郭鵬

“盤(pán)錦市委市政府積極主動(dòng)探索、思考，借鑒先進(jìn)模式，決定把建立大病保險(xiǎn)制度作為改革的突破口。2010年出臺(tái)方案、2011年開(kāi)始實(shí)施?！?/p>

今年春節(jié)剛過(guò)，家住盤(pán)錦市盤(pán)山縣古城子鎮(zhèn)李家村的低保戶孟秀蘭為了給老伴張清治病，打算向親友們借錢(qián)。盡管借錢(qián)的事讓她難以啟齒，但是由于盤(pán)錦市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）領(lǐng)導(dǎo)小組制定的《2017年盤(pán)錦市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》的出臺(tái)，打消了孟秀蘭“錢(qián)有處借沒(méi)處還”的顧慮。

據(jù)了解，這已經(jīng)是盤(pán)錦市連續(xù)多年對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。盤(pán)錦市副市長(zhǎng)潘元松告訴《民生周刊》記者，盤(pán)錦市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的探索較早?！?012年7月1日，時(shí)任副總理李克強(qiáng)同志向國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦批轉(zhuǎn)了由新華社采寫(xiě)的‘盤(pán)錦做法?！?/p>

到底何為大病保險(xiǎn)的“盤(pán)錦做法”？“盤(pán)錦做法”又讓參合人員享受到了哪些實(shí)惠？近日，《民生周刊》記者赴遼寧省盤(pán)錦市進(jìn)行了采訪。

為參合農(nóng)民看大病提供保障

現(xiàn)年59歲的張清與孟秀蘭有7畝耕地，是地地道道的農(nóng)民。2015年11月，張清被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查出患有小細(xì)胞肺癌。2016年2月，張清夫婦從沈陽(yáng)回到盤(pán)錦，住進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

2016年全年張清看病的費(fèi)用共計(jì)14萬(wàn)元，除去新農(nóng)合基本制度報(bào)銷(xiāo)的3萬(wàn)元，剩余的11萬(wàn)元費(fèi)用通過(guò)大病保險(xiǎn)制度共報(bào)銷(xiāo)5.6萬(wàn)元，“我們自己實(shí)際花了5萬(wàn)多元?！?/p>

承辦該地區(qū)大病保險(xiǎn)工作的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（下稱人保健康）遼寧分公司副總經(jīng)理姚宏偉告訴《民生周刊》的記者，盤(pán)錦市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的保障水平是經(jīng)新農(nóng)合基本制度報(bào)銷(xiāo)后，扣除大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線1.2萬(wàn)元以上的部分，實(shí)行分段補(bǔ)償。大病保險(xiǎn)共分兩段，第一段扣除起付線后自付合規(guī)費(fèi)用為0～4萬(wàn)元的，按50%比例報(bào)銷(xiāo)；第二段自付合規(guī)費(fèi)用為4萬(wàn)元以上的，按80%比例報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)最高支付限額。

姚宏偉說(shuō)明了張清2016年5萬(wàn)余元自費(fèi)的情況，“里面包含了1.2萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)起付線、第一段不予報(bào)銷(xiāo)的2萬(wàn)元和第二段不予報(bào)銷(xiāo)的20%以及報(bào)銷(xiāo)目錄以外的自付費(fèi)用?！?/p>

“大病保險(xiǎn)是從制度層面為參合農(nóng)民看大病提供保障，受經(jīng)濟(jì)社會(huì)總體發(fā)展水平、籌資水平、醫(yī)改推進(jìn)的深度等因素影響，目前階段，還不能做到看病不花錢(qián)。但是，大病保險(xiǎn)制度讓大病不給普通家庭帶來(lái)災(zāi)難性的影響。這體現(xiàn)了大病保險(xiǎn)的精準(zhǔn)定位，就是保大病重病，花的費(fèi)用越多，報(bào)銷(xiāo)的也越多。” 盤(pán)錦市副市長(zhǎng)潘元松表示，大病保險(xiǎn)就是要解決農(nóng)民因病致貧、返貧的問(wèn)題。

把大病保險(xiǎn)作為改革突破口

孟秀蘭說(shuō)在張清患病前，他們對(duì)大病保險(xiǎn)政策不太注意、不是很了解，“沒(méi)病沒(méi)災(zāi)的，誰(shuí)理會(huì)看病報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題?！?/p>

2016年4月，盤(pán)錦市中心醫(yī)院工作人員告訴孟秀蘭，張清新農(nóng)合基本段已經(jīng)累計(jì)報(bào)銷(xiāo)3萬(wàn)元，剩余費(fèi)用有大病保險(xiǎn)，可以找保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)，保險(xiǎn)公司與新農(nóng)合一站式辦公，很方便。隨后，人保健康的員工向孟秀蘭介紹了大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)政策。咨詢過(guò)后，孟秀蘭提著的心終于放下了。

同年8月，張清再次住院治療，花費(fèi)近7萬(wàn)元，在新農(nóng)合基本段報(bào)銷(xiāo)后，人保健康賠付了4萬(wàn)余元?！皥?bào)銷(xiāo)比例較高，讓我有信心繼續(xù)為老伴看病，真得感謝大病保險(xiǎn)政策”。

人保健康盤(pán)錦中心支公司負(fù)責(zé)人齊昌文表示，如果報(bào)銷(xiāo)手續(xù)齊全，10天內(nèi)就可以將報(bào)銷(xiāo)款打到患者銀行賬戶。

盡管孟秀蘭等人對(duì)大病保險(xiǎn)具體政策了解不多，但是盤(pán)錦市農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)工作在2010年就已經(jīng)啟動(dòng)。

盤(pán)錦市副市長(zhǎng)潘元松告訴《民生周刊》記者，在2010年，農(nóng)民雖然有了基本醫(yī)療保障，但是受到籌資水平的限制，報(bào)銷(xiāo)比例低、保障額度低，遠(yuǎn)不能解決因病致貧、返貧的問(wèn)題?！霸谶@種情況下，盤(pán)錦市委市政府積極主動(dòng)探索、思考，借鑒先進(jìn)模式，決定把建立大病保險(xiǎn)制度作為改革的突破口。2010年出臺(tái)方案、2011年開(kāi)始實(shí)施?！?/p>

中國(guó)保監(jiān)會(huì)遼寧監(jiān)管局人身保險(xiǎn)監(jiān)管處處長(zhǎng)遇天賦透露，盤(pán)錦市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司常態(tài)化對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)控管理，定點(diǎn)醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療、亂收費(fèi)等損害參保人民利益的行為得到了有效控制。

較早引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制

通過(guò)采訪，《民生周刊》記者梳理出“盤(pán)錦做法”的核心內(nèi)容，就是較早引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，由市財(cái)政出資，在不增加農(nóng)民和縣區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)的前提下，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)大幅度提高新農(nóng)合保障額度和補(bǔ)償水平，建立了“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、授權(quán)監(jiān)管、分段運(yùn)行、無(wú)縫對(duì)接”的模式。

據(jù)潘元松介紹，“從2011年開(kāi)始盤(pán)錦市財(cái)政就為全體參合人員每人投入10元錢(qián)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)大病保險(xiǎn)最高賠付限額為7.8萬(wàn)元”。2012年8月，國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），從頂層設(shè)計(jì)上提供政策依據(jù)。盤(pán)錦市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度策劃早于《意見(jiàn)》兩年，但是同《意見(jiàn)》對(duì)照，除大病保險(xiǎn)的籌資渠道和保障額度上不封頂兩項(xiàng)要求之外，其他方面與《意見(jiàn)》的要求完全契合?！?013年起，盤(pán)錦大病保險(xiǎn)調(diào)整到不設(shè)封頂線，并且每年通過(guò)調(diào)整政策提高保障水平。”

一位當(dāng)?shù)厝耸扛嬖V記者，“盤(pán)錦市農(nóng)民大病保險(xiǎn)工作不僅在遼寧發(fā)揮了示范作用，也為六部委出臺(tái)《意見(jiàn)》提供了實(shí)踐參考依據(jù)?！?/p>

潘元松總結(jié)了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度取得的成效，包括受益人次逐年增多，有效解決了群眾因病致貧、返貧問(wèn)題；調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合的積極性，也讓農(nóng)民敢看??；控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范化管理，減輕了基金風(fēng)險(xiǎn)；政府主導(dǎo)與專業(yè)保險(xiǎn)公司積極發(fā)揮作用相結(jié)合，政府職能與市場(chǎng)作用相得益彰，提高了監(jiān)管效能，降低了政府行政成本等。

潘元松告訴《民生周刊》記者，2016年，盤(pán)錦市對(duì)城鄉(xiāng)低保群眾中的特困人員實(shí)施不設(shè)封頂線、合規(guī)費(fèi)用按90%報(bào)銷(xiāo)的政策，且與民政醫(yī)療救助相銜接，充分體現(xiàn)了大病保險(xiǎn)向大病重病傾斜、向特困群眾傾斜的原則，也是精準(zhǔn)扶貧的重要舉措?！氨P(pán)錦市大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了群眾受益、多方共贏的良好效應(yīng)?！?