李玥 黃力平 袁琳 吳婧 詹少凡 李闊弟

天津體育學院（天津 300381）

乳腺癌術后上肢淋巴水腫力量訓練研究進展

李玥 黃力平 袁琳 吳婧 詹少凡 李闊弟

天津體育學院（天津 300381）

乳腺癌；淋巴水腫；力量訓練

乳腺癌是女性中最為常見的癌癥，占總癌癥病例的23%[1]。盡管目前乳腺癌的診治逐漸完善，但乳腺癌幸存者仍存在術后并發(fā)癥的問題，其中乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是乳腺癌術后風險最大的并發(fā)癥。BCRL指接受治療的一側肢體發(fā)生長期、持久性的組織腫脹[2]。研究表明手術后2年內并發(fā)上肢淋巴水腫的發(fā)生率在26%～30%[3-5]。上肢淋巴水腫會導致患者出現(xiàn)不同程度的手臂腫脹、疼痛、感染（蜂窩織炎等）、纖維化、筋膜間隙綜合征和淋巴管肉瘤[6]。淋巴水腫也進一步影響患者的上肢功能，導致患側上肢肌肉力量下降[7]、肌肉萎縮，嚴重影響患者的日常生活活動能力[8]，還會增加一些心理疾病如焦慮、憂郁、悲傷，以及功能失調性疾病[9，10]。近十年來力量訓練是乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫的研究熱點之一。力量訓練有助于乳腺癌相關淋巴水腫的管理[11]，減少機體繼發(fā)性損害和功能障礙。本文綜述力量訓練在乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫治療中的應用進展和可能機制，為我國乳腺癌康復和管理，提升乳腺癌患者日常生活質量提供臨床依據。

1 乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫的原因

淋巴水腫是由于毛細血管過濾和組織引流二者之間失衡引起的富含蛋白質的液體在組織間隙中聚集，造成淋巴管負荷過大，淋巴液的容量超過了淋巴管的運輸能力，而引發(fā)的手臂水腫、疼痛、皮膚感染、炎性反應等一系列問題[6]。

乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的發(fā)生原因可概括為：（1）手術切除了正常的淋巴結構（如淋巴結、組織），改變了淋巴系統(tǒng)的正常解剖結構，破壞了淋巴運輸通路，降低了淋巴系統(tǒng)的承載能力[12]；（2）手術造成的肌肉損傷導致肌肉激活障礙，肌肉收縮減少，嚴重阻礙淋巴流動[12]；（3）體內毛細血管壓升高、組織間液負壓減低、間質液膠體滲透壓升高、血漿膠體滲透壓下降，四種壓力發(fā)生改變，促進淋巴生成和液體在組織間隙中集聚[12]。

2 力量訓練在乳腺癌術后上肢淋巴水腫治療中的應用進展

上肢淋巴水腫會造成手臂皮下及肌間腫脹、疼痛、關節(jié)活動受限、肌肉萎縮、肌無力、機體免疫力下降、淋巴功能減退等[7，8]。力量訓練通過多次、多組、有節(jié)奏的負重練習來刺激肌肉收縮，可促進淋巴引流、減輕上肢淋巴水腫、增強肌肉力量、提高機體代謝能力、提升身體免疫功能[13]。

2.1 力量訓練的安全性

乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫的患者是否可以進行上肢力量訓練曾是個有爭議的話題。2003年McK?enzie等[14]首次報道了力量訓練對乳腺癌幸存者的影響。研究中對受試者實施8周力量訓練，包括坐姿劃船、仰臥推舉、單手劃船、肱二頭肌屈曲、肱三頭肌伸展、下拉背闊肌等6個練習動作。干預8周后經排水法和手臂圍度測量發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，力量訓練組患側手臂圍度和體積沒有顯著改變。由此可知，乳腺癌患者進行適當強度的力量訓練是安全可行的，不會引發(fā)或加劇上肢淋巴水腫。這份前瞻性研究報告?zhèn)涫荜P注。此后相關研究大量開展。

2005年Johansson等[15]在研究中給乳腺癌患者選用了0.5kg啞鈴進行肩部屈曲、外展、水平內收3個動作的力量訓練；選用1kg啞鈴進行肘部屈曲、伸展動作的力量訓練，結果顯示進行力量訓練后即刻，無論是否穿著壓力衣，淋巴水腫側的手臂體積均立即增加，但在力量訓練后的24小時內手臂體積會逐漸減小。Lane等[16]也提供了相關實驗證據，研究人員在實驗中利用淋巴顯像技術評估靜息不動和運動時淋巴管的功能，結果顯示運動并沒有促進腋窩下放射藥物的吸收和淋巴回流，因此，他們認為運動可能會加重水腫。但該文中并未提到是否有其他淋巴旁路引流消腫，因此研究存在局限性，還需進一步探究。

同年Schmitz等[17]對乳腺癌患者實施24周力量訓練后，患者仰臥推舉1 RM（推舉1次的最大力量）提高63%，肌肉質量明顯提高0.88±0.23kg，體脂百分比顯著下降1.15%±0.45%，胰島素生長因子-Ⅱ（IGF-Ⅱ）顯著下降26.23±16.73 ng/mL，沒有引起或加劇上肢淋巴水腫。由此可見，實施力量訓練對乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫的女性安全有效。Cormie等[18]對受試者分別實施高、低強度力量訓練，干預12周后經手臂圍度測量發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，無論是高強度組還是低強度組的患側手臂圍度差值均無明顯差異（各組差值百分比：高強度組1.4%±1.0%，低強度組0.9%±1.0%，對照組0± 1.1%），上肢淋巴水腫的發(fā)生率為0。Bloomquist等[19]對149名化療期間的乳腺癌患者實施重復一次最大力量80%以上（＞80%1 RM）漸進式高強度力量訓練12周后發(fā)現(xiàn)，高強度力量訓練與患側上肢淋巴水腫的發(fā)展無相關性。由此可以得出結論：適當強度力量訓練對乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫的患者是安全可行的。

2.2 力量訓練的開始時機

國外研究人員對乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫患者進行力量訓練的開始時機沒有統(tǒng)一的標準。研究中最早開始訓練的時機為乳腺癌術后4周[20]，其他還有化療期間[21，19，22]，并發(fā)單側上肢淋巴水腫期間[14，23，18]。

Kilbreath等[20]選取了乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期行腋窩淋巴結切除術或前哨淋巴結切除術后4～6周的患者實施8周漸進式低強度力量訓練，干預8周后與對照組相比，患側手臂屈曲和水平外展的關節(jié)活動角度明顯增大（組間差異為6°、5°），肩部外展、屈曲肌的肌肉力量顯著增大（組間差異為10.2 N、7.3 N），上肢淋巴水腫發(fā)生率為0，沒有引發(fā)或加劇淋巴水腫。

Corneya等[21]選取了接受輔助化療期間乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期的患者，經17周力量訓練后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為0，化療完成率為89.8%，優(yōu)于對照組，上肢肌肉力量提高了25%～35%。由此說明，力量訓練可有效地提高乳腺癌患者的化療完成率，增長肌肉力量，沒有引發(fā)或加劇上肢淋巴水腫。

Cormie等[18]對乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫1年以上的患者進行12周力量訓練，經手臂圍度測量發(fā)現(xiàn)，力量訓練組與對照組相比手臂圍度無顯著變化，且沒有加劇上肢淋巴水腫。

2.3 力量訓練基本運動處方

力量訓練運動處方主要包括運動頻率、運動強度、重復次數、訓練量（組）等。國外研究人員對此沒有統(tǒng)一的標準。

力量訓練主要涉及到胸部、背部、肩部、上臂、前臂的肌肉群，訓練過程中借助啞鈴、彈力帶或其他器械完成胸部推舉、坐姿劃船、肩部側舉、下拉背闊肌、肱二頭肌屈曲、肱三頭肌伸展、屈腕等不同動作練習[18]。

研究中大多數學者采用低強度、高強度、漸進式抗阻的訓練方式。低強度訓練的負荷大多選用較小的重量，Schmitz等[24]對受試者采用漸進式低強度力量訓練，一開始先給予極小的阻力，如果受試者可以耐受，再以0.25kg的重量逐漸遞增。Ahmed等[25]采用0～0.5磅的負荷對受試者實施24周低強度力量訓練。Cormie等[18]對62名患者執(zhí)行55%～65%1 RM（相當于可以重復提起15～20次的最大力量）低強度訓練。對于高強度訓練，Bloomquist等[19]一開始先對受試者進行所有抗阻訓練的1 RM（即重復完成一次動作的最大力量）肌肉力量測試作為基準，然后再實施漸進式高強度力量訓練。第1周：運動強度為70%1 RM；第2周：運動強度遞增至80%1 RM；第3周開始：運動強度遞增至80%～90%1 RM。Cormie等[18]選用75%～85%1 RM的運動強度（相當于可以重復提起6～10次的最大力量），Borg量表得分維持在12～16分。

對于運動量（組）和頻率，根據美國運動醫(yī)學會的建議[26]，對力量訓練的初學者或老年人，每周訓練2～3次，1～3組/次，每個練習動作重復8～12次，運動強度為60%～80%1 RM。國外研究中大多每周進行1～3次力量訓練，1～3組/次。有效干預時間從8周至48周不等[14，17，20，21，23-25，27-28]，其中干預12周或48周較多（見表1）。

2.4 力量訓練效果

乳腺癌患者在化療期間、手術后或并發(fā)上肢淋巴水腫期間進行適當強度的力量訓練對改善其生理、心理上的問題都具有顯著效果，不會引發(fā)或加重上肢淋巴水腫。力量訓練的意義具體表現(xiàn)在降低淋巴水腫發(fā)生率和惡化程度、增加肌肉力量和肌肉耐力、增強日常生活活動能力、改善身體成分等幾個方面[18-19，21，24，27-29]。

Ahmed等[25]在實驗中選取行改良乳腺癌根治術或保乳術（均進行腋窩淋巴結清掃）的術后4～36個月的受試者46名，進行為期24周低強度上肢力量訓練，受試者在訓練期間穿著壓力衣。干預24周后，力量訓練組的手臂圍度與對照組無顯著差異，力量訓練組仰臥推舉一次的最大力量（1 RM）提高3.23kg，對照組提高了0.69kg。Schmitz等[24，27]對乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫的患者進行1年低強度力量訓練，實驗組仰臥推舉1 RM提高了29.4±36.5磅，同時減少了上肢淋巴水腫的癥狀和惡化程度（1.81%±2.16%、0.51%± 0.80%），降低了上肢淋巴水腫的發(fā)生率（對照組比干預組為83%/45%），患者日常生活活動能力顯著提高。這與Hayes等[23]研究結果一致，即運動不會加劇淋巴水腫，因此應鼓勵并發(fā)上肢淋巴水腫的女性積極參與運動，加快身心功能的恢復。

表1 乳腺癌術后上肢淋巴水腫力量訓練運動處方

Kilbreath[20]澳大利亞Winters-Stone [28]美國Cormie[18]澳大利亞Bloomquist[19]丹麥Bloomquist[22]丹麥2012 2012 2013 2014 2016乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期行腋窩淋巴結切除或前哨淋巴結切除術4～6周，n= 160乳腺癌早期絕經后，＞50歲，n=106并發(fā)淋巴水腫的乳腺癌幸存者，n= 62輔助化療期間有淋巴水腫風險，n= 149接受腋窩淋巴結清掃輔助化療期間，n=20干預時間：8周。運動強度：最初1～1.5kg低強度。肌肉群：肩部肌肉。運動頻率：1次/周、2組/次，8～15次/組。干預時間：1年。運動強度：60%～80%1 RM運動頻率：1～3組/次、8～12次/組，每組間休息1～2 min。肌肉群：胸、背、腿、臀。輔助：啞鈴、彈力帶。干預時間：12周。肌肉群：胸、背、肩、上臂、前臂。動作：胸部推舉、坐姿劃船、肩部側舉、肱二頭肌屈臂、肱三頭肌伸展、屈腕。高強度組（n=22):運動強度：75%～85%1 RM；運動頻率：1～4組/次，每個練習動作重復6～10次。低強度組(n=21)：運動強度：55%～65%1 RM；運動頻率：1～4組/次，每個練習動作重復15～20次。如果患者可以執(zhí)行超過的指定重復次數，運動強度可以增加5%～10%。干預時間：12周。運動強度：第1周：70%1 RM 2～3組/次，每個練習動作重復8～12次；第2周：運動強度遞增至80%1 RM；第3周開始：運動強度遞增至80%～90%1 RM，3組/次，每個練習動作重復5～8次。干預時間：1年；4個動作：胸部推舉、下拉背闊肌、肱二頭肌屈曲、肱三頭肌伸展。低強度組：2組/次，每個練習動作重復15～20次。高強度組：3組/次，每個練習動作重復6～8次。手臂關節(jié)活動訓練柔韌性訓練常規(guī)護理無運動訓練無運動訓練未建議未建議受試者自行選擇未建議未建議未加劇淋巴水腫；肩膀屈曲、外展肌力量↑；日常生活質量↑未加劇淋巴水腫；肌肉力量↑未增加淋巴水腫發(fā)生率；肌肉力量↑；肌肉耐力↑；身體成分↑未加劇淋巴水腫未加劇淋巴水腫研究者 年份 受試者 干預組（運動處方） 對照組 壓力衣 結果

Corneya等[21]對242名接受化療的患者實施17周力量訓練，3次/周、2組/次，每個練習動作重復8～12次。17周后力量訓練組上肢淋巴水腫的發(fā)生率為0，化療完成率為89.8%，且優(yōu)于對照組，上肢肌肉力量提高了25%～35%。這與Bloomquist等[22]研究結果一致。由此說明，適當力量訓練不會引發(fā)或加劇上肢淋巴水腫，可有效提高乳腺癌患者化療完成率，增長肌肉力量，提高個人自尊心[21，22]。

Cormie等[18]對受試者胸部、背部、肩部、上臂、前臂的肌肉群進行胸部推舉、坐姿劃船、肩部側舉、肱二頭肌屈曲、肱三頭肌伸展、屈腕等不同動作的力量練習。受試者在力量訓練期間自行選擇穿著或不穿著壓力衣。兩組不同強度的力量訓練組與對照組相比手臂圍度差值無顯著差異（各組差值百分比：高強度組1.4%±1.0%，低強度組0.9%±1.0%，對照組0±1.1%），其仰臥推舉的肌肉力量和肌肉耐力顯著提高（肌肉力量：高強度組5.6±0.8kg，低強度組5.8±0.8kg，對照組1.0±0.9kg；肌肉耐力：高強度組52.7±13.8 vl，低強度組80.2±14.1 vl，對照組0.0±14.9 vl），并且患者的生活質量得到改善，主要表現(xiàn)在身體功能評分上（高強度組：3.1±1.2，低強度組：3.9±1.2，對照組0.5±1.3）。Winters-Stone等[28]對106名受試者實施1年干預后，上下肢的肌肉力量各增長了12%和20%，未加劇淋巴水腫。Strasser等[29]在薈萃分析中指出力量訓練增加了上下肢肌肉力量（加權平均值為14.57kg和6.90kg），提高了身體瘦體重（加權平均值為1.07kg，P＜0.0001），降低了體脂百分比（2.08%）。由此得出結論：力量訓練可有效改善治療期間或長期隨訪的乳腺癌幸存者上肢肌肉力量、肌肉耐力及身體成分[18，28-30]。

此外，美國運動醫(yī)學會（ACSM）運動指南中也明確指出力量訓練可改善乳腺癌幸存者生理和心理上面臨的問題，減小癌癥二次復發(fā)的風險和上肢淋巴水腫的發(fā)生率，提高患者身體的靈活性，避免損傷，減少疲勞和焦慮，增強肌肉力量及肌肉耐力，改善身體成分和日常生活質量[26，31]。

3 力量訓練減少乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的可能機制

上肢淋巴水腫力量訓練中肌肉泵和關節(jié)泵發(fā)揮著重要作用。運動刺激骨骼肌肉收縮，提供肌肉泵機制，即肌肉收縮、放松交替運動，從而刺激淋巴管收縮，增加靜脈和淋巴回流；同時，運動中關節(jié)的屈伸活動提供了關節(jié)泵機制，對淋巴結有刺激作用，促進淋巴結功能，增加淋巴管運動[32]。雙泵機制的促進作用加速了淋巴的轉運，從而減少蛋白質液體在組織內的聚集，減輕淋巴管的負荷和淋巴系統(tǒng)的承載能力，減少靜脈的二次受損和淋巴阻塞，促進淋巴運輸的暢通，降低淋巴水腫的發(fā)生率和惡化程度[12]。此外，有研究人員進一步發(fā)現(xiàn)力量訓練所增長的肌肉力量與提升身體機能、減少身體運動的局限性及肌肉損傷、降低疾病的風險[33-35]及癌癥死亡率[36]存在著密切相關性。

力量訓練可以抑制腫瘤微環(huán)境內癌細胞的生長。研究發(fā)現(xiàn)自然殺傷細胞（natural killer cell，NK細胞）是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，它可以殺死病毒感染細胞。NK細胞功能下降會增加病毒感染和乳腺癌的發(fā)病率。而運動可以增強NK細胞的功能，對抗病原體的入侵，對機體起到防御作用，從而抑制腫瘤生長[37]。Pedersen等[38]研究人員在《Cell》發(fā)表的最新研究進一步證實了運動可以抑制腫瘤生長。實驗中研究人員發(fā)現(xiàn)運動可促使腫瘤內NK細胞的浸潤作用，抑制體內腫瘤細胞的聚集，而NK細胞在腫瘤內的聚集是通過β腎上腺素信號通路完成的，運動在此過程中扮演著確保整個腎上腺素通路暢通，促進NK細胞在腫瘤內快速聚集，加快殺死癌細胞的角色。Shalamzari等[39]利用患乳腺癌的小鼠做實驗研究發(fā)現(xiàn)，運動可促使腫瘤組織中促炎性細胞因子水平降低，白介素-6（interleukin-6，IL-6）及血管內皮生長因子（VEGF）的生成減少，從而降低腫瘤內血管生成。腫瘤體積和腫瘤生長與這些細胞因子水平高低成正相關，因此，他們得出結論，運動可抑制腫瘤環(huán)境內細胞因子的生成，從而抑制腫瘤生長，降低乳腺癌的患病率。

Longcope等[40]在研究報道中指出脂肪組織是絕經后婦女內源性雌激素的主要來源，而雌激素和胰島素水平升高是患乳腺癌的一大誘因。通過力量訓練增加全身的能量消耗，減少體內脂肪組織，可促進雌激素代謝，降低雌激素和胰島素水平，從而調節(jié)腫瘤微環(huán)境，改善患者的預后和生存質量，降低患乳腺癌的風險。

4 總結

綜上所述，力量訓練對乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的治療是安全有效的。力量訓練的有益作用表現(xiàn)在：（1）抑制腫瘤生長，降低乳腺癌的患病率；（2）改善上肢淋巴水腫的癥狀和惡化程度，減少淋巴水腫的發(fā)生率；（3）提高患側上肢肌肉質量、肌肉力量及肌肉耐力，預防和減少肌肉萎縮和肌無力，促進淋巴回流；（4）改善身體成分、增進日常生活活動能力，減輕疼痛和相關心理疾病。因此，力量訓練可作為乳腺癌術后并發(fā)上肢淋巴水腫臨床治療和管理的一項基本內容。

目前研究中存在的不足：（1）在力量訓練期間是否要求穿著壓力衣還沒有統(tǒng)一的定論。Singh等[41]研究表明在短期內進行中等強度力量訓練時不穿著壓力衣不會加劇上肢淋巴水腫。這與Johansson等[15]研究結果一致。但一些報道認為壓力衣在力量訓練期間發(fā)揮著重要作用[24，25，27]。因此，進行力量訓練時穿著壓力衣的有效性有待進一步探究；（2）國內尚未見乳腺癌幸存者并發(fā)上肢淋巴水腫后進行力量訓練的報道，需要進一步觀察研究。此外，乳腺癌幸存者并發(fā)上肢淋巴水腫患者在做家務或手臂活動稍多后上肢水腫就會加重，是否可以通過適當的手臂力量訓練避免這種情況的發(fā)生？力量訓練與手臂負重間的關系如何？這些問題需要進一步研究。

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2016.10.22

國家體育總局科研項目（2015B015）；天津市高校創(chuàng)新團隊基金（TD12-5056）

第1作者：李玥，Email：2312615886@qq.com；

：黃力平，Email：1330994263@qq.com