梁好 朱曉琳 杜超 李靚 唐愛國(guó) 曹偉 李影

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科,2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科，長(zhǎng)沙 410011)

·病例報(bào)告·

淡紫擬青霉致真菌性角膜潰瘍1例

梁好1朱曉琳1杜超1李靚2唐愛國(guó)1曹偉1李影1

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科,2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科，長(zhǎng)沙 410011)

報(bào)道1例由淡紫擬青霉感染引起的眼部真菌角膜潰瘍。該菌分離自1名老年女性患者左眼角膜潰瘍組織，對(duì)患者角膜潰瘍組織進(jìn)行真菌培養(yǎng)，長(zhǎng)出霉菌樣菌落，再做小培養(yǎng)，棉蘭染色鏡下清晰可見擬青霉形態(tài)特點(diǎn)，后經(jīng)ITS區(qū)測(cè)序比對(duì)，最終鑒定為淡紫擬青霉。此患者行角膜潰瘍清創(chuàng)手術(shù)刮除潰瘍組織，采用左氧氟沙星、那他霉素滴眼液抗炎抗感染、口服伏立康唑抗真菌治療?；颊唧w溫恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)出院，生活質(zhì)量得到極大提高。電話隨訪恢復(fù)良好，至今無復(fù)發(fā)。

淡紫擬青霉；真菌角膜潰瘍；真菌感染

1 病歷資料

患者女，74歲。因左眼疼痛伴視力差1個(gè)月余并伴有眼紅、流淚不適，于2016年5月我院眼科就診?；颊咦允鲈谀吃貉劭浦行脑\斷為“左眼真菌性角膜潰瘍”，給予左氧氟沙星和那他霉素滴眼液抗炎抗感染治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院門診就診，門診以“左眼角膜潰瘍”收入院?；颊呷朐壕耧嬍成锌桑允鰺o過敏史，無外傷史，無毒物接觸史。眼部疼痛主要誘因是大風(fēng)將沙塵、泥土吹進(jìn)眼睛后發(fā)病。查體：左眼Vos 0.01；眼內(nèi)壓Tn，左眼球運(yùn)動(dòng)正常。裂隙燈檢查：左眼結(jié)膜混合充血，鞏膜睫狀區(qū)壓痛，左眼角膜中央角膜變薄，可見一盤狀潰瘍形成 (見圖1)，周邊新生血管形成，2%熒光素染色 (FL)：+。左前房深，Tyndallsign (++)，見少量積膿，虹膜紋理較清，瞳孔圓形，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，左晶狀體在位，呈皮質(zhì)型混濁，核顏色棕黃，網(wǎng)膜面平伏，左眼底不可見。眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描的 (OCT)：左眼角膜中央變?。蛔笱酃步梗鹤笱劢悄げ≡钐幗M織結(jié)構(gòu)溶解壞死，可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，深層信號(hào)遮擋灶周邊角膜上皮水腫，內(nèi)皮下大量炎性細(xì)胞。右眼：Vod 0.25，眼壓15 mmHg，右眼結(jié)膜無充血，視乳頭色界可，視乳頭 (杯/盤比)C/D=0.3，右角膜透明，KP (-)。B超回報(bào)示：雙眼玻璃體輕度混濁；角膜潰瘍組織培養(yǎng)：淡紫擬青霉生長(zhǎng)。治療：為遮蓋潰瘍角膜，防止角膜穿孔，促進(jìn)上皮修復(fù)，患者在局麻下進(jìn)行眼角膜清創(chuàng)、結(jié)膜瓣遮蓋、角膜板層注藥手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)左氧氟沙星聯(lián)合那他霉素滴眼液抗炎抗感染、口服伏立康唑抗真菌、擴(kuò)瞳、鎮(zhèn)痛等治療患者情況好轉(zhuǎn)出院。電話隨訪至今無復(fù)發(fā)。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 菌落培養(yǎng)

將患者眼部角膜潰瘍組織直接接種在沙氏平板上進(jìn)行真菌培養(yǎng)，普通溫箱26℃培養(yǎng)生長(zhǎng)速度快，2 d后沙氏平板上可見清晰白色柔軟羊毛樣菌落小菌落 (見圖2)，棉蘭染色顯微鏡下為有橫隔的透明菌絲，未見瓶梗樣結(jié)構(gòu)，4 d后逐漸菌落中間出現(xiàn)淡紫色 (見圖3)，菌落平坦擴(kuò)展，表明布滿絨毛狀氣生菌絲，其表面有似蛛網(wǎng)狀紋理，1周左右菌落內(nèi)側(cè)周邊均為淡紫色 (見圖4)，棉蘭染色鏡下可見稀疏的帚狀枝，分生孢子橢圓形，長(zhǎng)鏈狀排列。

2.2 小培養(yǎng)

在馬鈴薯葡萄糖瓊脂平板上挖出1個(gè)矩形區(qū)域接種菌落蓋上玻片進(jìn)行小培養(yǎng)，48 h后取出玻片棉蘭染色。棉蘭染色鏡下可清晰地觀察到有隔透明菌絲，分生孢子梗直立，其頂端為稀疏掃帚狀。小梗基部膨大，頂端尖細(xì)，形成細(xì)長(zhǎng)的產(chǎn)分生孢子的管狀小體，是鑒定該菌的重要依據(jù) (見圖5～6)。

2.3 分子生物學(xué)鑒定

取SDA分純平板上的單個(gè)菌落進(jìn)行分子鑒定：①DNA提?。荷ど锕镜腅ZMP柱式基因組DNA抽提試劑盒 (真菌)，按說明書操作測(cè)序。②PCR擴(kuò)增：選用真菌通用引物ITS1 (5'-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3')和ITS4 (5'-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3')擴(kuò)增部分為內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)1和2，約600 bp左右，PCR反應(yīng)體系25 μL，包括Template (基因組DNA 20～50 ng/μL)0.5 μL，10×Buffer (with Mg2+)2.5 μL，dNTP (各2.5 mM)1 μL，F(xiàn) (10 uM)0.5 μL，R (10 uM)0.5 μL，加雙蒸H2O至25 μL，反應(yīng)條件：94℃ 4 min；94℃ 45 s，55℃ 45 s，72℃ 1 min，30個(gè)循環(huán)；72℃ 10 min。擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)膠回收純化和基因測(cè)序，測(cè)序結(jié)果與NCBI上blast的已知序列比對(duì)。③測(cè)序結(jié)果表明，該菌株擴(kuò)增的片段大小為571 bp，將測(cè)序結(jié)果通過BLAST查詢并通過對(duì)比綜合分析。與基因庫中淡紫擬青霉序列同源性為99%。

圖1 角膜浸潤(rùn)灶白色，致密，表面由菌絲和壞死組織形成邊界清楚的灰白色隆起病灶 (菌絲苔被)，白色苔垢樣物覆蓋、無光澤 圖2 淡紫擬青霉在SDA (26℃培養(yǎng)2 d)上正面菌落特征 圖3 淡紫擬青霉在SDA (26℃培養(yǎng)4 d)上正面菌落特征 圖4 淡紫擬青霉在SDA (26℃培養(yǎng)8 d)上正面菌落特征 圖5～6 淡紫擬青霉小培養(yǎng)鏡下形態(tài) (棉蘭染色，×400)，顯微鏡下可見疏松的帚狀分生孢子梗，分生孢子橢圓形，長(zhǎng)鏈狀排列

Fig.1 The dull conea was covered with white moss scale.Lesions on such conea were consist of gray hyphae and necrotic tissure and had a clear boundary Fig.2 Colony of isolate after 2-day incubation at 26℃ on Sabouraud Dextrose Agar (anterior view) Fig.3 Colony of isolate after 4-day incubation at 26℃ on Sabouraud Dextrose Agar (anterior view) Fig.4 Colony of isolate after 8-day incubation at 26℃ on Sabouraud Dextrose Agar (anterior view) Fig.5-6 Loose penicillus and divergent phialides and long,tangled chains of elliptical conidia borne from more complex fruiting structures characteristic of Paecilomyces lilacinus (slide culture,stained by lactophenol-cotton blue,×400)

2.4 鑒定結(jié)果

結(jié)合培養(yǎng)平板上菌落形態(tài)和顯微鏡下的結(jié)構(gòu)特征及測(cè)序結(jié)果，鑒定為淡紫擬青霉。

2.5 手術(shù)治療加口服藥物抗炎

患者局麻下行左眼角膜清創(chuàng)，結(jié)膜瓣遮蓋，角膜板層注藥手術(shù)，術(shù)后采用左氧氟沙星、那他霉素滴眼液抗炎抗感染、口服伏立康唑抗真菌治療。

3 討 論

真菌性角膜潰瘍 (fungicidal keratohelcosis)是一種由真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變，嚴(yán)重威脅著人們的視力。在發(fā)展中國(guó)家，熱帶或亞熱帶地區(qū)，農(nóng)業(yè)工人角膜外傷易發(fā)生真菌性角膜感染，從而導(dǎo)致角膜潰瘍。由于激素與抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致近年來發(fā)病率不斷提高[1-2]。

淡紫擬青霉 (Paecilomyceslilacinu)屬于半知菌綱、絲孢菌目、絲孢菌科、擬青霉屬。淡紫擬青霉開始命名為淡紫青霉，由于它淡紫色的菌落和在察氏培養(yǎng)基上產(chǎn)生的深紫紅色色素以及該菌瓶梗頂部錐形變細(xì)等形態(tài)學(xué)特征，1974年劃歸為擬青霉屬[3-4]。擬青霉屬可引起人類致病的常見病原菌為宛氏擬青霉和淡紫擬青霉。淡紫擬青霉較少引起人類致病，近年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道表明此菌可引起心內(nèi)膜、鼻竇及皮膚的感染，常為醫(yī)源性感染或外傷所致，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性血液病、器官移植、AIDS等免疫缺陷宿主[5-7]。淡紫擬青霉感染引起的眼部角膜潰瘍非常罕見，目前國(guó)內(nèi)外沒有相關(guān)的報(bào)道。我們發(fā)現(xiàn)的首例淡紫擬青霉引起老年人真菌性角膜潰瘍的病例，主要依據(jù)淡紫擬青霉的菌落顏色、鏡下特征等形態(tài)學(xué)特征結(jié)合該菌的ITS區(qū)的DNA測(cè)序結(jié)果，最終鑒定為淡紫擬青霉。此例患者是1名農(nóng)村老年患者，自述因大風(fēng)將泥沙、泥土吹入眼睛導(dǎo)致感染，主要因?yàn)榈蠑M青霉多存在植物界，是土壤和植物中普遍存在的腐生菌，分布廣泛，極有可能是風(fēng)將沙塵、土壤內(nèi)的淡紫擬青霉孢子吹入種植于眼內(nèi)。本例患者年紀(jì)較大，免疫力相對(duì)較低，從而引起真菌的機(jī)會(huì)感染。其左眼反復(fù)紅腫、疼痛癥狀嚴(yán)重，患者應(yīng)用那他霉素抗真菌滴眼液及左氧氟沙星滴眼液抗感染，病情未能有效得到控制，此患者行左眼角膜移植清創(chuàng)及結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，手術(shù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥。隨診康復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。由此可見，穿透性角膜移植術(shù)是治療真菌性角膜潰瘍比較有效的方法。有研究顯示淡紫擬青霉藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì)伏立康唑、泊沙康唑和特比萘芬有較好的敏感性[8]，其中泊沙康唑的敏感性最高。但真菌藥物往往無法得到良好的治療真菌性角膜潰瘍效果，主要因?yàn)樗幬镅劢M織穿通性差，很難透過血房水屏障，全身用藥毒性大等缺點(diǎn)[2]。

真菌性角膜潰瘍的臨床診斷主要依據(jù)典型的角膜潰瘍特征，有明確的角膜外傷史可以協(xié)助診斷。但是臨床病例常常不典型，不同真菌感染后的表現(xiàn)也不一致，發(fā)病初期癥狀與病毒性角膜炎、細(xì)菌性角膜炎難以鑒別，以至延誤治療時(shí)機(jī)。所以，實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查對(duì)于臨床早期診斷及時(shí)治療具有重大指導(dǎo)意義，是提高真菌性角膜潰瘍治療成功率的關(guān)鍵。

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[本文編輯] 衛(wèi)鳳蓮

梁好，女 (漢族)，碩士，主管技師.E-mail:188164078@qq.com

李影,E-mail:287451381@qq.com

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2016-11-29