暢婉潔

“大病保險(xiǎn)制度實(shí)施三年來，保障范圍不斷擴(kuò)展，覆蓋全市343.21萬城鄉(xiāng)居民，累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)3.22億元，大大緩解了人民群眾因大病導(dǎo)致過高醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。”

浙江省寧波市委、市政府出臺《關(guān)于寧波建設(shè)國家保險(xiǎn)創(chuàng)新綜合試驗(yàn)區(qū)的實(shí)施意見》，明確引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦承辦部分社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提升社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦效率和服務(wù)水平。寧波市人民政府于2013年12月出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》，并于2014年9月1日起實(shí)行。

2015年，浙江省寧波市在原有城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，將格列衛(wèi)、力比泰等15種特殊藥品納入大病保險(xiǎn)保障范圍。2016年，寧波市又將戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥3種罕見病納入大病保險(xiǎn)保障范圍。同時，將15種特殊藥品和3種罕見病的保障人群拓展至全市383.68萬職工醫(yī)保參保人員和醫(yī)療統(tǒng)籌人員，統(tǒng)一交給大病保險(xiǎn)承辦保險(xiǎn)公司承辦。

“大病保險(xiǎn)制度實(shí)施三年來，保障范圍不斷擴(kuò)展，覆蓋全市343.21萬城鄉(xiāng)居民，累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)3.22億元，賠付支出2.47億元，賠付9.96萬人次，大大緩解了人民群眾因大病導(dǎo)致過高醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題?！闭憬ｋU(xiǎn)監(jiān)督管理局副局長陳紅說。

受益

寧海縣距離寧波市區(qū)有一個多小時的車程，寧海縣大病保險(xiǎn)由中國人壽保險(xiǎn)公司寧?？h支公司（以下簡稱“人壽寧海支公司”）承辦。2014年9月26日，人壽寧海支公司與寧?？h人力資源和社會保障局（以下簡稱“寧?？h人社局”）正式簽訂“寧海城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)協(xié)議”。在人社局、醫(yī)保中心等相關(guān)部門大力支持努力下，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)三年累計(jì)參保人數(shù)138.84萬人，協(xié)議保費(fèi)3975.2萬元，累計(jì)賠付金額3390.86萬元，賠付人次1.25萬人。

33歲的胡美琴是寧?？h桃源街道竹溪村人。2016年5月份因骨髓增生異常綜合征在上海瑞金醫(yī)院北院治療，同年先后在寧?？h第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院治療，總共住院15次。截至2016年12月，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用355146.06元，新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷139952.00元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷64094.86元。“孩子不到1歲，家里5口人全靠老公一個人賺錢，大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，確實(shí)解決了很大的負(fù)擔(dān)?！焙狼僬f。

胡美琴參保的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。據(jù)寧?？h人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，只要參加了職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，同步就參加了大病醫(yī)保，不必再辦理參保手續(xù)，大病保險(xiǎn)所需資金從醫(yī)?；鹬邪匆欢~度提取，實(shí)行?？顚Ｓ?。

政策

寧?？h城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)除籌資標(biāo)準(zhǔn)以外，政策待遇水平、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、最高補(bǔ)償合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額與寧波市區(qū)政策一致。目前，寧?？h城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的人均保費(fèi)從2014年的6.75元增至2016年的15元，城鎮(zhèn)居民大病特藥人均保費(fèi)從2014年的3.7元增至2016年的15元；新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的人均保費(fèi)從2014年的22.64元增至2016年的33.29元，城鎮(zhèn)居民大病特藥人均保費(fèi)從2014年的3元增至2016年的5元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付后，其個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)（2萬元）的部分，由大病保險(xiǎn)按下列比例予以支付：2萬元至5萬元（含）部分，由大病保險(xiǎn)資金支付50%；5萬元至10萬元（含）部分，由大病保險(xiǎn)資金支付55%；10萬元以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%，寧?？h的最高補(bǔ)償合規(guī)醫(yī)療費(fèi)限額為50萬元。

寧?？h力洋鎮(zhèn)力洋村村民莊細(xì)蓮，就享受到了這項(xiàng)政策的最高保障。2016年2月16日，莊細(xì)蓮因腦梗塞在寧波市第一醫(yī)院住院治療，同年6月轉(zhuǎn)入解放軍113醫(yī)院治療，至今一直住在解放軍113醫(yī)院治療。截至2016年12月，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用702456.10元，新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷149831.75元，而大病保險(xiǎn)就報(bào)銷了280795.70元。

大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在做好大病保險(xiǎn)理賠結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，也不斷延伸服務(wù)鏈，為大病患者提供全方位、快捷、便利的醫(yī)保救助服務(wù)?！拔覀儠鲃訋椭蟛”ｋU(xiǎn)患者聯(lián)系特殊藥品生產(chǎn)廠家和定點(diǎn)藥店，幫助收集整理用藥資料、辦理贈藥手續(xù)，幫助罕見病患者完成大病保險(xiǎn)賠付之外的民政救助等等。”人壽寧海支公司總經(jīng)理胡亭斐說?！耙徽臼健贬t(yī)療保障服務(wù)平臺的建立，改善了群眾大病就醫(yī)體驗(yàn)。不僅有效解決了大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還讓群眾辦事“最多跑一次”成為現(xiàn)實(shí)。2015年12月，人壽寧海支公司正式入駐寧?？h人社局，在人社局大廳統(tǒng)一對外服務(wù)、合署辦公。

監(jiān)管

為了加強(qiáng)對承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，寧?？h人社局也實(shí)施了一系列的措施。據(jù)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，針對承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，相繼開展了滿意度調(diào)查和履約考核等措施。指導(dǎo)承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展?jié)M意度調(diào)查，了解賠款到賬情況以及對大病保險(xiǎn)服務(wù)的滿意度。同時，從自身建設(shè)、業(yè)務(wù)管理、信息系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)、群眾滿意度等5個方面設(shè)立了37項(xiàng)考評指標(biāo)，聯(lián)合縣人社、財(cái)政等部門對承辦機(jī)構(gòu)開展大病保險(xiǎn)年度履約考核評價(jià)，督促承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提升大病保險(xiǎn)服務(wù)能力和承辦效率。

2016年12月5日，由寧?？h人社局牽頭，寧?？h發(fā)展和改革局、寧?？h財(cái)政局、寧?？h衛(wèi)計(jì)局共同參加，對2015年度人壽寧海支公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)履約情況進(jìn)行了考核，“人壽寧海支公司在2014年承辦大病保險(xiǎn)考核得分為93.17分，2015年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)履約考核中，寧海公司再次取得97.02分的優(yōu)異成績?！焙れ痴f。

“通過政府購買服務(wù)，實(shí)現(xiàn)自我‘減負(fù)，醫(yī)保中政府角色由‘供應(yīng)者向‘監(jiān)管者轉(zhuǎn)變。政府負(fù)責(zé)推動，制定管理辦法，日常業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和審計(jì)。”寧?？h基本醫(yī)療保障管理服務(wù)中心張永良主任說。