席思思 ，毛樂樂 ，陳 醒 ，白文佩

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100034；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100038)

婦科醫(yī)師對(duì)更年期患者的接診情況及診療行為調(diào)查

席思思1，毛樂樂1，陳 醒1，白文佩2

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100034；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100038)

目的 了解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同年資婦科醫(yī)師接診更年期患者的數(shù)量、把握度及診療行為，為建立更年期患者的分級(jí)診療及實(shí)現(xiàn)規(guī)范性診療提供參考。方法 對(duì)104家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的131位婦科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括職稱、更年期疾病患者接診數(shù)量、更年期疾病治療手段及治療把握度等。結(jié)果 14位醫(yī)師每周接診更年期患者>15例，14位醫(yī)師每周接診更年期患者11～15例，其余接診更年期患者≤10例/周。更年期疾病患者就診主要選二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，由副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師接診患者量較多。被調(diào)查婦科醫(yī)師治療更年期疾病總體把握度中位數(shù)為6分(滿分為10分)。74.8%醫(yī)師選擇性激素治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀，67.9%醫(yī)師選擇植物藥治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀，77.1%醫(yī)師選擇調(diào)整患者生活方式(包括飲食、運(yùn)動(dòng))來治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀。結(jié)論 更年期疾病的分級(jí)診療并未良好實(shí)施。各級(jí)婦科醫(yī)師對(duì)于更年期疾病治療的規(guī)范性存在提升空間，有必要在醫(yī)師群體中開展更年期疾病規(guī)范化診療的培訓(xùn)，造福更多患者。

婦科醫(yī)師；更年期患者；接診；診療行為

女性更年期相關(guān)的健康問題值得高度關(guān)注。中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，每一個(gè)女性必然經(jīng)過更年期進(jìn)入老年；半數(shù)以上的更年期女性經(jīng)受百余種絕經(jīng)相關(guān)的不適癥狀，導(dǎo)致多次反復(fù)就醫(yī)，耗費(fèi)大量醫(yī)療資源，也是醫(yī)患矛盾激化的導(dǎo)火索。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組在2013年發(fā)布了《絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南》及《絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程》，提出了絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期患者管理模式及規(guī)范化治療流程[1-2]，但在臨床工作中，婦科醫(yī)師接診更年期患者的情況及診療行為的規(guī)范性如何，尚缺乏相關(guān)研究資料。由此，本研究對(duì)131位臨床一線的婦科醫(yī)師進(jìn)行了問卷調(diào)查，以了解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同年資婦科醫(yī)師接診更年期患者的數(shù)量、把握度及診療行為，為建立更年期患者的分級(jí)診療及實(shí)現(xiàn)規(guī)范性診療提供參考。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

就職于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床婦科醫(yī)師；具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；自愿接受調(diào)查。

1.2調(diào)查對(duì)象

2015年4月至2016年3月參加北京大學(xué)第一醫(yī)院及北京世紀(jì)壇醫(yī)院更年期綜合管理培訓(xùn)班的婦科臨床醫(yī)師自愿接受調(diào)查。

1.3調(diào)查方式及內(nèi)容

采用自行設(shè)計(jì)問卷，內(nèi)容包括職稱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、每周更年期疾病患者接診數(shù)量、更年期疾病治療把握度、更年期疾病治療手段、是否對(duì)更年期患者進(jìn)行Kupperman評(píng)分、是否對(duì)接診的更年期女性進(jìn)行老年疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。Kupperman評(píng)分是國(guó)際通用的更年期癥狀評(píng)分表，內(nèi)含潮熱、心悸、骨關(guān)節(jié)痛、泌尿系感染等13項(xiàng)絕經(jīng)相關(guān)癥狀。KMI評(píng)分≥15診斷為更年期癥狀，根據(jù)具體分?jǐn)?shù)分為輕、中、重度更年期綜合征，根據(jù)更年期癥狀的評(píng)級(jí)可以更好的選擇藥物治療種類。被調(diào)查者自愿參與調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容嚴(yán)格保密，不做研究以外用途。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0錄入并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，治療把握度(計(jì)量資料、非正態(tài)分布)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療把握度的比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般情況

來自一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的131位婦科醫(yī)師參與本調(diào)查，參與調(diào)查的醫(yī)師職稱包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師。

表1 參與調(diào)查的醫(yī)師構(gòu)成

Table 1 Proportion of gynecologists from different medical institutions

2.2婦科醫(yī)師更年期患者接診量

接受調(diào)查的131位婦科醫(yī)師中，14位醫(yī)師每周接診更年期患者>15例，14位醫(yī)師每周接診更年期患者11～15例，其余接診更年期患者≤10例/周。各級(jí)別婦科醫(yī)師接診更年期患者量見表2。

表2 更年期疾病患者接診量(%)

Table 2 Number of patients received(%)

項(xiàng)目0～5例/周6～10例/周11～15例/周>15例/周住院醫(yī)師80.020.000主治醫(yī)師58.832.45.92.9副主任醫(yī)師43.829.710.915.6主任醫(yī)師42.326.919.211.6一級(jí)醫(yī)院醫(yī)師64.314.3021.4二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師44.729.814.910.6三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師50.030.310.69.1

2.3婦科醫(yī)師對(duì)更年期疾病治療的把握度

本研究請(qǐng)婦科醫(yī)師對(duì)更年期疾病治療的把握度進(jìn)行自評(píng)分，0分為無把握，10分為非常有把握。被調(diào)查婦科醫(yī)師治療更年期疾病總體把握度中位數(shù)為6分(四分位數(shù)間距2)。各級(jí)別婦科醫(yī)師治療更年期疾病的把握度見表3。調(diào)查顯示，不同級(jí)別醫(yī)師治療更年期疾病的把握度差異顯著(Kruskal-Wallis=11.946，P=0.008)，各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療更年期疾病的把握度未見明顯差異(Kruskal-Wallis=0.984，P=0.611)。

2.4婦科醫(yī)師對(duì)更年期Kupperman評(píng)分的使用情況

調(diào)查顯示，僅15.3%的醫(yī)師在診療過程中常使用Kupperman評(píng)分并根據(jù)該評(píng)分客觀用藥。26.0%的醫(yī)師偶爾使用Kupperman評(píng)分，45.0%的醫(yī)師了解但接診過程中不使用該評(píng)分，13.7%的醫(yī)師不知道Kupperman評(píng)分。

表3 更年期疾病治療的把握度

Table 3 Accuracy of treatment of menopausal diseases

項(xiàng)目把握度住院醫(yī)師2.5(四分位數(shù)間距1)主治醫(yī)師5.5(四分位數(shù)間距3.25)副主任醫(yī)師6.0(四分位數(shù)間距2)主任醫(yī)師7.0(四分位數(shù)間距3.5)一級(jí)醫(yī)院醫(yī)師6.0(四分位數(shù)間距2.5)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師5.5(四分位數(shù)間距3)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師6.0(四分位數(shù)間距2)

2.5婦科醫(yī)師對(duì)絕經(jīng)相關(guān)癥狀治療方式選擇

74.8%醫(yī)師選擇性激素治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀，67.9%醫(yī)師選擇植物藥治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀，77.1%醫(yī)師選擇調(diào)整患者生活方式(包括飲食、運(yùn)動(dòng))來治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀。

2.6診療過程中是否對(duì)更年期女性進(jìn)行老年疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

調(diào)查顯示，52.7%的婦科醫(yī)師會(huì)為接診的更年期女性進(jìn)行老年疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病苗頭，開展疾病的早期干預(yù)。

3討論

3.1接診模式

中國(guó)老齡化人口眾多，半數(shù)女性進(jìn)入更年期后會(huì)出現(xiàn)如潮熱、失眠、骨關(guān)節(jié)痛等不適，常常反復(fù)就診于多個(gè)科室，占用了較大的醫(yī)療資源。2006年下發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確提出要實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作,建立分級(jí)醫(yī)療。在日常門診診療工作中，基層醫(yī)生經(jīng)常接診更年期疾病患者，但由于對(duì)更年期疾病治療知識(shí)掌握不足，往往不能為患者提供最有效的幫助，接診更年期疾病患者數(shù)量受到限制，同時(shí)增加了大中型醫(yī)院的接診壓力。本研究顯示，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦科接診更年期患者數(shù)量有限，更年期疾病患者就診主要選二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，由副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師接診患者量較多，更年期疾病的分級(jí)醫(yī)療及規(guī)范化治療并未廣泛鋪開。

更年期女性對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)有強(qiáng)烈需求。2011年我國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，更年期女性對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的前三位需求是定期全面查體、疾病診斷與治療和健康咨詢，分別占95%、84%、81%，但首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者僅占調(diào)查人數(shù)的36%[3]，兩者形成鮮明反差，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)水平、專業(yè)性、設(shè)備條件等方面均有提升空間。有必要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)及職能建設(shè)，定期在社區(qū)范圍內(nèi)組織健康講座、義診等活動(dòng)，提高更年期女性對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解及信賴程度，建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、健康教育一體化的初級(jí)衛(wèi)生保健體系，為更年期女性提供便捷、經(jīng)濟(jì)、有效、貼近生活的基層衛(wèi)生服務(wù)，從而緩解大中型醫(yī)院的醫(yī)療壓力，合理分配社會(huì)醫(yī)療資源。提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，實(shí)現(xiàn)更年期疾病的分級(jí)診療，任重道遠(yuǎn)。

3.2治療方式

本次調(diào)查中，醫(yī)師對(duì)于更年期疾病治療的把握度并不樂觀，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師治療把握度為2.5～7.0(滿分為10)，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師治療把握度為5.5～6。既往對(duì)于我國(guó)北方地區(qū)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性處方用藥的調(diào)查也顯示，替勃龍、戊酸雌二醇等用藥頻次高，但藥物使用劑量及頻次超過推薦劑量的現(xiàn)象較為嚴(yán)重[4]。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各年資醫(yī)師均應(yīng)接受更年期疾病治療知識(shí)的培訓(xùn)，以提高治療質(zhì)量，造福更多患者。

2013年發(fā)布的《絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南》指出了絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)期患者的管理模式包括生活方式調(diào)整(包括飲食、運(yùn)動(dòng))、激素補(bǔ)充治療及非激素藥物治療(如植物藥、植物雌激素等)[1]，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡、月經(jīng)狀況、激素水平、合并疾病等多因素選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。既往研究也指出，生活方式調(diào)整對(duì)于輕中度更年期綜合征的治療有效，且飲食、運(yùn)動(dòng)方式的調(diào)整簡(jiǎn)便易行，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且無副作用，是全體更年期患者可以選用的良好治療方式[5]。本次調(diào)查顯示，臨床工作中僅少數(shù)醫(yī)師會(huì)使用Kupperman評(píng)分并根據(jù)評(píng)分結(jié)果選擇治療方案，部分醫(yī)生重在“藥物治療”而忽略對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的生活指導(dǎo)，應(yīng)在今后的工作中加以改善。

女性進(jìn)入更年期后，隨著卵巢功能下降，女性體內(nèi)雌激素水平降低，雌激素對(duì)心血管保護(hù)作用下降，導(dǎo)致女性絕經(jīng)后多種疾病如冠心病、高脂血癥等心血管疾病發(fā)病率驟增[6]，糖尿病、甲狀腺功能異常、骨質(zhì)疏松、膀胱過度活動(dòng)癥等多種慢性疾病也困擾著眾多女性[7]。對(duì)慢性疾病的早期篩查、早期治療是減少女性絕經(jīng)后慢性疾病身體損害及醫(yī)療支出的重要手段。本次調(diào)查顯示，52.7%的婦科醫(yī)師會(huì)幫助患者進(jìn)行老年疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病苗頭，開展疾病的早期干預(yù)。但另外近半數(shù)的婦科醫(yī)師不了解、不愿意或沒時(shí)間對(duì)更年期患者進(jìn)行老年疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，各級(jí)醫(yī)師更年期患者的管理均存在提升空間。只有規(guī)范了各級(jí)醫(yī)師的更年期診療行為，才能真正實(shí)現(xiàn)更年期疾病的分級(jí)診療，使患者得到最有效的健康指導(dǎo)。

3.3結(jié)論

更年期疾病的分級(jí)診療并未良好實(shí)施。各級(jí)婦科醫(yī)師對(duì)于更年期疾病治療的規(guī)范性存在提升空間，有必要在醫(yī)師群體中開展更年期疾病規(guī)范化診療的培訓(xùn)，幫助各級(jí)醫(yī)師提升治療把握度，增加疾病接診數(shù)量，以便實(shí)現(xiàn)更年期疾病的分層醫(yī)療，合理分配醫(yī)療資源，造福更多患者。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南(2012版)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(10):795-799.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(2):155-158.

[3]張勇,杜慧玲,于艷芳,等.圍絕經(jīng)期婦女社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求及利用情況分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(30):1-3.

[4]范倩倩,都麗萍,唐彥,等.中國(guó)北方地區(qū)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性處方用藥調(diào)查[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2015, 35(18):1625-1628.

[5]Zhang J, Chen G, Lu W,etal. Effects of physical exercise on health-related quality of life and blood lipids in perimenopausal women: a randomized placebo-controlled trial[J].Menopause, 2014, 21(12):1269-1276.

[6]楊慕坤,白文佩.性激素與女性心血管健康[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2014,34(1):12-14.

[7]楊慕坤,程小俠,席思思,等.更年期1日門診探索與實(shí)踐[J].中國(guó)婦幼健康研究, 2014,25(4):704-705.

[專業(yè)責(zé)任編輯：于學(xué)文]

Research on gynecologists’ reception and diagnosis and treatment of menopausal patients

XI Si-si1, MAO Le-le1, CHEN Xing1, BAI Wen-pei2

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China; 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,CapitalMedicalUniversity,BeijingShijitanHospital,Beijing100038,China)

Objective To investigate the reception of gynecologists with different service seniority and their treatment accuracy as well as behavior on menopausal patients in different medical institutions for providing reference for establishing hierarchical diagnosis and treatment system and practicing standard diagnosis and treatment. Methods A cross sectional analysis was carried out among 131 gynecologists in 104 medical institutions. The doctors were asked to fulfill a questionnaire about professional titles, reception of menopausal patients, therapeutic tools and accuracy of treatment. Results Fourteen doctors reported that they treated more than 15 menopausal patients every week, another 14 doctors reported 10-15 menopausal patients, and the other doctors reported no more than 10 patients every week. Menopausal patients mainly chose class 3 hospitals and class 2 hospitals, and they often selected chief doctors and assistant chief doctors. The median of treatment accuracy of the surveyed doctors was 6 (full mark 10). There were 74.8%, 67.9% and 77.1% doctors choosing sex hormone, botanical drugs and lifestyle intervention (including dietary and exercise), respectively to treat menopausal symptoms. Conclusion Hierarchical diagnosis and treatment of menopausal diseases is not well practiced. There is room for gynecologists of different levels to improve the treatment standard for menopausal diseases. It is necessary to train gynecologists about the standard treatment of menopausal disease so as to bring benefit to more patients.

gynecologist; menopausal patients; reception; diagnosis and treatment behavior

2016-08-21

北京大學(xué)第一醫(yī)院青年課題(2015年度)資助項(xiàng)目

席思思(1987-)，女，住院醫(yī)師，博士研究生，主要從事婦科內(nèi)分泌的研究。

白文佩，教授/主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.015

R172

A

1673-5293(2017)03-0267-03