吳小平，張 磊

(浙江省金華市中心醫(yī)院麻醉科，浙江 金華 321000)

七氟醚輔助硬膜外阻滯對剖宮產(chǎn)安全性的分析

吳小平，張 磊

(浙江省金華市中心醫(yī)院麻醉科，浙江 金華 321000)

目的 探討低濃度七氟醚密閉吸入輔助硬膜外阻滯對剖宮產(chǎn)新生兒的安全性影響。方法 選取2013年7月至2015年4月在金華市中心醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦96例。將96產(chǎn)婦隨機分為兩組，兩組均采用硬膜外阻滯麻醉，觀察組在切皮前使患者吸入1.5%～2.5%的七氟醚，對照組不采取任何輔助措施，對比兩組產(chǎn)婦和新生兒的生命體征變化。結果 對照組吸入純氧后心率(HR)、收縮壓(SBP)、呼吸頻率(F)水平發(fā)生顯著改變，均有統(tǒng)計學意義(F值分別為3.189、3.081、3.103，均P<0.05)；觀察組吸氣5min后及吸氣10min后的HR、SBP、F水平顯著低于對照組，均有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.120、2.224、2.151、0.017、2.543、2.509，均P<0.05)。觀察組分娩時間顯著低于對照組，有統(tǒng)計學意義(t=4.643，P<0.05)；兩組新生兒HR、pH值、酸中毒分布對比均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組新生兒出生后Apgar評分、血氧飽和度(SpO2)水平均無顯著改變，均統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組間Apgar評分、SpO2水平對比均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結論 低濃度七氟醚輔助剖宮產(chǎn)硬膜外阻滯麻醉，能縮短胎兒剖出時間，且對新生兒安全性無明顯影響。

七氟醚；硬膜外阻滯；剖宮產(chǎn)；新生兒；安全性

剖宮產(chǎn)手術中最常用的麻醉方法為硬膜外阻滯麻醉，對母嬰安全影響較小。硬膜外阻滯麻醉常出現(xiàn)阻滯不全，并且產(chǎn)婦存在恐懼、焦慮的心理，增加了母嬰安全的風險[1]。選擇適宜的麻醉藥物輔助硬膜外阻滯麻醉，有助于減輕產(chǎn)婦疼痛不適。麻醉藥物對母嬰安全的影響成為產(chǎn)科麻醉醫(yī)師亟待解決的問題。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月至2015年4月在金華市中心醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦96例，全部患者均為自愿選擇或有明顯剖宮產(chǎn)指征時進行剖宮產(chǎn)術。根據(jù)雙盲法隨機分為兩組，每組各48例。觀察組年齡21～34歲，平均(26.95±3.16)歲，孕期(39.72±1.95)周，體重(63.09±6.87)kg。對照組22～35歲，平均(27.14±2.93)歲，孕期(39.85±1.84)周，體重(62.91±7.06)kg。兩組平均年齡、孕期、體重對比均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準

納入標準：①均為足月產(chǎn)婦，初次分娩，單胎；②年齡21～35歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；④倫理協(xié)會批準，產(chǎn)婦知情同意。

排除標準：①妊娠合并癥患者；②胎兒宮內(nèi)低氧癥、胎兒窘迫、胎盤早剝等病變；③腫瘤、心肝腎功能不全者。

1.3方法

產(chǎn)婦入室后進行常規(guī)生命體征監(jiān)測，包括心率(HR)、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、心腦電圖、呼吸頻率(F)、潮氣量(VT)、血氧飽和度(SpO2)等。建立肘靜脈通道，行硬膜外阻滯麻醉，于L2～3、L3～4穿刺，置入硬膜外導管，注入4mL利多卡因后觀察10min，產(chǎn)婦無明顯不良反應發(fā)生后，繼續(xù)注入10～15mL利多卡因，設定感覺阻滯平面為T6～T8。帶上面罩，輸入純氧3L/min。觀察組于切皮前面罩緊閉吸入6%～8%的七氟醚，患者入睡后以1.5%～2.5%的七氟醚維持，氧流量保持2～3L/min；對照組不采用任何操作，保持通入氧氣。開始切皮，進行剖宮產(chǎn)手術操作。

1.4觀察指標

記錄兩組產(chǎn)婦吸氣前、吸氣5min、吸氣10min的生命體征指標(HR、SBP、DBP、F、VT)水平變化；觀察并記錄新生兒分娩時間(從切皮到新生兒娩出時間)、出生時的HR水平；采集新生兒臍動脈血檢查pH值。于新生兒出生時、出生后5min、出生后10min，評價新生兒Apgar評分變化，采用成人探頭夾閉法檢測新生兒SpO2水平變化情況。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組產(chǎn)婦生命體征的變化情況

觀察組吸入七氟醚后HR、SBP、DBP、F、VT水平均未出現(xiàn)明顯改變，均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；對照組吸入純氧后HR、SBP、F水平均發(fā)生顯著改變，均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；觀察組吸氣5min后及吸氣10min后的HR、SBP、F水平均顯著低于對照組，均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

指標分組例數(shù)(n)吸氣前吸氣5min后吸氣10min后FPHR(bpm)觀察組4884.35±9.1382.56±8.4381.06±8.141.2040.197對照組4885.26±10.0587.14±12.3785.64±11.723.1890.010t0.4642.1202.224P0.6430.0370.029SBP(mmHg)觀察組48121.43±13.65120.91±12.48120.76±13.040.9180.354對照組48122.61±14.02126.62±13.51127.19±12.853.0810.014t0.4182.1512.017P0.6770.0250.031DBP(mm-Hg)觀察組4873.71±10.4371.48±11.0672.25±12.360.8670.421對照組4872.95±11.3674.39±11.7873.68±11.910.9520.310t0.2971.0800.493P0.7680.2840.623F(bpm)觀察組4817.72±1.8116.84±1.6717.03±1.721.0240.252對照組4817.69±1.7417.91±2.3918.03±2.163.1030.011t0.0832.5432.509P0.9340.0130.015VT(mL)觀察組48387.61±50.15385.23±54.36386.39±52.170.7520.416對照組48388.27±49.84401.65±57.23399.18±53.041.4910.115t0.0651.4411.191P0.9490.1530.237

2.2兩組新生兒生命體征情況

觀察組分娩時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組新生兒HR、pH值、酸中毒分布對比均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

分組例數(shù)(n)分娩時間(min)HR(f/min)pH值酸中毒觀察組487.21±1.36139.25±7.967.28±0.085(10.42)對照組488.69±1.74140.16±8.207.26±0.076(12.50)t/χ24.6430.5521.3040.103P0.0000.5820.1961.000

2.3兩組新生兒出生后Apgar評分及血氧飽和度情況

兩組新生兒出生后Apgar評分、SpO2水平改變均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組間Apgar評分、SpO2水平對比均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

指標分組例數(shù)(n)出生后1min出生后5min出生后10minFPApgar評分觀察組488.97±1.7810.00±0.0010.00±0.001.2940.318對照組488.86±1.6510.00±0.0010.00±0.001.3670.209

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

指標分組例數(shù)(n)出生后1min出生后5min出生后10minFPt0.3140.0000.000P0.7541.0001.000SpO2(%)觀察組4893.41±4.3893.52±3.6393.52±3.740.7380.401對照組4893.65±4.4093.49±3.5893.61±3.830.8120.395t0.2680.0410.116P0.7890.9680.908

3討論

3.1引起硬膜外阻滯不全的原因

近年來，臨床剖宮產(chǎn)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。剖宮產(chǎn)麻醉方案的制訂，藥物對母嬰安全的影響成為產(chǎn)科麻醉醫(yī)師亟待解決的問題。在我國，剖宮產(chǎn)首選的麻醉方案為硬膜外阻滯麻醉。該方案可控性強，麻醉效果循序漸進，對子宮張力不會產(chǎn)生明顯影響[2]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯麻醉常出現(xiàn)阻滯不全，造成胎兒分娩時間延長，產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛不適等[3]。引起硬膜外阻滯不全的原因可概括為：①硬膜外阻滯麻醉操作為盲式操作，無法確保導管完全達到目標部位，增加了主治醫(yī)師手術難度；②產(chǎn)婦的生理變化，血管充盈會引起導管內(nèi)藥物的注入，使麻醉藥物擴散未達到理想?yún)^(qū)域[4]。硬膜外阻滯麻醉給予輔助用藥能有效地減輕產(chǎn)婦的應激反應及手術牽拉。芬太尼、杜冷丁等強效麻醉鎮(zhèn)痛藥為脂溶性藥物，通過胎盤的透過性較強，且通常依靠肝腎功能清除，對產(chǎn)婦及胎兒會產(chǎn)生較長時間的抑制作用[5]。因此，選取適宜的麻醉輔助藥物直接影響母嬰安全。

3.2七氟醚的功效

七氟醚是臨床新型麻醉藥物，血氣分配系數(shù)為0.63到0.69，通過肺吸入及排出，具有起效迅速、清除快、安全性高等特點，對機體心血管及呼吸系統(tǒng)抑制作用較低[6]。低濃度七氟醚用于剖宮產(chǎn)能防止產(chǎn)婦手術覺醒，同時能改善子宮血流，對子宮張力無顯著影響，不會引起出血的發(fā)生[7]。而高濃度七氟醚會降低子宮張力，顯著增加出血的風險。低濃度的七氟醚可直接通過肺消除，血中濃度能迅速降低。通常分娩時間為5～10min，新生兒接觸七氟醚的時間較短，并且本身七氟醚濃度較低，有效地延遲了藥物抑制作用。采用低濃度七氟醚輔助剖宮產(chǎn)硬膜外阻滯麻醉得到了臨床的廣泛認可[8]。

3.3本研究結果及原因分析

本研究中，對照組產(chǎn)婦HR、SBP、F指標波動較大，而觀察組產(chǎn)婦各生命體征指標均未出現(xiàn)明顯變化，表明七氟醚輔助剖宮產(chǎn)硬膜外阻滯麻醉具有良好的抑制作用。剖宮產(chǎn)中新生兒分娩時間直接影響胎兒的生命體征，盡可能降低手術時間及分娩時間有助于提高胎兒預后。Barber等[9]研究證實，分娩時間大于8min的新生兒發(fā)生酸中毒及Apgar評分降低的風險顯著高于分娩時間為3～8min者。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組分娩時間顯著低于對照組，表明低密度七氟醚輔助剖宮產(chǎn)硬膜外阻滯麻醉，起效迅速，能顯著縮短麻醉效果不全引起的等待時間，盡可能加快了胎兒娩出時間，降低產(chǎn)婦不適，提高胎兒安全度。臍血pH值是能精確客觀地反映胎兒氧合濃度及酸堿平衡的重要指標，臨床常用于診斷新生兒窒息。乳酸是檢測酸中毒的重要指標，高乳酸水平可引起新生兒預后不良。Apgar評分臨床常用于評價胎兒生命狀態(tài)指標，能評估窒息的發(fā)生及嚴重程度。王芳等[10]研究認為，以Apgar評分為主，聯(lián)合母嬰血氧分析、酸堿平衡等指標為依據(jù)有助于更全面評估麻醉方法對母嬰安全的影響。通過聯(lián)合監(jiān)測多種指標，能更直接客觀地了解胎兒出生時的狀態(tài)，能提高診斷準確率。本研究結果顯示，兩組分娩時胎兒HR、pH值、Apgar評分及SpO2水平均無明顯差異，表明低濃度七氟醚未對剖宮產(chǎn)新生兒產(chǎn)生不良影響。雖七氟醚能通過胎盤進入胎兒機體，但胎兒機體的七氟醚血藥濃度長時間低于母體濃度，并且分娩時間較短，胎兒與藥物接觸時間短。分娩后胎兒體內(nèi)的七氟醚濃度逐步稀釋，有效地降低并延遲了藥物的抑制作用。

綜上所述，低濃度七氟醚輔助剖宮產(chǎn)硬膜外阻滯麻醉，有助于提高剖宮產(chǎn)的麻醉效果，能縮短分娩時間，但對新生兒無明顯不良影響，用藥安全可靠，值得臨床進一步研究探討。

[1]周曉筠,王祥云.七氟醚吸入輔助硬膜外阻滯用于剖宮產(chǎn)對新生兒Apgar評分的影響[J].海南醫(yī)學,2012,23(1):44-46.

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[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

Safety of sevoflurane assisted epidural block for cesarean section

WU Xiao-ping, ZHANG Lei

(DepartmentofAnesthesia,JinhuaCentralHospitalofZhejiangProvince,ZhejiangJinhua321000,China)

Objective To investigate the influence of low concentration sevoflurane closed inhalation assisted epidural block on safety of newborn delivered by cesarean section. Methods Altogether 96 parturients undergoing selective cesarean section in Jinhua Central Hospital from July 2013 to April 2015 were selected and randomly divided into two groups. Epidural block anesthesia was used in two groups. Patients in observation group inhaled 1.5-2.5% sevoflurane before skin incision, while patients in control group did not take any supplementary measures. Vital signs of mothers and neonates were compared between two groups. Results Heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), respiratory rate (F) levels of patients in the control group had significant changes after inhalation of pure oxygen, and the differences were statistically significant (Fvalue was 3.189, 3.081 and 3.103, respectively, allP<0.05). HR, SBP and F in the observation group at 5 minutes and 10 minutes after oxygen inhalation were significantly lower than those in the control group with statistical differences (tvalue was 2.120, 2.224, 2.151, 0.017, 2.543 and 2.509, respectively, allP<0.05). Delivery time of patients in the observation group was significantly lower than that in the control group, and difference was statistically significant (t=4.643,P<0.05). Differences in HR, pH value and acid poisoning distribution of neonates between two groups were not significant (allP>0.05). There was no significant change in Apgar score and blood oxygen saturation (SpO2) of neonates in two groups after birth. There was no significant difference between two groups in Apgar score and SpO2level (bothP>0.05). Conclusion Low concentration sevoflurane assisted epidural block anesthesia for cesarean section can shorten fetal dissection time with no significant influence on neonatal safety.

sevoflurane; epidural block anesthesia; cesarean section; neonates; safety

2016-02-13

吳小平(1987-)，女，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

張 磊，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.029

R714

A

1673-5293(2017)03-0309-03