盧曉寧，吳曉玲，趙乃蒙，符生魚，蔡東閣

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

早期子宮內(nèi)膜癌腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查與臨床參數(shù)的相關(guān)性研究

盧曉寧，吳曉玲，趙乃蒙，符生魚，蔡東閣

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

目的 研究早期子宮內(nèi)膜癌腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查與臨床參數(shù)的關(guān)系。方法 回顧性分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2006年至2015年接受手術(shù)病理分期的子宮內(nèi)膜癌患者臨床和病理資料，采用χ2檢驗和Logistic回歸模型分析。結(jié)果 患者組織病理檢查中子宮內(nèi)膜樣腺癌1 768例(59.99%)，漿液性腺癌878例(29.79%)，透明細胞癌177例(6.01%)，黏液性癌124例(4.21%)。腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陰性(NPC組)和腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性(PPC組)患者腫瘤分級、組織病理學(xué)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為24.930、39.846、16.032，均P<0.05)，兩組患者年齡、術(shù)后輔助放療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.166、3.280、1.024，均P>0.05)。PPC與腫瘤分級Ⅱ級和Ⅲ級、透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌、淋巴結(jié)清掃數(shù)目>10、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有顯著相關(guān)性(r值分別為0.543、0.598、0.412、0.478、0.590、0.619、0.732，均P<0.05)。腫瘤分級Ⅱ級和Ⅲ級、透明細胞癌、漿液性腺癌、粘液性癌、淋巴結(jié)清掃數(shù)目>10、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PPC危險因素(OR值分別為2.00、2.88、1.88、2.05、1.45、1.33、11.00，均P<0.05)。結(jié)論 子宮內(nèi)膜癌患者腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性提示患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險增高，雖然腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查不再是子宮內(nèi)膜癌FIGO分期標準之一，但是在臨床決策過程中仍然具有重要作用。

腹腔沖洗液；淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移；子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升，已占發(fā)達國家女性生殖道惡性腫瘤之首[1]。隨著宮腔鏡、分段診、子宮內(nèi)膜采集器等檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者可在早期診斷[2]。對早期子宮內(nèi)膜癌主要采用手術(shù)治療，對于在早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風險患者中是否進行盆腔淋巴結(jié)清掃存在爭議。Cragun等于2005年回顧分析發(fā)現(xiàn)盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃可改善子宮內(nèi)膜癌患者5年生存率，而一項2009年的隨機對照研究表明早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)時行淋巴結(jié)清掃并不能提高患者術(shù)后生存狀態(tài)。早期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性的概率為5%～10%，2009年國際婦、產(chǎn)科聯(lián)合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)規(guī)定不再將腹腔沖洗液細胞學(xué)陽性作為子宮內(nèi)膜癌分期標準，但仍需將其單獨報告[3 ]。目前對腹腔沖洗液細胞學(xué)檢測與預(yù)測淋巴結(jié)受累的研究不多，本研究采用回顧性分析方法，探討腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并對比不同腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查結(jié)果對各種組織病理學(xué)類型的早期子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，為此類患者的手術(shù)方式和預(yù)后預(yù)測提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選取西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2006年1月1日至2015年12月31日診斷為子宮內(nèi)膜癌的女性患者為研究對象。入選標準：①子宮內(nèi)膜癌為單一原發(fā)腫瘤；②早期子宮內(nèi)膜癌，病灶局限于子宮，行全面分期手術(shù)(全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù))；③組織病理學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、黏液腺癌、透明細胞癌或未分化癌。臨床病例資料包括：診斷日期、年齡、病灶擴散范圍、癌瘤分級、組織學(xué)類型、手術(shù)過程、淋巴結(jié)清掃范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及放療化療情況。

研究對象按年齡分為三組：<50歲組；50～65歲組；>65歲組。腫瘤分化分為三級：Ⅰ級高分化，Ⅱ級中分化，Ⅲ級低分化，其中黏液性癌、透明細胞癌未行腫瘤分級，均納入Ⅲ級。

1.2腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查

收取患者手術(shù)時的腹水，取200mL腹腔沖洗液沖洗腹腔并收取，實施細胞學(xué)檢查。沖洗液離心，取沉渣涂片，經(jīng)蘇木精-伊紅染色后在顯微鏡下觀察，腹腔細胞學(xué)陽性則為鏡檢下發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞。本研究中腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陰性(negative peritoneal cytology，NPC)的子宮內(nèi)膜癌分期采用2009年FIGO修訂的手術(shù)病理分期：ⅠA期為腫瘤浸潤深度<1/2肌層；ⅠB期為腫瘤浸潤深度≥1/2肌層；Ⅱ期為腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延。腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性(positive peritoneal cytology，PPC)的早期子宮內(nèi)膜癌特指病灶局限于子宮、但腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞或不典型增生細胞。術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目分為兩組：≤10個組和>10個組。記錄術(shù)后患者治療情況：未進行輔助治療、外照射治療、腔內(nèi)照射治療、化療聯(lián)合放射治療、其它治療等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman分析，再調(diào)整其影響因素，采用多元Logistic回歸模型進行分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1子宮內(nèi)膜癌患者臨床資料分析

2006至2015年共診治2 988例Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者，其中31例因組織病理學(xué)檢查為腺癌伴鱗狀上皮分化(棘腺癌、鱗腺癌和腺癌伴鱗狀上皮不典型增生)剔出本研究，10例因淋巴結(jié)情況不明剔出本研究，最終共2 947例患者納入本研究。研究對象年齡44～73歲，平均62.31±8.96歲，腫瘤分級Ⅰ級和Ⅱ級共1 977例(67.09%)，組織病理檢查中子宮內(nèi)膜樣腺癌1 768例(59.99%)，漿液性腺癌878例(29.79%)，透明細胞癌177例(6.01%)，黏液性癌124例(4.21%)。手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃數(shù)目>10個者1 476例(50.08%)，其中淋巴結(jié)病理檢查陽性者只有250例(8.48%)。1 933例患者術(shù)后未進行輔助放療，占65.59%，在接受放射治療的病例中50.04%的患者行單獨外照射治療。

2.2腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查與患者臨床參數(shù)分析

腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陰性(NPC組)和腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性(PPC組)臨床病理學(xué)參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者腫瘤分級、組織病理學(xué)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，PPC組患者腫瘤分級以Ⅲ級最為多見，占43.96%，NPC組患者腫瘤分級以Ⅱ級最為多見，占36.60%，PPC組患者組織病理學(xué)常見為內(nèi)膜樣腺癌(61.17%)，其次為透明細胞癌(18.45%)，而NPC組患者組織病理學(xué)常見為內(nèi)膜樣腺癌(59.99%)，其次為漿液性腺癌(29.82%)，兩組患者年齡、術(shù)后輔助放療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表 1 兩組患者臨床特征比較[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical data between two groups [n(%)]

項目NPC組(n=2844)PPC組(n=103)χ2P年齡(歲)0.1660.920 <50375(13.19)13(12.62) 50～651311(46.10)46(44.66) >651158(40.72)44(42.72)腫瘤分級24.9300.000 Ⅰ級887(31.19)14(13.59) Ⅱ級1041(36.60)34(33.01) Ⅲ級708(24.89)45(43.69) 未知208(7.31)10(9.71)組織病理學(xué)39.8460.000 內(nèi)膜樣腺癌1706(59.99)63(61.17) 透明細胞癌171(6.01)19(18.45) 漿液性腺癌848(29.82)12(11.65) 黏液性癌119(4.18)9(8.74)術(shù)后輔助放療3.2800.350 外照射472(16.60)35(33.98) 腔內(nèi)照射193(6.79)7(6.80) 聯(lián)合照射237(8.33)13(12.62) 其它53(1.86)3(2.91)淋巴結(jié)清掃數(shù)目1.0240.599 ≤10個1129(39.70)39(37.86) >10個1425(50.11)56(54.37) 未知290(10.20)8(7.77)淋巴結(jié)16.0320.000 陰性2723(95.75)90(87.38) 陽性121(4.25)13(12.62)

2.3腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與臨床參數(shù)單因素分析

腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與腫瘤分級Ⅱ級和Ⅲ級、透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌、淋巴結(jié)清掃數(shù)目>10個、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有顯著相關(guān)性(均P<0.05)，見表2。

表2 腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與臨床病理學(xué)單因素分析

Table 2 Single factor analysis of positive peritoneal cytology and clinical pathology

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

變量rP淋巴結(jié)清掃數(shù)目 ≤10個0.1170.083 >10個0.6190.015淋巴結(jié) 陰性0.0450.276 陽性0.7320.001

2.4腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與臨床病理學(xué)的多因素Logistic回歸模型分析

腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與腫瘤分級、組織病理學(xué)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性，其中腫瘤分級Ⅱ級和Ⅲ級、透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌、淋巴結(jié)清掃數(shù)目>10個、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與臨床病理學(xué)的多因素Logistic回歸模型分析

3討論

3.1子宮內(nèi)膜癌患者腹腔細胞學(xué)檢查

目前腹腔細胞學(xué)檢查不作為病理分期的參考依據(jù)，只是對其結(jié)果進行報告，而對于子宮內(nèi)膜癌患者來說，腹腔細胞學(xué)檢查對于了解術(shù)后病理分析，指導(dǎo)臨床治療有一定意義。本研究子宮內(nèi)膜癌患者腹腔細胞學(xué)陽性率為3.50%，這與之前研究相似[4]，但低于以往文獻報道的子宮內(nèi)膜癌腹腔細胞學(xué)平均陽性率11%[5]，這與選擇研究對象為早期子宮內(nèi)膜癌患者有關(guān)。臨床中腹腔細胞學(xué)陽性對患者預(yù)后的影響依然存在一定爭議，本研究通過分析早期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔細胞學(xué)檢查與臨床病理因素的關(guān)系，為此類疾病患者治療提供參考。

3.2早期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查與病理組織類型的關(guān)系

目前子宮內(nèi)膜癌患者腹水細胞學(xué)檢查陽性的具體機制仍不清楚，可能與通過雙側(cè)輸卵管進入腹腔、深肌層浸潤通過肌層漿膜、淋巴引流、腹腔間皮原發(fā)灶等因素有關(guān)。本研究回顧分析了早期子宮內(nèi)膜癌患者不同組織病理學(xué)類型和腫瘤分化級別時發(fā)生腹腔沖洗液細胞學(xué)陽性的幾率，研究對象組織病理檢查中主要為子宮內(nèi)膜樣腺癌1 768例(59.99%)，其次為漿液性腺癌878例(29.79%)，液性癌少見(4.21%)。子宮內(nèi)膜目前公認有兩種發(fā)病類型：Ⅰ型是雌激素依賴型，以子宮內(nèi)膜樣腺癌為主，其在子宮內(nèi)膜癌中最多見，腫瘤分化良好，預(yù)后好，Ⅱ型為非雌激素依賴型，病理形態(tài)屬于少見類型，如子宮漿液性癌、透明細胞癌、腺鱗癌、黏液腺癌等，腫瘤惡性程度高，分化差，預(yù)后不良，5年生存率遠低于子宮內(nèi)膜樣腺癌[6-7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陰性(NPC組)和腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性(PPC組)患者組織病理學(xué)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，單因素分析結(jié)果顯示，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌均有顯著相關(guān)性(均P<0.05)，隨后多因素Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌是PPC的危險因素(均P<0.05)，提示，上述病理學(xué)分類的子宮內(nèi)膜癌易發(fā)生PPC，值得臨床重視，且需要術(shù)后輔助治療[8]。根據(jù)2010年NCCN臨床實踐指南推薦，對于早期特殊類型的子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)范圍包括腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查，前臨床分期常不能正確評估真實的病變范圍，全面的手術(shù)分期成為關(guān)鍵，因此腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查對于此類腫瘤有重要作用。

3.3早期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

本研究中50.08%的患者在手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃數(shù)目>10個，但淋巴結(jié)病理檢查陽性者只有250例(8.48%)。分析腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查與患者臨床參數(shù)發(fā)現(xiàn)，NPC組和PPC組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，單因素分析結(jié)果顯示，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性與淋巴結(jié)清掃數(shù)目>10個、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有顯著相關(guān)性(均P<0.05)，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目>10個、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PPC的危險因素(均P<0.05)，以上研究提示淋巴結(jié)陽性患者易發(fā)生PPC，因此，對于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中可考慮做腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查，從而對臨床手術(shù)分期提供參考。

本研究納入了2006至2015年間診斷為子宮內(nèi)膜癌的病例，病例數(shù)量足夠。但本研究也存在局限性。由于既往診療指南子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期將腹腔洗液細胞學(xué)檢查陽性劃分為Ⅲ期，而后FIGO將細胞學(xué)檢查篩出分期標準，因此本研究中腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陽性組無法像細胞學(xué)檢查陰性組，具體細分出術(shù)后病理分期(ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期)。由此，陽性組早期(Ⅰ～Ⅱ期)病例分別與陰性組ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期患者病例進行比較。此外，細胞學(xué)檢查陽性患者病灶侵襲肌層深度及宮頸間質(zhì)受累情況的數(shù)據(jù)部分缺失，因此未將肌層侵襲深度和宮頸間質(zhì)受累納入多變量分析模型中。盡管部分學(xué)者認為細胞學(xué)檢查陽性組患者存在深肌層浸潤和宮頸間質(zhì)受累，然而調(diào)整其它影響因素如腫瘤分級和組織病理學(xué)類型后，腹腔沖洗液細胞學(xué)陽性組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于對應(yīng)的陰性組患者，間接表明細胞學(xué)檢查陽性是早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素。

綜上所述，盡管腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查不再是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期標準，但其具有重要作用，仍然是子宮內(nèi)膜癌臨床決策過程中重要的一部分。

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[專業(yè)責任編輯：安瑞芳]

Correlation study of peritoneal fluid cytology and clinical parameters of patients with early endometrial carcinoma

LU Xiao-ning, WU Xiao-ling, ZHAO Nai-meng, FU Sheng-yu, CAI Dong-ge

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Objective To study the correlation between peritoneal fluid cytology and clinical parameters in patients with early endometrial carcinoma (EC). Methods Retrospective analysis was conducted on clinical and pathological data of EC patients accepting surgical pathological staging in Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from 2006 to 2015. Chi square test and Logistic regression model were used for statistical analysis. Results Histopathologic examination revealed endometrial adenocarcinoma in 1 768 cases (59.99%), serous adenocarcinoma in 878 cases (29.79%), clear cell carcinoma in 177 cases (6.01%), and mucinous carcinoma in 124 cases (4.21%). There were significant differences in tumor grade, histopathology and lymph node metastasis between negative peritoneal cytology (NPC) group and positive peritoneal cytology (PPC) group (χ2value was 24.930, 39.846 and 16.032, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in patient age, postoperative adjuvant radiotherapy and number of cleaned lymph node between two groups (χ2value was 0.166, 3.280 and 1.024, respectively, allP>0.05). PPC was correlated with class II and III, clear cell carcinoma, serous adenocarcinoma, mucous carcinoma, lymph node cleaning number >10, lymph node metastasis (rvalue was 0.543, 0.598, 0.412, 0.478, 0.590, 0.619 and 0.732, respectively, allP<0.05), and they were the risk factors of PPC (ORvalue was 2.00, 2.88, 1.88, 2.05, 1.45, 1.33 and 11.00, respectively, allP<0.05). Conclusion Cases of endometrial cancer with positive peritoneal cytology are at high risk of lymph node metastasis. Although peritoneal fluid cytology is no longer one of the criteria for FIGO endometrial cancer staging, it is still important in the process of clinical decision-making.

peritoneal fluid; lymph node; metastasis; endometrial carcinoma (EC)

2016-12-03

盧曉寧(1975-)，女，主管護師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

蔡東閣，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.035

R711.7

A

1673-5293(2017)03-0326-04