前治療后血肌酐(μmol/L) 789.5±341.7 348.8±108.2尿素氮(mmol/L) 29.8±10.8 14.6±5.9 t值P值7.167＜0.05 7.202＜0.05

2.2 兩組患者結(jié)石排凈及雙“J”管管壁結(jié)石形成情況比較觀察組患者出院時有16例腎功能恢復(fù)正常，予口服枸櫞酸氫鉀鈉治療，另外1例患者腎功能未恢復(fù)正常不予應(yīng)用枸櫞酸氫鉀鈉，予以剔除。術(shù)后12周復(fù)查，觀察組輸尿管無結(jié)石殘留，結(jié)石排凈率為100.00%，有1例雙“J”管管壁結(jié)石形成，發(fā)生率為6.25%。對照組輸尿管有4例患者存在輸尿管結(jié)石，結(jié)石排凈率為76.47%，有6例患者雙“J”管管壁結(jié)石形成，發(fā)生率為35.29%，觀察組患者結(jié)石排凈率明顯高于對照組，雙“J”管管壁結(jié)石形成率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者結(jié)石排凈及雙“J”管管壁結(jié)石形成比較[例(%)]

3 討論

尿路結(jié)石主要是指發(fā)生于尿道、膀胱、輸尿管和腎的結(jié)石，本病在我國的發(fā)病率為1%～5%，并且近年來有逐年增加的趨勢[4-5]。上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石，其中輸尿管結(jié)石更容易導(dǎo)致尿路梗阻、腎積水，一旦出現(xiàn)雙側(cè)梗阻則可導(dǎo)致尿液及代謝產(chǎn)物排出障礙，患者短時間內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿及氮質(zhì)血癥即急性腎功能衰竭，且在此基礎(chǔ)上更容易合并感染甚至出現(xiàn)膿毒血癥而危及生命[6]。本病需要及時處理，治療原則為及時解除梗阻以恢復(fù)尿路通暢。研究證明如果梗阻在36 h內(nèi)被解除，患者腎功能則可以完全恢復(fù)，但是如果未能及時處理則容易引起腎功能不可逆性進展至終末期腎臟病[7]，需要腎臟替代治療而嚴重影響患者生活質(zhì)量。臨床上常用的雙“J”管置管方法包括經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)及經(jīng)膀胱鏡、輸尿管鏡下的逆行置入術(shù)。逆行置入雙“J”管可以使外源性壓迫導(dǎo)致的梗阻被解除，且同時具有支架與內(nèi)引流作用。本研究所用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的碎石療效確切，且逆行置管術(shù)具有簡便少侵襲的特點，具有較好的引流效果[8]。本組34例患者輸尿管鏡下氣壓彈道碎石均獲得成功，逆行置管術(shù)后1 d患者血肌酐、尿素氮即較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后2周腎功能恢復(fù)率為91.18%。說明對于上尿路結(jié)石合并梗阻性急性腎功能衰竭的患者予逆行置管術(shù)治療可有效解除梗阻，恢復(fù)患者的腎功能。

尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)即為泌尿系結(jié)石的形成過程，鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等是最常見的結(jié)石成分。隨著我國人民飲食結(jié)構(gòu)的變化及生活水平的提高，尿酸結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。由于尿酸性結(jié)石成分的特殊性，一般在腹部平片上不顯影，是最主要的陰性結(jié)石之一[9]。雖然逆行置管后患者的梗阻被解除，腎功能得以較快恢復(fù)，但是患者結(jié)石形成的因素及條件依然存在而容易使結(jié)石復(fù)發(fā)。最主要的表現(xiàn)為置入的雙“J”管管壁結(jié)石形成。為進一步鞏固臨床療效，我們對逆行置管術(shù)后的觀察組患者給予枸櫞酸氫鉀鈉治療，并與對照組患者進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組結(jié)石排凈率為100.00%，雙“J”管管壁結(jié)石發(fā)生率為6.25%，明顯優(yōu)于對照組的76.47%和35.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明枸櫞酸氫鉀鈉可以促進溶解陰性結(jié)石、防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，避免了二次手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷。枸櫞酸氫鉀鈉防治陰性結(jié)石形成的機制可能在于枸櫞酸氫鉀鈉可以對含鈣結(jié)晶體形成的全過程進行抑制，提高尿液pH值使尿酸及胱氨酸的溶解度增加，增加枸櫞酸在尿中的排泄量[10]。

綜上所述，輸尿管逆行置管治療上尿路陰性結(jié)石所致急性梗阻性腎功能衰竭具有確切的效果，術(shù)后進一步聯(lián)合枸櫞酸氫鉀鈉治療可防止結(jié)石復(fù)發(fā)，提高臨床療效。

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Effect of ureteral retrograde catheterization combined with potassium sodium potassium citrate in the treatment of acute renal failure caused by upper urinary calculus.

XIE Qing-ling,LI Xun,HE Yong-zhong.Department of Urology,the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510700,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of ureteral retrograde catheterization combined with potassium sodium potassium citrate in the treatment of acute renal failure caused by upper urinary calculus.MethodsA total of 34 patients with acute obstructive renal failure induced by ureterolithiasis,who admitted to Department of Urology of our hospital and underwent ureteroscopic pneumatic lithotripsy and retrograde indwelling Double"J"tube from June 2014 to February 2016,were selected as the research objects.The changes of renal function before and after treatment were compared.The patients were randomly divided into two groups according to the random number table,with 17 cases in each group.The control group was routine followed up,and sixteen patients with normal renal function in the observationgroup were treated additionally with sodium potassium hydrogen citrate at discharge.Twelve weeks after operation,the stone formation of the double"J"tube wall between the two groups was compared.ResultsThe surgery was successful in 34 patients.One day after the operation,the serum creatinine and blood urea nitrogen were(348.8±108.2)μmol/L and (14.6±5.9)mmol/L respectively,which were significantly lower than(789.5±341.7)μmol/L and(29.8±10.8)mmol/L before treatment(P＜0.05).Two weeks after the operation,the renal function recovery rate of all the patients was 91.18%. Twelve weeks after the treatment,the stone release rate and stone formation of the double"J"tube wall rate in the observation group were respectively 100.00%and 6.25%,which was significantly better than 76.47%and 35.29%in the control group(P＜0.05).ConclusionUreteral retrograde catheterization has the definite effect in the treatment of acute obstructive renal failure caused by upper urinary tract-negative stones,which combined with potassium sodium potassium citrate can prevent the postoperative recurrence of stones and improve clinical efficacy.

Upper urinary calculi;Ureteroscopy;Retrograde catheterization;Sodium potassium hydrogen citrate;Acute renal failure

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.016

R691.4

A

1003—6350（2017）08—1253—03

2016-10-31)

謝清靈。E-mail：xqliei@126.com