馮明明

（河南省南陽市中心醫(yī)院 膽道普外科，河南 南陽 473009）

血清PCT對結(jié)直腸癌術(shù)后感染性并發(fā)癥的診斷價值

馮明明

（河南省南陽市中心醫(yī)院 膽道普外科，河南 南陽 473009）

目的 探討血清降鈣素原（PCT）對結(jié)直腸癌術(shù)后感染性并發(fā)癥的診斷價值。方法選取2012年6月-2015年3月河南省南陽市中心醫(yī)院術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的115例結(jié)直腸癌患者為研究對象，歸為感染組；根據(jù)1:1配對的原則，選取同期術(shù)后未發(fā)生感染性并發(fā)癥的115例結(jié)直腸癌患者作為非感染組。比較兩組術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、WBC及中性粒細胞比例結(jié)果。通過受試者工作曲線（ROC）曲線下的面積評價其對術(shù)后感染性并發(fā)癥的診斷價值。結(jié)果感染組術(shù)后第1、3及7 d的血清PCT水平均高于同期的非感染組（P＜0.05）。與非感染組比較，感染組中血清PCT水平＞2.0 ng/m l者的比例均提高，而血清PCT水平＜0.5 ng/m l者的比例降低（P＜0.05）。術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平的AUC分別為0.862、0.887和0.841，均高于同期的hs-CRP、WBC及中性粒細胞比例。術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平的最佳陽性閾值分別為1.21、1.94和0.63 ng/m l。結(jié)論對于結(jié)直腸癌而言，血清PCT水平是一個早期診斷術(shù)后感染性并發(fā)癥的快速且可靠的指標，其檢測方便，具有較高的敏感度和特異度，推薦作為術(shù)后的常規(guī)檢測指標之一。

降鈣素原；感染；結(jié)直腸癌；術(shù)后并發(fā)癥

隨著人們生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。目前以外科手術(shù)為主的綜合治療是其主要的治療選擇，雖然手術(shù)方式和技術(shù)較前有明顯改善，但術(shù)后仍有相當一部分患者出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，若不及時診斷可能引起膿毒血癥，發(fā)展至多臟器功能不全，甚至導致死亡。病原菌培養(yǎng)是其診斷的金標準，但其結(jié)果常不能立刻獲得，故有必要尋找一個敏感、可靠的實驗室指標對術(shù)后感染進行早期診斷。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）在生理情況下由甲狀腺C細胞產(chǎn)生，正常人的血清中PCT的水平很低，當體內(nèi)出現(xiàn)感染時血清PCT水平多會立即出現(xiàn)升高，故其是早期判斷感染的標志物之一。本研究旨在探討血清PCT水平對結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的診斷價值，為臨床應用提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2015年3月河南省南陽市中心醫(yī)院術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的115例結(jié)直腸癌患者為研究對象，歸為感染組。其中，男性63例，女性52例，年齡46～76歲，平均（63.1±6.2）歲，癌癥部位：直腸癌54例，左半結(jié)腸癌33例，右半結(jié)腸癌28例。入選標準：①根據(jù)病史、影像學檢查及術(shù)后病理結(jié)果確診為結(jié)直腸癌，術(shù)后；②年齡均≥18歲；③臨床資料完整可靠。排除標準：①術(shù)前已合并全身的炎癥性疾病或感染；②合并有嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全；③應用腹腔化療者；④合并間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等其他結(jié)直腸腫瘤者；⑤難以辨別是否發(fā)生感染的患者。然后按照1∶1的配對原則，選取同期同一個手術(shù)組完成的術(shù)后未發(fā)生感染性并發(fā)癥的115例結(jié)直腸癌患者作為非感染組，配對者的性別、診斷、癌癥部位、Dukees分期等均一致，年齡相差≤5歲。本研究符合醫(yī)學倫理學原則，已通過醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法

記錄所有患者的性別、年齡、手術(shù)方式、類型等資料，在術(shù)后第1、3及7天采用所有患者UPT-3A上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析及配套試劑檢測血清PCT水平，試劑盒推薦≥0.5 ng/ml為陽性，采用快速免疫法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，其陽性閾值為10.0 mg/L，并進行血常規(guī)檢測，記錄血白細胞（WBC）計數(shù)和中性粒細胞比例。比較兩組術(shù)后第1、3及7天的血清PCT、hs-CRP水平、血WBC計數(shù)和中性粒細胞比例。

1.3 診斷標準

本研究將切口感染、尿路感染、肺部感染、吻合口瘺、全身炎癥反應綜合征（SIRS）等視為出現(xiàn)感染性并發(fā)癥。切口感染的診斷參考2003年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[1]，包括表淺及深部手術(shù)切口感染兩種。尿路感染患者有尿急、尿痛等癥狀，且尿常規(guī)檢查提示白細胞計數(shù)超過5個。肺部感染即有咳嗽、咳痰、氣急等癥狀，胸片檢查結(jié)果符合感染表現(xiàn)。吻合口瘺即在術(shù)后5d左右引流管內(nèi)可引出腸內(nèi)容物。SIRS診斷即出現(xiàn)以下2項或2項以上：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜4.27 kPa（32 mmHg）；外周血白細胞計數(shù)＞12.0×109個/L或＜4.0×109個/L或未成熟粒細胞比例＞10%[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，資料中的計數(shù)資料，一般資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料則采用秩和檢驗；對于計量資料，若符合正態(tài)分布則用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多組比較則采用單因素方差分析+多重比較，若不符合正態(tài)分布，則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。此外，根據(jù)檢測結(jié)果繪制術(shù)后各時間點中各指標診斷感染性并發(fā)癥的受試者工作曲線（ROC曲線），根據(jù)曲線下面積（AUC）評價各指標的診斷價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同亞組患者術(shù)后各時間點的血清PCT水平比較

全部患者術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平分別為（1.11±0.70）、（1.60±1.03）和（0.72±0.41）ng/ml。結(jié)果表明，不同手術(shù)方式、手術(shù)時間的術(shù)后第1及3天的血清PCT水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點的各實驗室指標比較

感染組術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平均高于同期的非感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而感染組術(shù)后第1及3天的hs-CRP均高于同期的非感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。感染組術(shù)后第3天的WBC、中性粒細胞比例均高于同期的非感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血清PCT水平的不同級別分布比較

結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與非感染組比較，感染組中血清PCT水平＞2.0 ng/ml者的比例均提高，而血清PCT水平＜0.5 ng/ml者的比例降低。見表3。

2.4 各指標對急性發(fā)熱患者菌血癥的診斷價值比較

診斷術(shù)后感染性并發(fā)癥時，術(shù)后第1天，PCT、hs-CRP、WBC、中性粒細胞比例的AUC分別為0.862、0.754、0.672和0.690；術(shù)后第3天，PCT、hs-CRP、WBC、中性粒細胞比例的AUC分別為0.887、0.763、0.702和0.705；術(shù)后第7天，PCT、hs-CRP、WBC、中性粒細胞比例的 AUC分別為 0.841、0.730、0.662和0.688。其中術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平的最佳陽性閾值分別為1.210 ng/ml、1.940 ng/ml和0.630 ng/ml。見表4和附圖。

表1 不同亞組患者術(shù)后各時間點的血清PCT水平比較 （±s）

表1 不同亞組患者術(shù)后各時間點的血清PCT水平比較 （±s）

注：兩組比較為成組t檢驗，多組比較為單因素方差分析

項目 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天性別男（n=126） 1.08±0.59 1.55±0.90女（n=104） 1.15±0.56 1.66±0.85t值 0.873 0.952P值 0.386 0.343年齡≤65歲（n=129） 1.05±0.60 1.54±0.91＞65歲（n=101） 1.17±0.56 1.68±0.86t值 1.612 1.160P值 0.109 0.248 Dukees分期A期（n=49） 0.97±0.53 1.48±0.75 B期（n=137） 1.14±0.65 1.61±0.91 C期（n=44） 1.18±0.72 1.71±0.73F值 1.613 1.504P值 0.203 0.226手術(shù)范圍直腸（n=107） 1.17±0.63 1.67±0.88右半結(jié)腸（n=67） 1.10±0.60 1.58±0.89左半結(jié)腸（n=56） 1.01±0.52 1.49±0.64F值P值1.710 0.183 1.312 0.272術(shù)后第7天0.70±0.32 0.74±0.29 1.091 0.278 0.69±0.34 0.76±0.28 1.625 0.104 0.69±0.28 0.71±0.33 0.77±0.30 0.177 0.308 0.75±0.32 0.71±0.33 0.68±0.29 1.267 0.282項目 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天手術(shù)性質(zhì)根治性（n=209） 1.09±0.60 1.57±0.91 0.71±0.36姑息性（n=21） 1.31±0.61 1.90±0.89 0.82±0.27t值 1.588 1.582 1.353P值 0.113 0.115 0.177手術(shù)方式開腹（n=73） 1.24±0.61 1.78±0.92 0.77±0.32腹腔鏡（n=157） 1.05±0.59 1.52±0.81 0.70±0.29t值 2.247 2.204 1.731P值 0.025 0.029 0.086手術(shù)時間≤200min（n=105） 1.20±0.62 1.73±0.89 0.76±0.30＞2000min（n=125） 1.03±0.58 1.49±0.78 0.69±0.31t值 2.086 2.171 1.815P值 0.038 0.031 0.071手術(shù)出血量≤80ml（n=118） 1.04±0.63 1.70±0.92 0.75±0.33＞800m l（n=112） 1.18±0.59 1.49±0.82 0.69±0.30t值 1.777 1.778 1.483P值 0.076 0.076 0.141

表2 兩組患者術(shù)后各時間點的各實驗室指標比較 （n=115，±s）

表2 兩組患者術(shù)后各時間點的各實驗室指標比較 （n=115，±s）

注：兩組比較為成組t檢驗

組別PCT/（ng/ml）術(shù)后第1天hs-CRP/（mg/L）WBC/（×109個/L） 中性粒細胞比例/%術(shù)后第3天PCT/（ng/m l）hs-CRP/（mg/L）感染組 1.32±0.66 10.25±6.83 9.75±5.11 71.36±9.08 1.92±0.97 12.69±8.86非感染組 1.06±0.57 8.02±6.31 8.63±3.95 69.20±8.14 1.53±0.82 9.46±7.69t值 3.201 2.568 1.769 1.901 3.283 2.952P值 0.002 0.011 0.064 0.059 0.001 0.003組別 術(shù)后第3天WBC/（×109個/L） 中性粒細胞比例/%PCT/（ng/ml）術(shù)后第7天hs-CRP/（mg/L）WBC/（×109個/L） 中性粒細胞比例/%感染組 10.36±5.87 75.09±10.92 0.83±0.36 9.52±6.37 9.01±5.23 68.79±7.21非感染組 8.59±4.92 71.42±9.88 0.69±0.29 7.95±6.05 7.69±5.54 66.98±6.84t值 2.480 2.672 3.251 1.934 1.742 1.927P值 0.014 0.008 0.001 0.057 0.064 0.052

表3 兩組血清PCT水平的不同級別分布比較 例（%）

表4 PCT指標對急性發(fā)熱患者菌血癥的診斷價值比較

附圖 PCT指標對急性發(fā)熱患者菌血癥的ROC曲線

3 討論

結(jié)直腸內(nèi)有大量寄生菌群，菌群復雜，外科手術(shù)時腸內(nèi)容物容易外滲到腸道內(nèi)，故術(shù)后容易發(fā)生感染，并且結(jié)直腸癌患者術(shù)前多已存在腸道黏膜菌群的失衡，術(shù)后菌群失調(diào)更嚴重，其可損害腸黏膜屏障功能，導致菌群移位，增加術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生風險[2]，尤其是切口感染，若不能及時進行診治，則可能引起吻合口瘺、SIRS、腹腔感染等，嚴重者可發(fā)展至膿毒血癥，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)死亡。因此，早期診斷術(shù)后感染具有重要意，雖然血液、切口分泌物或深部穿刺液的病原菌培養(yǎng)是確診感染的“金標準”，但病原學檢測的結(jié)果常需要較長的時間才能獲得，故臨床上急需一個可靠的早期實驗室指標進行早期診斷。

以往臨床上主要依靠白細胞、中性粒細胞比例來進行早期預測，雖然多數(shù)細菌感染可引起2者升高，但其敏感性和特異性均不是很理想，某些革蘭陰性菌感染可引起WBC降低，某些月經(jīng)前、妊娠、劇烈運動等生理情況下WBC也可升高。CRP是一種急性時相蛋白，在機體受到感染或組織損傷時其血中水平會有一定程度的升高，以幫助清除入侵的病原體和損傷、壞死、凋亡的組織細胞，是機體天然免疫過程中的重要物質(zhì)之一。hs-CRP是實驗室采用超敏感檢測技術(shù)，可準確地檢測低濃度的CRP，提高了試驗的靈敏度，可敏感地檢測出體內(nèi)的低水平炎癥反應，由于其敏感性不受年齡、性別等因素的干擾，故能幫助臨床上來評估患者的病情變化。以往有研究[3-4]提示，CPR是結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的預測指標之一，尤其是對吻合口瘺。并且近年有人將CRP和白蛋白組成一個GPS評分系統(tǒng)，其不僅能預測結(jié)直腸癌術(shù)后感染性并發(fā)癥的風險，還可評估進展期癌組織患者的預后[5-6]。但是CRP的特異性較差，特別是術(shù)前已合并心血管疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等疾病者，故需要聯(lián)合其他檢查來排除其他疾病后方具有較高的準確度。

PCT即降鈣素的前體，是由116個氨基酸序列組成的一個分子量約為13 kD的糖蛋白，其在生理情況下主要由甲狀腺C細胞合成和分泌，PCT的mRNA在甲狀腺C細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯成前PCT，然后經(jīng)糖基化和特異性酶切除前PCTN-末端的信號肽后生成PCT，值得注意的是肝、肺、胰腺和結(jié)腸等器官組織細胞內(nèi)也可檢測到PCT的mRNA合成，當機體出現(xiàn)感染時該組織細胞成為PCT的主要來源[7]。近年來，PCT逐漸被用于感染及膿毒血癥的早期診斷，在炎癥反應的早期（2~4 h）即可升高，在臨床抗菌藥物的應用中具有指導價值，應用范圍越來越廣[8-11]。對于外科手術(shù)而言，近年來有多個研究證實血清PCT水平是早期診斷骨折術(shù)后[12]、心臟[13]、食管[14]及胃部[15]手術(shù)后感染的標志物，其敏感性和特異性令人滿意。

本研究中感染組患者的術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平均高于同期的非感染組，可見合并術(shù)后感染的患者術(shù)后1周內(nèi)的血清PCT水平均升高，且在術(shù)后第3天達到高峰，這可能與之后感染的控制有關(guān)，有研究[15]表明，PCT水平在評估細菌感染的嚴重程度及疾病預后密切相關(guān)。本研究通過ROC曲線來判斷PCT、hs-CRP、WBC及中性粒細胞比例這4個指標對術(shù)后感染性并發(fā)癥的診斷價值，結(jié)果表明，術(shù)后第1、3及7天血清PCT水平的AUC分別為0.862、0.887和0.841，均有較高的診斷價值，且均高于其他3個常規(guī)指標的AUC。在臨界值方面，本研究中采用的試劑盒推薦≥0.5 ng/ml為陽性，臨床上也常用0.5 ng/ml作為陽性閾值，且將2.0 ng/m l作為嚴重感染的評判標準，本研究與非感染組比較，感染組中術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平＞2.0 ng/ml者的比例均提高，而血清PCT水平＜0.5 ng/ml者的比例降低。但對于外科手術(shù)和腫瘤患者而言，這個常規(guī)的閾值可能并不合適，ROC曲線結(jié)果表明，術(shù)后第1、3及7天的血清PCT水平的最佳陽性閾值分別為1.21、1.94和0.63ng/ml，敏感性和特異性均高于80%。若臨床上發(fā)現(xiàn)PCT升高，則應首先考慮是否存在感染性并發(fā)癥，包括切口感染、尿路感染、肺部感染、吻合口瘺、全身炎癥反應綜合征（SIRS），此時應根據(jù)具體情況逐一排除，然后給予相應治療，如選用敏感素抗炎、吸氧、加強換藥、引流、再次手術(shù)等。

綜上所述，對于結(jié)直腸癌而言，血清PCT水平是一個早期診斷術(shù)后感染性并發(fā)癥的快速且可靠的實驗室指標，其檢測方便，具有較高的敏感性和特異性，推薦作為術(shù)后的常規(guī)檢測指標之一。

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（張西倩 編輯）

Value of serum procalcitonin in diagnosis of postoperative infectious com p lications in colorectal cancer patients

Ming-ming Feng
(Department of General Surgery,Nanyang Central Hospital,Nanyang,Henan 473009,China)

ObjectiveTo investigate the value of serum procalcitonin(PCT)in the diagnosis of postoperative infectious complications in colorectal cancer patients.MethodsA total of 115 patients with colorectal cancer who had postoperative infectious complications from June 2012 to March 2015 were enrolled as infection group.In accordance with 1∶1 matching principle,115 cases without postoperative infectious complications during the same time were selected as control group.Serum PCT level,hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP),WBC and neutrophil ratio were compared between the two groups on the postoperative days(POD)1,3 and 7.The area under the receiver operating characteristic curve(AUC)was used to evaluate the value of these indicators in diagnosis of postoperative infectious complications.ResultsSerum PCT level in the infection group was significantly higher than that in the non-infection group on the POD 1,3 and 7(P＜0.05).Compared with the non-infection group,the proportion of patients with serum PCT level＞2.0 ng/m l significantly increased,and the proportion of patients with serum PCT level＜0.5 ng/ml significantly decreased in the infection group(P＜0.05).The AUC of serum PCT level on the POD 1,3 and 7 were 0.862,0.887 and 0.841 respectively,which were higher than the AUC of hs-CRP, WBC and neutrophil ratio on the same day.The best positive threshold of serum PCT level on the POD 1,3 and 7 was 1.21 ng/m l,1.94 ng/m l and 0.63 ng/ml respectively.ConclusionsFor patientswith colorectal cancer,serum PCT level is a quick and reliable indicator for early diagnosis of postoperative infectious complications.It is easy to detect and has high sensitivity and specificity,and is recommended as one of postoperative routine detection indexes.

procalcitonin;infection;colorectal cancer;postoperative complication

R 735.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.025

1005-8982（2017）07-0112-05

2016-06-23