周翔

摘要：精神專(zhuān)科醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題違背了醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者的交易初衷，會(huì)產(chǎn)生信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象從而導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)。精神專(zhuān)科醫(yī)院的病案管理存在重建輕用、缺乏專(zhuān)業(yè)病案管理人才、電子病案銜接不暢、信息化建設(shè)落后、病案分級(jí)管理欠缺等問(wèn)題。本文在分析精神專(zhuān)科醫(yī)院病案管理過(guò)程中存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出了解決精神專(zhuān)科醫(yī)院病案管理過(guò)程中信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題的對(duì)策。

Abstract： The problems in medical record management of psychiatric hospital violate the original intention of medical service purchasers， resulting in information asymmetry and moral hazard. There are some problems in the reconstruction of medical record management， such as overemphasis on institutional development while underemphasis on practical use， lack of professional medical record management personnel， poor connection of electronic medical records， backward information construction， and lack of medical records classification management. Based on the analysis of problems in the management of psychiatric hospitals， this thesis puts forward the countermeasures to solve the problems of information asymmetry in the management of psychiatric hospitals.

關(guān)鍵詞：信息不對(duì)稱(chēng)；精神專(zhuān)科醫(yī)院；病案管理

Key words： information asymmetry；psychiatric hospital；medical records management

中圖分類(lèi)號(hào)：G270 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2017）14-0011-03

0 引言

信息不對(duì)稱(chēng)指的是在交易過(guò)程中，交易雙方對(duì)交易標(biāo)的等信息擁有的程度存在差異。擁有信息多的一方在交易中往往處于有利地位，擁有信息少的一方在交易中往往處于不利地位。交易中存在的不對(duì)稱(chēng)信息可能會(huì)導(dǎo)致逆向選擇問(wèn)題。一般而言，在交易中，商品或服務(wù)的賣(mài)方往往擁有較多的信息。

醫(yī)院檔案是醫(yī)院在從事醫(yī)療管理以及科、教、研各類(lèi)活動(dòng)中形成的具有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像和其它不同載體、不同形式的歷史記錄，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要決策依據(jù)和制定規(guī)劃與計(jì)劃、指導(dǎo)并協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作正常運(yùn)行的參考資料。[1]醫(yī)院檔案管理包括醫(yī)院黨政管理、醫(yī)療技術(shù)、科研、教學(xué)、基本建設(shè)、儀器設(shè)備、財(cái)會(huì)檔案等7類(lèi)[2]。本文所研究的醫(yī)院檔案僅指記錄患者病情的病案。

醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特征。在醫(yī)療服務(wù)交易的過(guò)程中，醫(yī)生是信息的使用者，患者是信息的擁有者。醫(yī)生與患者的信息交流包括直接信息交流與間接信息交流兩部分，前者主要表現(xiàn)為患者在就診的過(guò)程中，將自己的病情對(duì)醫(yī)生予以陳述，后者主要表現(xiàn)為醫(yī)院通過(guò)各項(xiàng)醫(yī)療檢查所建立的檢查及影像資料。這種直接交流的記錄與影像檢查的資料就構(gòu)成了醫(yī)患之間的文獻(xiàn)信息。醫(yī)患之間的信息交流如圖1所示。

精神專(zhuān)科醫(yī)院為病患提供精神醫(yī)療診治服務(wù)，服務(wù)具有典型的特殊性。在精神患者診治的過(guò)程中，醫(yī)院是服務(wù)的賣(mài)方，患者是服務(wù)的買(mǎi)方。精神專(zhuān)科醫(yī)院的病患檔案管理工作非常重要。主要體現(xiàn)在以下幾方面。

第一，由于精神健康疾病的特殊性，其診療過(guò)程往往要持續(xù)較長(zhǎng)的一段時(shí)間。所以，精神專(zhuān)科醫(yī)院的病案保管、使用、維護(hù)將貫穿患者診療的全過(guò)程。

第二，因精神健康疾病的復(fù)發(fā)性，醫(yī)院在病案的后續(xù)管理以及對(duì)病患的跟蹤康復(fù)服務(wù)治療方面也發(fā)揮著重要作用。

第三，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在歷史局限性，精神疾病患者在就業(yè)、生活等各個(gè)方面存在社會(huì)歧視，所以，更好的對(duì)病患檔案進(jìn)行保護(hù)，將有利于保護(hù)病患的隱私，更好實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。

第四，通過(guò)建立醫(yī)院檔案管理平臺(tái)引入社會(huì)監(jiān)督，引導(dǎo)精神疾病患者及其家屬這個(gè)特殊的消費(fèi)群體對(duì)醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)生技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，這將促使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。

精神疾病服務(wù)過(guò)程中的信息不對(duì)稱(chēng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。首先是患者作為病情陳述主體和就診主體同一的情況時(shí)，家屬或作為病情陳述主體和就診主體相異的情況時(shí)，往往均不能陳述全部病因及病情。就導(dǎo)致了精神專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的一方——患者或家屬擁有更多的信息，而提供服務(wù)的一方——醫(yī)院擁有較少的信息。在診療也就是交易的過(guò)程中醫(yī)院一方就存在劣勢(shì)，無(wú)法準(zhǔn)確診斷病情，從而無(wú)法提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。而對(duì)于患者或家屬而言，他們往往認(rèn)為自己已經(jīng)為醫(yī)療服務(wù)支付了足夠的診療費(fèi)用，而診療的效果卻與支付的費(fèi)用不匹配，多數(shù)情況下將這種不滿(mǎn)意的交易后果歸結(jié)為醫(yī)院的服務(wù)不到位。這種情況會(huì)導(dǎo)致越來(lái)越少的人相信醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)，從而出現(xiàn)逆向選擇。第二種信息不對(duì)稱(chēng)表現(xiàn)在患者就診后的病案管理與使用上，由于醫(yī)院存在管理漏洞、政府存在監(jiān)管漏洞，患者的病案資料的部分信息會(huì)被少數(shù)醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)賣(mài)給第三方以牟利。這種發(fā)生在交易后的市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)就是道德風(fēng)險(xiǎn)。這種違背患者或家屬本意的專(zhuān)賣(mài)信息風(fēng)險(xiǎn)或早或晚導(dǎo)致醫(yī)患之間的不信任或利益沖突。解決沖突的有效途徑就是政府或司法的介入，從交易的角度或經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，這將破環(huán)市場(chǎng)機(jī)制的主導(dǎo)作用，增加交易的社會(huì)成本，從而進(jìn)一步惡化市場(chǎng)環(huán)境。其作用機(jī)制如圖2所示。

1 精神專(zhuān)科醫(yī)院病患檔案管理中存在的問(wèn)題

精神專(zhuān)科醫(yī)院提供的是準(zhǔn)公共物品，服務(wù)的對(duì)象是精神疾病患者，服務(wù)對(duì)象與服務(wù)內(nèi)容均與普通醫(yī)患關(guān)系存在一定差異。就病患檔案管理而言，發(fā)生在服務(wù)交易之后，容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)、引起法律糾紛、損害醫(yī)院信譽(yù)，不利于醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。精神專(zhuān)科醫(yī)院病患檔案管理中主要存在以下問(wèn)題：

①病案管理重建輕用，未發(fā)揮檔案的應(yīng)有作用。

醫(yī)院比較重視患者的各項(xiàng)檢查資料的病案建設(shè)，但精神疾病患者的診療康復(fù)往往是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用病案這個(gè)載體追蹤病患的康復(fù)過(guò)程，分析病情，提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)。另一方面，通過(guò)大量的病案分析研究，為醫(yī)療科研工作者提供數(shù)據(jù)服務(wù)，分析精神疾病發(fā)病、診療、康復(fù)的整個(gè)過(guò)程，為全社會(huì)的精神健康與疾病預(yù)防提供有價(jià)值的咨詢(xún)和借鑒。第三，通過(guò)大量的病案分析，為領(lǐng)導(dǎo)者提供決策咨詢(xún)服務(wù)，更好加強(qiáng)醫(yī)院的管理，許多醫(yī)院將病患首次就診后的病案束之高閣，沒(méi)有充分挖掘病案的價(jià)值。

②缺乏與職業(yè)技能匹配的專(zhuān)職檔案管理人員。

精神專(zhuān)科醫(yī)院中普遍存在病案管理人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)缺乏，沒(méi)有動(dòng)態(tài)性提高病案管理人員執(zhí)業(yè)技能的制度安排。一些醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)業(yè)病案管理人員，將患者病案與其他檔案放在一起管理。大專(zhuān)院校設(shè)置了檔案管理專(zhuān)業(yè)，卻沒(méi)有單獨(dú)設(shè)置病案管理專(zhuān)業(yè)，病案管理復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高，精神專(zhuān)業(yè)醫(yī)院的病案管理更具有特殊性，普通檔案管理專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)的人才顯然無(wú)法滿(mǎn)足精神專(zhuān)科醫(yī)院病案管理的要求。一些精神專(zhuān)科醫(yī)院雖然設(shè)置了專(zhuān)職檔案管理人員，但檔案員素質(zhì)低，只能對(duì)病案進(jìn)行簡(jiǎn)單整理工作，不具備對(duì)病案進(jìn)行價(jià)值分析的能力。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病患及家屬對(duì)于隱私的保護(hù)、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)提出了越來(lái)越高的要求，維權(quán)意識(shí)日趨強(qiáng)烈，從外部給醫(yī)院帶來(lái)了加強(qiáng)病案管理工作的壓力。以前那種只注重存放，不注重整理、歸類(lèi)、分析的管理方法已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢(shì)的要求。

③電子病案的銜接存在問(wèn)題。

一些精神專(zhuān)科醫(yī)院采購(gòu)了現(xiàn)代化的信息管理手段后，電子病案的使用得到了極大推廣。但電子病案的啟用僅僅在現(xiàn)代化信息系統(tǒng)啟用后，之前的諸多病案并沒(méi)有電子病案，記載患者就診及病情和諸多檢查結(jié)果的主要是紙質(zhì)病案。這就導(dǎo)致了病人病案的完整性、系統(tǒng)性、銜接性存在一定的問(wèn)題。在同一家醫(yī)院就診或跨醫(yī)院就診無(wú)法調(diào)取完整的就診病案。還有許多醫(yī)院的病人病案既有文本病案又有電子病案，手寫(xiě)與電腦輸入并存，患者經(jīng)過(guò)多次就診、檢查，經(jīng)過(guò)的部門(mén)、環(huán)節(jié)眾多，傳遞手續(xù)五花八門(mén)，既有患者及其家屬自取的情況，也有醫(yī)務(wù)人員傳遞的情況。這樣極易造成文本病案的保管不善，文本病案與電子病案之間也就存在了差異，患者或家屬無(wú)法準(zhǔn)確掌握自身的病情及診療狀況。醫(yī)生在就診過(guò)程中可以選擇性使用建立文本病案或電腦病案，這種隨意性也增添了病案的不完整性。尤其當(dāng)病人跨醫(yī)院或跨科室就診時(shí)，新醫(yī)院或部門(mén)的醫(yī)務(wù)人員無(wú)法準(zhǔn)確掌握病人之前的就診情況，新醫(yī)生也就無(wú)法為病人提供精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。

④信息化建設(shè)與使用有待加強(qiáng)。

一些精神專(zhuān)科醫(yī)院的信息化建設(shè)不足，無(wú)法為病案的保管、整理、分類(lèi)、利用提供有效率的平臺(tái)。一些精神專(zhuān)科醫(yī)院雖然建立了信息化診療系統(tǒng)，但在實(shí)施過(guò)程中，并沒(méi)有從制度上要求醫(yī)生必須建立、保管、使用電子病案。這一方面造成了醫(yī)院信息化資源的浪費(fèi)，另一方面降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。精神專(zhuān)科醫(yī)院之間的信息化共享水平普遍較低，相互之間的病案、檢查資料無(wú)法共享或不能互認(rèn)，增加了患者的就診成本，延誤了患者就診時(shí)間，浪費(fèi)了社會(huì)資源。一些精神專(zhuān)科醫(yī)院的信息化硬件建設(shè)過(guò)度，為每名醫(yī)生配備電腦，當(dāng)班醫(yī)生與休息醫(yī)生之間無(wú)法共享一套信息化設(shè)備，極大提高了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

⑤未建立分級(jí)病案管理制度。

隨著精神疾病患者人數(shù)的增加以及就診過(guò)程的延長(zhǎng)，大量病案堆積如山。許多醫(yī)院連病案保管室都沒(méi)有設(shè)置，病案分布在不同部門(mén)，既有文本病案也有電子病案，缺乏基本的保管。一些醫(yī)院雖然設(shè)置了病案保管室，但并沒(méi)有對(duì)病案進(jìn)行分類(lèi)管理，病患及家屬取用等待的時(shí)間長(zhǎng)，查找不方便。沒(méi)有按照病人的具體情況，例如科室、輕重病患者、病類(lèi)、就診年限等進(jìn)行分類(lèi)整理與保管。沒(méi)有建立病案閱視權(quán)限審核制度。不同科室、級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員越權(quán)調(diào)用病人的案例時(shí)有發(fā)生，侵害了病人的合法權(quán)益，損害了醫(yī)院的聲譽(yù)。從未分類(lèi)的病案中挖掘有價(jià)值的信息成本高、難度大。

此外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病患及其家屬的文化水平、經(jīng)濟(jì)能力、生活環(huán)境等因素與病人的患病情況有著顯著的相關(guān)性。一般而言，文化水平低、經(jīng)濟(jì)能力差、生活壓力大的人群患有精神疾病的概率高。而這部分人群的法律意識(shí)淡薄、維權(quán)意識(shí)不強(qiáng)。一些病案被少數(shù)不良醫(yī)務(wù)工作者專(zhuān)賣(mài)給第三方機(jī)構(gòu)來(lái)牟利，助長(zhǎng)了醫(yī)院檔案管理工作懈怠之風(fēng)。所以，提高病患及家屬的維權(quán)意識(shí)刻不容緩。

2 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下精神專(zhuān)科醫(yī)院病案管理工作思考

精神專(zhuān)科醫(yī)院提供的是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有一定的競(jìng)爭(zhēng)性，作為交易的主體一方，為了使醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益具有一致性，為使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最大化，醫(yī)院作為服務(wù)供給主體應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行供給側(cè)改革，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。就病案管理工作提出以下改革建議：

第一，動(dòng)態(tài)性建設(shè)患者病案，充分挖掘病案的潛在價(jià)值，為提供更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)做準(zhǔn)備。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的節(jié)奏加快，精神疾病的患者呈逐年遞增的趨勢(shì)，精神專(zhuān)科醫(yī)院的病案應(yīng)當(dāng)不斷的整理、補(bǔ)充、更新、使用。醫(yī)院各科室之間應(yīng)當(dāng)相互協(xié)調(diào)配合，建立一整套科學(xué)、有效、低成本檔案管理與使用制度。尤其需要注意的是患者病案保管、挖掘與使用應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院其他檔案的管理區(qū)分開(kāi)，因?yàn)椴“腹芾硎轻t(yī)院檔案管理的核心。

第二，配備高素質(zhì)的專(zhuān)兼職檔案管理員。

檔案管理員崗位的設(shè)置使得檔案工作有了歸口處，能夠做到權(quán)責(zé)明確、管理科學(xué)。對(duì)檔案管理員進(jìn)行科學(xué)的崗位設(shè)置，規(guī)范檔案管理工作，使得檔案管理工作規(guī)范化、流程化。工作規(guī)范主要體現(xiàn)在檔案的收集、分類(lèi)、歸檔、成卷、查閱與外借時(shí)，必須有專(zhuān)人的分工、經(jīng)過(guò)一定的工作流程與交接手續(xù)等制度[3]。同時(shí)，將醫(yī)院檔案管理員崗位納入醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員考核獎(jiǎng)懲系統(tǒng)，設(shè)立相應(yīng)的工作獎(jiǎng)懲、職位晉升機(jī)制。使他們不僅能對(duì)病案進(jìn)行保管、整理、分類(lèi)，還能對(duì)病案進(jìn)行價(jià)值挖掘，為提升醫(yī)院的軟實(shí)力做貢獻(xiàn)。在當(dāng)前條件下，由社會(huì)和醫(yī)院共同對(duì)病案管理員進(jìn)行系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)化的培養(yǎng)可以提高精神專(zhuān)科醫(yī)院病案管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

第三，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”體系建設(shè)，建設(shè)現(xiàn)代化信息平臺(tái)。

精神專(zhuān)科醫(yī)院的信息平臺(tái)應(yīng)當(dāng)是開(kāi)放的。對(duì)內(nèi)起到很好的管理作用，對(duì)外方便患者查詢(xún)醫(yī)院的各類(lèi)信息，消除患者就診過(guò)程中的信息不完全狀況，除此之外，還可以通過(guò)醫(yī)院歷史展示、名醫(yī)展示、優(yōu)秀事跡展示等窗口創(chuàng)立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)品牌，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。就病案管理工作而言，應(yīng)當(dāng)要求在保護(hù)患者隱私和合法授權(quán)流程的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各科室之間電子病案的信息共享，這樣有助于醫(yī)院作為一個(gè)整體為患者提供一體化優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。另外，諸如患者血液、影像檢查等項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)同行醫(yī)院間的共享，有助于降低患者就醫(yī)成本，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益。此外，患者通過(guò)信息平臺(tái)，通過(guò)身份驗(yàn)證查詢(xún)自己的診療過(guò)程，開(kāi)展對(duì)醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)，這為精神專(zhuān)科醫(yī)院低成本引入了外部監(jiān)督力量，公平合理的客戶(hù)評(píng)價(jià)機(jī)制有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員的良性競(jìng)爭(zhēng)。

第四，對(duì)病案進(jìn)行分類(lèi)、分級(jí)管理。

通過(guò)對(duì)病案的整理，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，例如病情、科室、年限等對(duì)病案進(jìn)行分類(lèi)分級(jí)管理。利用現(xiàn)有信息平臺(tái)將以往紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化成電子病案，使得患者的病案更具銜接性和系統(tǒng)性。對(duì)醫(yī)護(hù)人員調(diào)用病案信息和患者及家屬調(diào)用病案信息進(jìn)行分類(lèi)、分級(jí)授權(quán)查詢(xún)或調(diào)用的方式進(jìn)行管理，這樣可以有效保護(hù)病患隱私，讓病患及家屬安心、放心，不擔(dān)心自己的病案信息會(huì)泄露出去，同時(shí)也加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部管理，堵住了信息泄露的制度漏洞。這樣也就消除了醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期堅(jiān)持病案信息調(diào)用授權(quán)管理制度，還有利于提升醫(yī)院的聲譽(yù)。在分類(lèi)、分級(jí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行病案的價(jià)值挖掘，時(shí)間段、工作量少、成本低，為決策者提供科學(xué)決策咨詢(xún)創(chuàng)造了良好條件。

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